Болезнь Крейтцфельдта—Якоба (БКЯ) относится к редким нейродегенеративным заболеваниям из класса прионных болезней человека [1—3]. Ежегодно регистрируется с частотой 1—2 случая на 1 000 000 в общемировом масштабе. Помимо аномального прионного белка, накапливающегося в мозговой ткани, БКЯ характеризуется спонгиоформными изменениями нервной ткани, гибелью нейронов и глиозом [4]. Неизбежно наступает летальный исход. Трудности прижизненной диагностики БКЯ, вероятно, связаны с отсутствием настороженности и низкой информированностью врачей об этой редкой патологии [5].

Наиболее часто встречающаяся форма БКЯ — спорадическая (85—90%); кроме того, существуют семейная, ятрогенная и вариантная формы [6].

Семейная форма заболевания связана с мутацией в гене, находящемся на коротком плече 20-й хромосомы (локус PRNP, кодоны 178, 200, 210), кодирующим прионный белок PrP аппарата Гольджи с неясной функцией. В результате генетической «поломки» происходят его трансляция и конформация в патологический белок PrPSc с приобретением новых свойств [7].

PrPSc устойчив к действию протеаз и обладает способностью к спонтанной агрегации с образованием палочкообразных или фибриллярных частиц [8]. Таким образом формируется спонгиоформная дегенерация нейронов с появлением внутриклеточных вакуолей, кистообразных расширений отростков нейронов и их гибелью в области коры, подкорковых образований, ствола с последующим развитием грубого астроцитарного глиоза [3].

Средний возраст начала семейной формы БКЯ (семБКЯ) — 29—33 года. Как правило, продолжительность заболевания составляет 2—3 года.

Основным клиническим симптомом семБКЯ является быстро прогрессирующая деменция. Кроме того, могут быть признаки очагового поражения нервной системы: миоклонус, нарушения зрения, мозжечковые (чаще других), пирамидные и/или экстрапирамидные расстройства [3]. Когнитивные нарушения постепенно прогрессируют до появления акинетического мутизма в терминальной стадии [5].

На диффузионно-взвешенной (DWI) магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга выявляются аномальные билатеральные гиперинтенсивные сигналы на Т2-взвешенных изображениях (симптом «медовых сот») преимущественно в области головок хвостатых ядер, таламуса, отмечается атрофия коры больших полушарий и мозжечка [6].

Клинический случай. Пациент Ф., 35 лет, поступил в Волгоградскую областную психиатрическую больницу № 2 в конце 2013 г. в сопровождении жены и отца. Активных жалоб не предъявлял. Со слов родственников, у больного отмечались нарушение памяти, частичная дезориентация в пространстве, времени, в собственной личности, потеря интереса к любым происходящим событиям в жизни, отсутствие эмоций.

Данные симптомы появились подостро в 2013 г. и постепенно нарастали. Пациент перестал справляться с домашними обязанностями, повседневными навыками, забывал выключать воду, свет, газ, оставлял покупки в магазине, не помнил дорогу домой. Родственники отрицали наличие у него миоклонических подергиваний, тремора, визуальных, слуховых, сенсорных галлюцинаций, мозжечковых расстройств. Мужчина не подвергался хирургическим вмешательствам, не имел склонности к аллергическим реакциям, не совершал поездки за пределы Волгоградской области в последние 5 лет, не употреблял сырое мясо и мозги скота.

Наследственность отягощена: в пяти предыдущих поколениях родственники по линии матери страдали заболеванием, которое возникало в возрасте от 28 до 36 лет и у мужчин, и у женщин и проявлялось подостро развивающейся деменцией. Все заболевшие члены семьи умирали через 2—3 года после начала болезни.

Неврологическое обследование выявило наличие амнестической афазии, алексии, агнозии, апраксии, аграфии. Патологических изменений черепной иннервации, двигательной и чувствительной сфер не выявлено. Координация движений и статика не страдали. Походка замедлена. Больной не мог выполнить задания по краткой шкале оценки психического статуса (MMSE). Например, на вопросы «назовите текущий год, месяц, день» он отвечал «не знаю». В связи с тем что на последующие вопросы пациент отвечал так же, тестирование по шкале MMSE было прекращено. Простые команды больной не выполнял.

В психическом статусе: контакту малодоступен, внешний вид неряшливый, говорит, что находится «здесь». Мышление малопродуктивное. Внезапно становился возбужденным, озлобленным, вскакивал, куда-то стремился. Критика к своему состоянию отсутствовала.

Исследование крови пациента патологии не выявило (общий анализ крови, биохимический анализ крови, гормональный состав, анализ на ВИЧ, гепатиты, сифилис, глюкоза крови, концентрация церулоплазмина).

Исследование цереброспинальной жидкости показало нормальное содержание белка, клеток, глюкозы. Не были выявлены антитела к токсоплазме гонди, бартонелле, венерическим возбудителям.

На МРТ головного мозга в режиме DWI были определены аномальные билатеральные гиперинтенсивные сигналы на Т2-взвешенных изображениях, преимущественно в области головок хвостатых ядер, таламуса, атрофия коры больших полушарий (рис. 1).

На ЭЭГ было выявлено замедление биоэлектрической активности мозга на фоне дезорганизованного ритма (рис. 2).

После консультации врача-генетика пациент был направлен на обследование в ФГБНУ «Медико-генетический научный центр», где была выявлена гомозиготность по метионину в 129-м кодоне гена, кодирующего белок PrP, 20-й хромосомы.

С учетом отягощенной наследственности, особенностей появления и развития интеллектуально-мнестических расстройств, отсутствия очаговой неврологической симптоматики, наличия документально подтвержденной мутации в 129-м кодоне гена прионного белка 20-й хромосомы был установлен диагноз: болезнь Крейтцфельдта—Якоба, семейная форма.

С родственниками пациента была проведена беседа о наследственно-обусловленном характере заболевания, которое проявляется в каждом поколении и не зависит от пола. Актуальность информации заключалась в том, что пациент Ф. имел трех несовершеннолетних детей, которые также могут являться носителями данной мутации.

С осени 2013 г. больной был признан инвалидом I группы. Ежегодно госпитализировался в психиатрическую больницу для симптоматической терапии — коррекции когнитивных и поведенческих расстройств.

Во время последней госпитализации в августе 2016 г. на фоне полного соматического благополучия у пациента внезапно появились бледность кожных покровов, непроизвольное мочеиспускание, потеря сознания и затем остановка сердечной деятельности и дыхания. Выполненные реанимационные мероприятия оказались безрезультатными, и была констатирована биологическая смерть.

При последующем патологоанатомическом исследовании были выявлены изменения по типу Штерна—Гарсена (согласно патоморфологической классификации): в стволе головного мозга — очаг кровоизлияния с развитием отека-набухания головного мозга. При гистологическом исследовании обнаружены вакуоли в сером веществе коры головного мозга и подкорковые очаги глиоза, что является патоморфологическим субстратом наследственной прионной болезни — Крейтцфельдта—Якоба — прогрессирующего дистрофического поражения базальных ганглиев головного мозга. При исследовании легких отмечались эмболия мелких ветвей легочной артерии, геморрагические инфаркты в краевых зонах нижних долей обоих легких, признаки острого венозного полнокровия (отек легких, острые язвы слизистой оболочки тела желудка), паренхиматозной дистрофии внутренних органов.

Постановка окончательного прижизненного клинического диагноза стала возможной после генетического анализа в целях выявления мутации в 129-м кодоне гена прионного белка 20-й хромосомы и выявленных изменений на МРТ DWI-томограммах головного мозга в виде аномального свечения хвостатого ядра и скорлупы.

Основные неврологические симптомы семБКЯ, согласно критериям CDC, включают наличие прогрессирующей деменции, экстрапирамидные расстройства, отсутствие характерных комплексов на ЭЭГ, длительность заболевания менее 2—3 лет. Эти симптомы неспецифичны и могут встречаться при других заболеваниях. В связи с этим обновление и расширение базы знаний и диагностических критериев необходимы для проведения дифференциальной диагностики.

На основании критериев семБКЯ данный случаи был оценен как «достоверный», пока пациент был жив. На вскрытии были обнаружены признаки спонгиоформной энцефалопатии, что подтвердило диагноз.

Таким образом, ранняя постановка диагноза семБКЯ представляется крайне важной, так как часто схожие симптомы маскируют вирусные или бактериальные энцефалиты, которые поддаются этиотропному лечению. Несмотря на то что семБКЯ является некурабельным заболеванием, своевременная диагностика позволит пациенту и его семье подготовиться к ожидаемому течению болезни, рассмотреть аспекты ухода.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

e-mail: ovkurushina@mail.ru