В целом ряде отечественных и зарубежных исследований [1—4] было установлено, что при шизофрении развивается когнитивный дефицит, при этом была выявлена определенная специфика когнитивной составляющей шизофренического дефекта. Но такие работы касаются в основном взрослых больных. Однако представления о структуре такого дефекта страдающих шизофренией детей и подростков еще не сложились. Дело в том, что при психологическом обследовании детей в зарубежной психологии обычно применяются психометрические средства типа коэффициента интеллектуального развития (IQ). Кроме того, большое внимание отводится таким сопряженным с шизофренией факторам, как социальная ситуация, в которой развивается ребенок, и стрессовым факторам, влияющим на его когнитивное развитие [5—8]. Использование A. Reichenberg и соавт. [9] длительного наблюдения больных показало, что при возникновении шизофрении имеются два проявляющиеся с детства до раннего подросткового возраста (7—13 лет) взаимосвязанных процесса, выражающихся в нарушениях по типу излишнего вербального рассуждательства (аналог нарушений мышления) и отставании в развитии рабочей памяти, внимании и скорости обработки по мере взросления (аналог нарушения умственной работоспособности, произвольной памяти и внимания).

В отечественной детской клинической психологии и патопсихологии используются средства качественного системного психологического анализа [10, 11]. Они позволили выявить специфику формирования познавательной деятельности у детей (в возрастном диапазоне от 5 до 13 лет) при шизофрении. Эти исследования развиваются в Научном центре психического здоровья психологами в аспекте концепции когнитивного дизонтогенеза (нарушения познавательного развития при различных формах психического дизонтогенеза) [12]. Ключевыми в этих исследованиях являются анализ нормативности и гармоничности развития базовых психических познавательных процессов и изучение формирования первичного или вторичного дефекта в связи с возрастом ребенка ко времени начала заболевания, его длительностью, полом ребенка и другими клиническими параметрами. Если на первых этапах работы изучались две линии развития мышления и зрительного восприятия (операционно-техническая и предметно-содержательная стороны познавательной деятельности), то в дальнейшем в поле экспериментального исследования попали и другие психические процессы, такие как внимание и память, о которых прежде существовало мнение как о сохранных при эндогенной психической патологии [5, 10, 12, 13]. В работах Г.Г. Лебедевой и Е.Р. Исаевой [14, 15] было подтверждено значение отечественных патопсихологических методик для диагностики своеобразия когнитивного дефицита при шизофрении, для оценки мышления, внимания и памяти.

Анализ познавательного развития детей и подростков в условиях эндогенного процесса дал основание [16—20] рассматривать несколько его вариантов: от условно нормального до грубо нарушенного. В работах Н.В. Зверевой и А.И. Хромова [21, 22] было показано, что при разных вариантах эндогенной психической патологии возможны проявления как когнитивного дизонтогенеза, так и условно-нормального развития. Их можно рассматривать в трех ракурсах: общее нарушение познавательного развития (когнитивный дизонтогенез разных видов), проявления временной дефицитарности, обусловленной психотическим состоянием ребенка (когнитивные дефициты) и формированием своеобразного, но грубого снижения в уровне познавательного развития как следствия болезни (когнитивный дефект). Когнитивный дизонтогенез как общее нарушение развития познавательной сферы при психической патологии изучался на примере детской шизофрении, протекающей с аутистическими расстройствами с применением комплексной психометрической и патопсихологической диагностики [12]. Были выделены 3 вида когнитивного дизонтогенеза: искаженный, дефицитарный и регрессивно-дефектирующий. Для первого характерно сочетание опережения, нормативности и отставания познавательного развития с наличием специфических особенностей познавательной деятельности (прежде всего, нарушения избирательности). Для второго на первый план выступают различные дефициты, достаточно стойкие с сохранением своеобразия познавательной деятельности при шизофрении. Для третьего основным является дефицитарность и даже регресс познавательных возможностей ребенка на фоне текущего психического заболевания.

В данной статье в отличие от указанного исследования [12] выделение видов когнитивного дизонтогенеза проводится с опорой на патопсихологическую диагностику без привлечения других методов.

Прежде чем перейти к изложению материала проведенного исследования, следует подчеркнуть, что понятие когнитивного дизонтогенеза и его видов тесно связано с понятиями «когнитивный дефицит» и «когнитивный дефект». Когнитивное развитие детей и подростков при шизофрении преимущественно представлено вариантами когнитивного дизонтогенеза (искаженный, дефицитарный, регрессивно-дефектирующий), а в меньшей степени — вариантами нормального развития (опережающий, нормативный).

Для оценки выраженности когнитивных дефицитов и общей оценки когнитивного дизонтогенеза мы рассматриваем степень выраженности отклонений от нормы посредством применения z-шкал. Такой подход позволяет сопоставлять пациентов разного возраста в одной группе, поскольку данные каждого испытуемого сравниваются с нормой для его возраста. На предыдущем этапе работы мы анализировали варианты когнитивного развития [22]. Изучение когнитивных дефицитов — определенных отставаний от нормы в когнитивном функционировании различных психических процессов у детей и подростков с психической патологией выявило связанные с диагнозами особенности проявлений дефицитарности и ее динамики. Структура когнитивного дизонтогенеза определяется параметрами динамики познавательного развития и выраженности когнитивных дефицитов. Степень выраженности когнитивного дефицита детей и подростков при шизофрении имеет связь с диагнозом. Наиболее грубые нарушения познавательного развития характерны для больных с детским типом шизофрении; наиболее сохранное познавательное развитие имеется у больных с шизотипическим расстройством [21, 22]. Опыт показывает, что в зависимости от числа параметров когнитивных дефицитов мы получаем сходные, но по-разному детализированные варианты нарушения когнитивного развития при психической патологии (варианты когнитивного дизонтогенеза) [23, 24].

Цель настоящего исследования — психологическая диагностика видов когнитивного дизонтогенеза при эндогенной психической патологии у детей и подростков с учетом клинического диагноза, возраста пациентов к периоду начала заболевания и его длительности.

В задачи исследования входили: 1) анализ показателей когнитивного дизонтогенеза детей и подростков с эндогенной патологией круга шизофрении в связи с клиническими параметрами (диагноз и возраст больных к периоду начала заболевания); 2) оценка гармоничности — дисгармоничности и дефицитарности базовых познавательных процессов (память, внимание мышление) в изученных случаях; 3) оценка индивидуальной динамики когнитивного развития при эндогенной психической патологии в контексте диагностики видов когнитивного дизонтогенеза.

В настоящей статье рассматриваются результаты обследования пациентов, находившихся на лечении в Научном центре психического здоровья в 2006—2014 гг. Всего были обследованы 168 больных, 110 мальчиков и 58 девочек, в возрасте от 7 до 16 лет (средний 11,7 года). Повторно с интервалом от 1 года до 4 лет были осмотрены 12 мальчиков и 9 девочек. Все больные получали медикаментозное лечение.

Оценивалось распределение пациентов по видам когнитивного дизонтогенеза с учетом ряда клинических и социальных показателей и общее направление динамики познавательного развития. Использовали следующие методы: экспериментально-психологический, анализ анамнестических сведений и клинических показателей, методы математической обработки данных (критерии Фишера и Манна—Уитни для несвязных выборок, критерий Стьюдента и критерий Фишера для связных выборок) и качественного психологического анализа.

В каждом случае проводилось подробное патопсихологическое обследование базовых познавательных функций (оценка слухоречевой памяти, внимания, мышления), которое проводилось по миновании остроты состояния в большинстве случаев. Применяемые методики: 10 слов (непосредственная слухоречевая память), простые и сложные парные ассоциации (эффективность смысловой памяти), поиск чисел по таблицам Шульте (временные показатели), методика «конструирование объекта» (коэффициент стандартности). Названные методики были подробно описаны в наших предыдущих работах [12, 20—22]. В данном исследовании в оценку когнитивного развития (варианта когнитивного дизонтогенеза) были включены 5 показателей, из которых 3 относятся к произвольной слухоречевой памяти (объем непосредственной памяти — НП по методике 10 слов; объем памяти в простых парных ассоциациях — ППА, объем памяти в сложных парных ассоциациях — СПА, время поиска чисел в 1-й таблице Шульте — ТШ1, коэффициент стандартности ответов в методике «конструирование объекта» — КС). На основе первичных показателей НП, ППА, СПА, ТШ1 и КС с помощью z-значений для каждого пациента были вычислены относительно его возрастной нормы соответствующие показатели дефицита: zНП, zППА, zСПА, zТШ1, zКС. В этой работе база показателей когнитивных дефицитов была расширена для уточнения проявлений когнитивного дизонтогенеза и более точной его количественной диагностики.

По диагнозам МКБ-10 больные разделились на следующие подгруппы: F20.8 — детский тип шизофрении — 48 пациентов (средний возраст 11,6 года, средний возраст начала заболевания — 2,9 года); F21 — шизотипическое расстройство — 78 детей (средний возраст 11,6 года, средний возраст начала заболевания — 5 лет), F2xx — больные с уточненными и неутонченными формами шизофрении — 42 ребенка (средний возраст 12,3 года, средний возраст начала заболевания — 5 лет). В изученных наблюдениях определялся весь синдромальный спектр шизофрении — от аффективной, неврозоподобной и психопатоподобной симптоматики до кататонической, полиморфных и смешанных состояний.

Большинство родителей детей до поступления последних в клинику обращались за врачебной помощью, при этом родители чаще обращались не к психиатрам, а к неврологам, логопедам или психологам. К неврологам обычно обращались родители тех пациентов, возраст начала заболевания которых определялся как достаточно ранний, а к психиатрам — при достаточно поздних проявлениях заболевания у ребенка, когда возникали трудности поведения и адаптации.

Были впервые госпитализированы в учреждение психиатрического профиля 48% детей, остальные проходили лечение в психиатрической клинике не в первый раз и находились под наблюдением психиатра более одного года. Но было отмечено, что проявления и даже начало заболевания имели место задолго до обращения к специалистам, с учетом сказанного были основания считать, что длительность заболевания колебалась от полугода до 14 лет (средняя 7 лет). По семейному составу: 49% детей воспитывались в полных семьях, 45% — в неполных семьях, 6% — в приемных. В массовых общеобразовательных школах обучались около 50% детей, примерно 35% — по особой программе и/или форме, еще около 15% обучались в гимназиях, языковых школах и лицеях.

Распределение видов когнитивного дизонтогенеза по выделенным диагнозам (в соответствии с рубриками МКБ-10) отражено на рисунке.

Более подробные данные о связи клинических показателей — диагноз, возраст больных к периоду начала заболевания (ВНЗ) и его длительность (ДЗ) приведены в табл. 1.

Заболевание у мальчиков начиналось раньше (в среднем по всей группе 3,6 года против 6,11 года у девочек), уровень достоверности отличий по критерию Манна—Уитни Uэмп=563,5; p≤0,01. Следует также отметить более раннее начало заболевания при регрессивно-дефектирующем и дефицитарном видах дизонтогенеза и у мальчиков, и у девочек. По длительности заболевания достоверных различий между мальчиками и девочками не было; при регрессивно-дефектирующем виде дизонтогенеза независимо от клинической подгруппы длительность болезни была более продолжительной.

Рассмотрим теперь данные, касающиеся оценки гармоничности—дисгармоничности и дефицитарности базовых познавательных процессов (памяти, внимания, мышления). Нас интересовало, как часто на первый план выступали нарушения отдельных исследуемых параметров когнитивной деятельности при выделенных вариантах когнитивного дизонтогенеза (или условной нормы развития, которая также встречалась у отдельных пациентов). В табл. 2 представлены

Из табл. 2 видно, что самым частотным видом отставания в развитии является снижение показателя z-ППА в группе пациентов с регрессивно-дефектирующим дизонтогенезом, другим частотным видом отставания является снижение zКС при искаженном дизонтогенезе. Самое грубое отставание обнаружено в группе пациентов с регрессивно-дефектирующим видом когнитивного дизонтогенеза. В этой группе нарушенного развития из всех анализируемых параметров (z-шкал) более низкие показатели, следовательно, и максимально выраженное отставание от здоровых сверстников обнаружены при выполнении методик на исследование памяти — ППА, второе место — в методике по оценке внимания (таблицы Шульте), т. е. оба показателя связаны с динамическими параметрами деятельности. Таким образом, мы видим дефициты как в динамических показателях (мнестическая деятельность и внимание), так и в содержательных (мышление).

Заметим, что в исследование были включены два варианта проверки смысловой памяти — ППА (пары представляют собой упроченные в опыте связи по типу кошка—собака и т. п.), а также СПА (пары представляют собой более отдаленные, не столь частотно закрепленные в повседневном опыте связи по типу папка—пакет и т. п.). Полученные результаты свидетельствуют о том, что для больных детей и подростков с разными вариантами шизофрении существенным в целях запоминания является степень связности материала в том же контексте — чем ближе по смыслу связи пары, тем больше отставание от нормы — является новым. Но эти данные отражают и закономерность, описанную в работах школы Ю.Ф. Полякова, — отставание при выполнении сложного задания оказывается меньшим, чем при выполнении простого, а в простом — существенное значение имеет фактор социального опосредования, фактор общения [6, 17, 19]. Следует отметить, что такое снижение относительно нормы в ППА более всего характерно для регрессивно-дефектирующего и дефицитарного вариантов когнитивного дизонтогенеза и не является ведущим при других видах когнитивного дизонтогенеза или в норме когнитивного развития.

Материалы, представленные в табл. 3, иллюстрируют

Что касается анализа индивидуальной возрастной динамики, когнитивного дизонтогенеза, то такой анализ проводился отдельно для мальчиков и девочек (табл. 4).

Обнаружено достоверное различие направленности индивидуальной возрастной динамики когнитивного развития (когнитивных дефицитов) в сопоставляемых группах мальчиков и девочек. В подгруппе повторно обследованных девочек не оказалось пациенток, ухудшивших свои показатели после 1,5 года течения болезни, тогда как в группе мальчиков нашелся 1 такой пациент. Сопоставление количества испытуемых, улучшивших свои показатели через 1,5 года, также демонстрирует достоверные отличия в подгруппах повторно обследованных мальчиков и девочек; в группе девочек таких пациентов оказалось значимо больше. Следует отметить, что в подгруппе повторно обследованных мальчиков было значимо больше пациентов с практически не измененным состоянием когнитивной сферы относительно возраста, независимо от степени выраженности когнитивных дефицитов на первом этапе обследования. Заметим, что у девочек на первом этапе также на первый план выступали дефициты в ППА, как и у мальчиков. Однако во втором обследовании у девочек не встречалось дефицита ППА, тогда как у мальчиков этот дефицит по-прежнему являлся основным.

Проведенное клинико-психологическое исследование разных видов когнитивного дизонтогенеза при шизофрении у детей и подростков позволяет сформулировать следующие выводы:

1. Выделение вида нарушенного когнитивного развития (когнитивного дизонтогенеза) возможно на основании показателей патопсихологической квалификации состояния памяти, внимания, мышления с применением z-шкал. Чем больше показателей включено в оценку, тем более дифференцированным и обоснованным является отнесение к определенному виду когнитивного дизонтогенеза.

2. Наиболее грубое нарушение когнитивного развития отмечается у детей и подростков с разными формами шизофрении при регрессивно-дефектирующем варианте когнитивного дизонтогенеза, когда на первый план выступает выраженная дефицитарность избирательности памяти (более 50% пациентов) и снижение динамических показателей памяти и внимания (более 0% пациентов).

3. Форма шизофрении в определенной мере определяет вид когнитивного дизонтогенеза у детей и подростков с эндогенной психической патологией: частота регрессивно-дефектирующего варианта когнитивного дизонтогенеза выше при детском типе шизофрении (F20.8 по МКБ-10), меньше — при шизотипическом расстройстве (F21 по МКБ-10) и минимальна — при шизофрении, имеющей уточненные и неуточненные формы (F2x.x по МКБ-10).

4. Возраст пациентов к периоду начала заболевания при регрессивно-дефектирующем виде когнитивного дизонтогенеза меньше, чем при других видах, в отношении длительности заболевания таких различий не отмечено. Возраст больных к периоду начала заболевания у мальчиков в целом меньше, чем у девочек.

5. Индивидуальная динамика когнитивного развития показывает три варианта: улучшение (чаще встречается у девочек), ухудшение, а также вариант без заметных изменений в когнитивной сфере на фоне возрастного развития (чаще встречается у мальчиков).

Отметим, что полученные данные нуждаются в дальнейшем изучении, особенно это касается обнаруженных различий между мальчиками и девочками. Но важно, что в целом они подтверждают представления школы Ю.Ф. Полякова о снижении роли социокультурального опосредования для когнитивного функционирования при расстройствах шизофренического спектра.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: nwzvereva@gmail.com