Артериальная гипертензия (АГ) — один из важнейших модифицируемых факторов риска развития инсульта, когнитивных нарушений (КН) и деменции [1—5]. Ее распространенность чрезвычайно высока, в том числе у лиц молодого и среднего возраста. По данным российского эпидемиологического исследования ЭССЕ [6], в выборке населения в возрасте 25—64 лет распространенность АГ составила 44%.

АГ сопровождается риском бессимптомного поражения головного мозга, которое выявляется при проведении МРТ [1, 2, 7]. Наиболее типичными проявлениями поражения головного мозга при АГ являются очаги повышенной интенсивности в белом веществе, которые очень часто обнаруживают у пожилых больных АГ, а также «немые» инфаркты, большинство из которых имеют небольшие размеры и располагаются в глубоких отделах мозга (лакунарные инфаркты) [1, 7]. Наличие гиперинтенсивных изменений в белом веществе (ГИБВ) и скрытых церебральных инфарктов сопровождается повышением риска развития инсульта, КН и деменции [1, 7, 8].

В настоящее время эссенциальная АГ считается одним из главных корригируемых факторов риска развития КН и сосудистой деменции [1, 2]. Однако исследования, посвященные этой проблеме, в основном сосредоточены на изучении связи АД и когнитивных функций у больных АГ пожилого и старческого возраста [9—14], поэтому состояние когнитивных функций у больных среднего возраста на ранних стадиях эссенциальной АГ (при небольшой длительности заболевания, отсутствии цереброваскулярных и сердечно-сосудистых осложнений) изучено недостаточно.

Цель настоящего исследования — изучение когнитивных функций и эмоционального состояния (уровня тревоги и депрессии) с учетом суточного профиля АД, перфузии головного мозга и данных МРТ у ранее не леченных пациентов среднего возраста с неосложненной эссенциальной АГ 1—2-й степени.

Протокол исследования № 11−16 от 14.12.16 был утвержден локальным комитетом по этике Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет) МЗ Р.Ф. Все исследования проходили в соответствии с утвержденными руководящими принципами проведения клинических исследований. Информированное согласие было получено от каждого участника исследования.

В исследование был включен 41 больной, 26 мужчин и 15 женщин с АГ в возрасте от 40 до 59 лет (средний — 46,2±4,6 года) и 41 здоровый, 23 мужчины, 18 женщин (средний возраст 50,3±6,7 года) с нормальным уровнем АД (контрольная группа).

Средняя продолжительность АГ у больных составила 2,3±3,8 года, у 44% больных диагноз был поставлен впервые. Ранее все обследованные нами пациенты с АГ не принимали регулярной антигипертензивной терапии.

Критерии включения в исследование пациентов с АГ были следующие: возраст от 40 до 59 лет; систолическое АД (САД) 140—179 мм рт.ст. и/или диастолическое АД (ДАД) 90—109 мм рт.ст.; наличие поражения хотя бы одного из органов-мишеней (сердце, сосуды, почки); отсутствие антигипертензивной терапии или нерегулярный прием антигипертензивных препаратов минимум за 12 нед до включения в исследование, подписание информированного согласия. Критерии включения в контрольную группу: возраст от 40 до 59 лет; отсутствие АГ, подписание информированного согласия. Критерии невключения в исследование: ожирение III степени; возраст до 40 лет или 60 лет и старше; беременность, лактация; уровень офисного АД >180/110 мм рт.ст.; клинически значимое заболевание сердца (в том числе перенесенный инфаркт миокарда, атриовентрикулярная блокада II и III степени без искусственного водителя ритма, синоатриальная блокада, синдром слабости синусового узла, гипертрофическая кардиомиопатия, аортальный и митральный стенозы, хроническая сердечная недостаточность, стенокардия), печени, почек (в том числе скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по CKD-EPI менее 30 мл/мин/1,73 м², гемодиализ, анурия), органов дыхания (в том числе бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких); клинически значимое иммунологическое заболевание; клинически значимое эндокринное заболевание, включая сахарный диабет; вторичная АГ; подагра; психические заболевания и расстройства, деменция, зависимость от лекарственных препаратов или алкоголя; тяжелые формы нарушения периферического кровообращения (в том числе синдром Рейно; метаболический ацидоз; рефрактерная гипокалиемия); клинически значимые неврологические заболевания (в том числе инсульт и транзиторная ишемическая атака в анамнезе); хирургическая операция в течение предыдущих 3 мес (за исключением стоматологических или косметических операций); применение каких-либо лекарственных средств (включая регулярный прием антигипертензивных препаратов), которые могут повлиять на результаты исследования в течение 12 нед до включения в исследование, на момент включения в исследование и до окончания исследования. Характеристика обследованных лиц представлена в табл. 1.

Между группой здоровых и группой пациентов с эссенциальной АГ не было выявлено статистически значимых различий по полу, возрасту, статусу курения, уровню образования (см. табл. 1). Офисные значения САД и ДАД были статистически значимо (p<0,001) выше в группе пациентов с А.Г. Также имели место различия между группами по индексу массы тела, уровню глюкозы.

Всем обследуемым проводили клинический осмотр и оценку неврологического статуса. Когнитивные функции оценивали с помощью Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (МоСа) [15, 16], теста запоминания 10 слов (непосредственное и отсроченное воспроизведение) [17], теста вербальных ассоциаций (литеральные и категориальные ассоциации) [18], теста связи цифр (Trail making test, part A — TMT, часть A) [19], теста связи цифр и букв (TMT, часть В) [19], теста Струпа [20]. Наличие тревоги и депрессии определяли по шкале тревоги Гамильтона (HAM-A) [21] и шкале депрессии Гамильтона (HAM-D) [22]. Суточное мониторирование АД (СМАД) выполняли всем обследуемым согласно Европейским рекомендациям по проведению СМАД [23].

Всем пациентам проводили МРТ головного мозга (MAGNETOM Skyra 3.0T, «Siemens AG», Мюнхен, Германия). Выполнялись трехмерная Т1 анатомическая импульсная последовательность (ИП) MPRAGE с величиной изотропного вокселя 0,9 мм и первичным сбором данных в аксиальной проекции, поле обзора 280 мм, матрица 320×320, TR 2300 мс, TE 2,41 мс, количество повторов сканирования 1, толщина среза 0,9 мм; Т2 TSE ИП в сагиттальной и аксиальной проекциях, поле обзора 240 мм, матрица 384×384, TR 10 000 мс, TE 100 мс, количество повторов сканирования 2, толщина среза 2 мм и Т2 FLAIR ИП в аксиальной проекции, поле обзора 220 мм, матрица 320×320, TR 9000, TE 81, количество повторов сканирования 2, толщина среза 4 мм; метод спиновой маркировки артериальной крови (Pulsed Arterial Spin Labeling, PASL), поле обзора 250 мм, матрица 64×64, TR 2500, TE 12,0, количество повторов сканирования 1, толщина среза 8 мм; а также артериальная времяпролетная ангиография TOF 3D и венозная времяпролетная ангиография TOF 2D.

Всем обследуемым ранее (не более чем за 4 нед до включения в исследование) было проведено также триплексное ультразвуковое исследование внечерепных отделов брахиоцефальных артерий. Атеросклеротические бляшки выявлены у 14 пациентов с АГ, ни у кого из обследованных лиц не было обнаружено гемодинамически значимого стеноза внечерепных отделов брахиоцефальных артерий.

Статистическая обработка данных выполнялась в программных пакетах Microsoft Excel 2010 и SPSS Statistics 20 на персональном компьютере под управлением ОС Windows 7. Нормальность распределения полученных параметров оценивалась с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Статистическая значимость различий количественных данных определялась на основании однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA) и с помощью таблиц сопряженности (критерий χ²) для категориальных переменных. Для показателей, имеющих распределение, отличное от нормального, применялся непараметрический критерий U Манна—Уитни. Для установления меры попарной линейной связанности между исследуемыми признаками вычисляли коэффициент корреляции. Количественные показатели приведены в виде средних величин (М) с соответствующими им среднеквадратическими отклонениями (SD). Статистически значимыми считались результаты при p<0,05.

При использовании стандартных импульсных последовательностей МРТ (Т2 FSE, Т2 FLAIR, Т1 MPRAGE) ГИБВ головного мозга выявлены у 22 (53,7%) пациентов с АГ (количественная оценка степени выраженности по визуализационной шкале Фазекаса (Fazekas): Фазекас 1 — у 20 (48,8%) пациентов, Фазекас 2 — у 2 (4,9%) пациентов и 3 (7,3%) лиц из контрольной группы (у всех Фазекас 1) (р=0,0002).

При сравнении исходных характеристик пациентов с АГ с наличием и отсутствием ГИБВ не выявлено статистически значимых различий по полу, возрасту, статусу курения, паттерну употребления алкогольных напитков, уровню образования, индексу массы тела (ИМТ), окружности талии, средней длительности и степени АГ, средним уровням оцениваемых лабораторных показателей, числу пациентов с наличием атеросклеротических бляшек в сонных артериях.

При оценке значений мозгового кровотока между подгруппами пациентов с наличием и отсутствием ГИБВ достоверных различий получено не было (табл. 2).

Сравнительная характеристика когнитивных функций у пациентов с эссенциальной АГ с наличием и отсутствием ГИБВ и у лиц контрольной группы представлена в табл. 3.

В подгруппах пациентов с АГ и ГИБВ были выявлены статистически значимо (р<0,05) более высокие средние баллы по HAM-A по сравнению со здоровыми (1,7±3,6 и 0,3±1,0 балла соответственно). В подгруппе пациентов без ГИБВ средние баллы по HAM-A (1,8±2,3 балла) и HAM-D (1,5±2,3) были статистически значимо (р<0,001) выше, чем у здоровых (0,3±1,0 и 0,2±0,5 балла соответственно).

При анализе данных СМАД между подгруппами пациентов с АГ с наличием и с отсутствием ГИБВ среднесуточные, среднедневные, средненочные уровни САД, ДАД и пульсового АД (ПАД) статистически значимо не различались. Однако у пациентов с ГИБВ были статистически значимо (p<0,05) выше показатели вариабельности САД в целом за сутки и в период бодрствования по сравнению с подгруппой пациентов без ГИБВ (табл. 4).

В подгруппе пациентов с ГИБВ преобладал диппер-тип суточного профиля АД, а в подгруппе пациентов без ГИБВ — нон-диппер-тип и найт-пикер-тип (различия статистически не значимы). Параметры, характеризующие утреннюю динамику АД, статистически значимо не различались между подгруппами пациентов с наличием ГИБВ и без ГИБВ.

В подгруппе пациентов с АГ без ГИБВ выявлена статистически значимая прямая корреляционная связь между мозговым кровотоком в корковой пластинке лобной доли слева и количеством слов в тесте литеральных ассоциаций (r=0,535, р=0,02). В подгруппе пациентов с ГИБВ была обнаружена статистически достоверная связь мозгового кровотока как справа (r=0,528, р=0,01), так и слева (r=0,472, р=0,03) с разницей во времени в выполнении части 3 и 2 теста Струпа.

В подгруппе пациентов без ГИБВ отмечена статистически значимая обратная корреляция между результатами оценки уровня тревоги по HAM-A и количеством слов в тестах литеральных (r=–0,490, р=0,03) и категориальных ассоциаций (r=–0,740, р=0,0003). Статистически значимых корреляций с уровнем депрессии не зарегистировано. В подгруппе пациентов с ГИБВ не выявлено статистически значимой связи между результатами когнитивного тестирования и уровнями тревоги и депрессии.

В подгруппе пациентов без ГИБВ обнаружена статистически значимая обратная связь между уровнем ПАД в течение суток (r=–0,617, р=0,005) и в период сна (r= –0,5897, р=0,008) и баллами по МоСА. В подгруппе пациентов с ГИБВ отмечена статистически значимая обратная корреляция уровня ДАД в период сна и количества слов в тесте категориальных ассоциаций (r= –0,506, р=0,02). Вариабельность САД в период бодрствования была статистически значимо связана со временем выполнения части В ТМТ (r=0,426, р=0,05) и разницей во времени в выполнении части В и, А ТМТ (r=0,438, р=0,04). Не обнаружено статистически значимых связей между результатами когнитивного тестирования и офисными уровнями САД, ДАД и ПАД как в подгруппе пациентов с наличием ГИБВ, так и подгруппе пациентов без ГИБВ.

ГИБВ на МРТ считают наиболее типичными проявлениями поражения головного мозга при АГ [1]. Их наличие рассматривают как прогностически неблагоприятный фактор развития инсульта и КН и в качестве раннего маркера поражения головного мозга при АГ [1, 7, 8]. ГИБВ обнаруживают почти у всех пожилых больных АГ [1]. В то же время их частота у пациентов с АГ более молодого возраста на самых ранних этапах заболевания изучена лишь в исследовании С. Sierra и соавт. [24], которые обследовали 60 нелеченых больных с эссенциальной АГ в возрасте 50—60 лет и обнаружили ГИБВ головного мозга у 38% пациентов. Контрольной группы (здоровые), сопоставимой по возрасту, в данном исследовании не было, поэтому остался неясным вопрос: насколько частота данных изменений белого вещества отличается от таковой у лиц той же возрастной группы с нормальным АД. В настоящем исследовании мы также обследовали не леченных ранее пациентов с АГ с неосложненной АГ, без сахарного диабета, сходной возрастной группы (от 40 до 59 лет, средний возраст 46,2±4,6 года) и обнаружили ГИБВ головного мозга в 54% случаев, что статистически значимо превышало частоту их выявления у здоровых того же возраста с нормальным АД (7,5%). Большая распространенность изменений белого вещества в нашем исследовании, несмотря на включение больных более молодого возраста (40—59 лет), возможно, обусловлена тем, что мы проводили МРТ на томографе 3,0 Тесла, тогда как С. Sierra и соавт. [24] — 1,5 Тесла.

Полагают, что определенную роль в развитии ГИБВ могут играть нарушения церебральной гемодинамики, снижение мозгового кровотока [25, 26]. В настоящем исследовании с помощью метода спиновой маркировки артериальной крови (Pulsed Arterial Spin Labeling, PASL) МРТ у нелеченых пациентов среднего возраста с неосложненной АГ нами выявлено статистически значимое снижение мозгового кровотока в корковой пластинке передних лобных отделов головного мозга по сравнению с сопоставимыми по возрасту здоровыми лицами с нормальным А.Д. При этом у больных АГ статистически значимо более низкие значения мозгового кровотока по сравнению со здоровыми лицами обнаружены как при наличии, так и отсутствии ГИБВ головного мозга (по данным рутинных режимов МРТ). Обнаруженное снижение перфузии у больных АГ по сравнению со здоровыми той же возрастной группы может указывать на потенциальный механизм патогенеза очаговых изменений, связанный с гемодинамикой.

Т. Wang и соавт. [27] также с помощью метода PASL изучали гемодинамические изменения в «нормальном» белом веществе у пациентов среднего возраста с А.Г. Авторы обнаружили, что у пациентов с АГ 1-й cтепени имеют место статистически значимо более низкие значения мозгового кровотока в семиовальном центре, белом веществе возле передних и задних рогов боковых желудочков, валике мозолистого тела по сравнению с контролем. Пациенты с АГ 2-й степени имели достоверно более низкие показатели церебрального кровотока по сравнению со здоровыми во всех областях интереса. M. O’Sullivan и соавт. [26] обнаружили у пожилых пациентов с АГ при МРТ головного мозга с контрастированием (exogenous contrast-based perfusion MRI), что мозговой кровоток в «нормальном» белом веществе был, с одной стороны, статистически значимо меньше, чем у лиц контрольной группы, а с другой — статистически значимо больше, чем мозговой кровоток в зонах ГИБВ. Все изложенные выше факты позволяют предположить, что гипоперфузия может быть ранним этапом развития структурных изменений в белом веществе головного мозга.

При сравнении исходных характеристик пациентов с АГ с наличием и отсутствием ГИБВ в настоящем исследовании между ними не выявлено статистически значимых различий по полу, возрасту, статусу курения, паттерну употребления алкогольных напитков, уровню образования, индексу массы тела, окружности талии, средней длительности и степени АГ, средним уровням оцениваемых лабораторных показателей, числу пациентов с наличием атеросклеротических бляшек в сонных артериях. Значения А.Д. (САД, ДАД и ПАД) при офисном измерении и по данным СМАД также статистически значимо не различались в данных подгруппах пациентов с А.Г. Однако пациенты с АГ и наличием ГИБВ имели статистически значимо большие значения вариабельности САД в период бодрствования и в целом за 24 ч.

Под вариабельностью АД подразумевают отклонения АД от среднего уровня за определенный промежуток времени [28]. Существуют разные виды вариабельности АД: cуточная вариабельность АД — это вариабельность АД в течение суток, определяемая методом СМАД, включая вариабельность АД отдельно в периоды бодрствования и сна [28]. Выявлено, что суточная вариабельность АД независимо от уровня АД и различных клинических факторов риска связана с наличием у больных АГ болезни мелких сосудов головного мозга [29, 30]. Так, J. Filomena и соавт. [29] проанализировали данные 487 больных АГ (средняя длительность заболевания 8,6 года, 95% получали антигипертензивную терапию) 59—67 лет без деменции и инсульта в анамнезе, которые наблюдались в когортном исследовании Investigating Silent Strokes in Hypertensives. Всем пациентам была выполнена МРТ головного мозга на томографе 1,5 Т и СМАД. При МРТ у 92 (18,9%) больных было констатировано наличие болезни мелких сосудов головного мозга. Авторы выявили, что в этой подгруппе пациентов по сравнению с больными с отсутствием болезни мелких сосудов головного мозга вариабельность САД за 24 ч, в периоды бодрствования и сна статистически значимо больше (р<0,001, р=0,005, р=0,001 соответственно). Вариабельность ДАД не различалась между подгруппами.

Результаты, подобные нашим, были получены E. Gomez-Angelats и соавт. [31], которые также обследовали пациентов с АГ 1—2-й степени среднего возраста (50—60 лет), ранее не получавших антигипертензивную терапию, и обнаружили, что у них при наличии ГИБВ была статистически значимо выше вариабельность САД за сутки. Однако в этом исследовании в подгруппе пациентов с АГ и ГИБВ уровни среднесуточного САД и ДАД были статистически значимо выше, чем у пациентов без ГИБВ, что не позволило авторам сделать однозначный вывод о том, что повышенная вариабельность АД вносит вклад в развитие ГИБВ. В настоящем исследовании уровни АД были одинаковы в двух подгруппах пациентов с АГ (с/без ГИБВ), а корреляционный анализ не выявил связи между уровнем и вариабельностью А.Д. Поэтому мы можем сделать вывод, что повышенная вариабельность САД, по-видимому, является важным фактором, влияющим на образование ГИБВ при АГ.

Связь между повышенной вариабельностью САД за сутки и поражением белого вещества головного мозга выявили и F. Puisieux и соавт. [32].

Имеются данные, что наличие ГИБВ у пациентов с АГ связано со степенью снижения АД в период сна (тип суточного профиля АД) [33, 34]. В настоящей работе у пациентов с АГ в подгруппах с/без ГИБВ не отмечено статистически значимых различий в представленности разных типов суточного профиля АД.

Общеизвестно, что АГ является одним из факторов риска развития КН [1, 2]. Согласно имеющимся данным литературы, наиболее часто при АГ страдают управляющие функции, скорость обработки информации и память, хотя в абсолютном большинстве исследований были обследованы пациенты с АГ гетерогенной группы по возрасту (преимущественно пожилого и старческого возраста), у них имелись сопутствующие заболевания и осложнения, в том числе цереброваскулярные, значительная часть уже получали антигипертензивную терапию, что, безусловно, оказывало влияние на результаты [11, 35].

Во многих исследованиях у пожилых больных АГ, также как и пациентов с нормальным АД, обнаружена связь между наличием ГИБВ головного мозга и состоянием когнитивных функций [36—38]. У пациентов с АГ среднего возраста связь когнитивных функций с наличием ГИБВ изучали C. Sierra и соавт. [24]. Они обследовали пациентов с неосложненной эссенциальной АГ, которые никогда не получали антигипертензивную терапию. Авторы выявили, что пациенты с наличием ГИБВ хуже выполняли тест на прямую числовую последовательность, который является стандартным для оценки внимания, по сравнению с пациентами с АГ без ГИБВ. Хотя в настоящем исследовании был обследован сходный контингент пациентов с АГ, подобной закономерности выявлено не было. Это обусловлено тем, что в исследовании C. Sierra и соавт. у пациентов с наличием ГИБВ был достоверно выше уровень офисного САД и ДАД по сравнению с пациентами без ГИБВ, тогда как в нашем исследовании статистически достоверных различий между подгруппами пациентов с АГ с/без ГИБВ не было. Именно повышенный уровень АД, как известно, связан с наличием ГИБВ головного мозга [1, 2, 36—38]. Нами также обнаружены статистически значимые связи между результатами нейропсихологического обследования и уровнем АД по данным СМАД (но не данным офисного измерения) в обеих подгруппах пациентов с АГ (с наличием и отсутствием ГИБВ).

Хотелось бы обратить особое внимание на выявленную нами связь вариабельности САД в период бодрствования со временем выполнения части В ТМТ и разницей во времени в выполнении частей В и, А ТМТ в подгруппе пациентов с наличием ГИБВ. Связь параметров суточной вариабельности АД с когнитивными функциями ранее была обнаружена у больных АГ пожилого и старческого возраста с осложненной АГ, многие из которых получали антигипертензивную терапию [39—41]. Среди факторов, повышающих вариабельность АД в течение суток, имеют значение повышенная жесткость артерий и/или поведенческие и эмоциональные факторы [23,28].

В настоящем исследовании у пациентов с АГ как с наличием, так и отсутствием ГИБВ выявлена статистически значимая прямая корреляционная связь между мозговым кровотоком и результатами нейропсихологических тестов, оценивающими беглость речи, семантическую память и ригидность/гибкость познавательного контроля. Похожие результаты получены в работе M. Alosco и соавт. [42], в которую были включены 55 пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (средний возраст 65,6±9,1 года, 60% женщин), 38,2% из них имели АГ. У включенных в исследование пациентов отмечалась множественная сопутствующая патология: у 12,7% — стенокардия, у 9,1% — фибрилляция предсердий, у 18,2% — ишемическая болезнь сердца, у 9,1% — сердечная недостаточность, у 9,1% — сахарный диабет, 38,2% пациентов страдали АГ, 10,9% — перенесли инфаркт миокарда. Когнитивные функции оценивали с помощью краткой шкалы оценки психического статуса (КШОПС) и RBANS (Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status). Всем пациентам была проведена МРТ головного мозга на томографе Siemens Tim Trio 3 Т в последовательностях 3D T1-MPRAGE и ASL. Авторы выявили, что сниженная средняя перфузия головного мозга коррелировала с худшим средним баллом по RBANS (r(47)=0,32, p=0,03), статистически значимых корреляций со шкалой КШОПС не отмечено. Также было обнаружено, что пониженные значения перфузии в лобных долях статистически значимо коррелировали со средним баллом по RBANS (r(47)=0,44, p<0,01), а также следующими когнитивными доменами: кратковременная память (r(47)=0,51, p<0,001), речь (r(47)=0,34, p=0,02), отсроченное воспроизведение (r(47)=0,48, p<0,001). Авторы отмечают, что их результаты согласуются с данными предыдущих публикаций, демонстрирующих негативное влияние церебральной гипоперфузии на когнитивные функции [43, 44]. Исходя из изложенного выше, можно сделать предположение, что выявленные нами связи когнитивных функций и наличия ГИБВ со сниженным CBF и/или повышенной вариабельностью АД свидетельствуют в пользу «сосудистого» механизма их возникновения.

По данным эпидемиологических исследований, у пациентов с АГ распространенность тревожных и депрессивных расстройств значительно выше, чем в популяции [45, 46]. Как при депрессии, так и тревожном расстройстве достаточно часто наблюдаются нарушения КН [47—49], они связаны с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе АГ, и в значительной степени сопряжены с нарушением церебральной гемодинамики [50, 51]. Тем не менее такие факторы, как сопутствующие психические и эмоциональные нарушения, также могут способствовать развитию КН. В последнее время увеличивается число публикаций о связи депрессии и церебральной гипоперфузии как у пациентов с соматическими заболеваниями (например, сердечно-сосудистыми), так и пациентов неврологического профиля (например, при болезни Альцгеймера), при этом в данных работах показано, что сочетание депрессии и гипоперфузии может усугубить имеющуюся когнитивную дисфункцию [52—54]. Есть также основания полагать, что тревожные расстройства могут негативно влиять на течение неврологических заболеваний, приводя к гипоперфузии и КН [55—57].

Имеются данные, что тревожные расстройства связаны с КН у пациентов с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями (например, при сердечной недостаточности) [58]. Нами в подгруппе пациентов без ГИБВ выявлена статистически значимая обратная связь между уровнем тревоги (шкала Гамильтона) и количеством слов в тестах литеральных и категориальных ассоциаций. Возможное объяснение данных результатов может включать синергические эффекты тревоги и церебральной гипоперфузии. В одной из работ была продемонстрирована связь между повышенной тревожностью и ишемическими изменениями головного мозга у пациентов с сердечной недостаточностью [59], предполагается возможная связь между тревожными нарушениями и мозговым кровотоком у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Изменения церебральной перфузии в ответ на повышенный уровень тревоги выявляются как у молодых лиц, так и людей пожилого возраста [60, 61].

Существуют лишь единичные публикации о связи тревоги с церебральной перфузией и К.Н. Так, в цитируемой выше работе M. Alosco и соавт. [42] было обнаружено, что повышенный уровень тревоги связан с ухудшением когнитивных функций. Кроме того, была выявлена связь высокого уровня тревоги и снижения перфузии в лобных долях головного мозга. Это могло быть обусловлено тем, что в лобных долях находятся определенные центры, регулирующие эмоции, соответственно тревожные нарушения могли возникнуть вследствие гипоперфузии данных структур (например, коры поясной извилины) [62]. Известно, что поражение лобных долей связано с импульсивностью и аффективными расстройствами, включая повышенный уровень тревоги [63, 64]. В то же время вполне возможно, что существует двусторонняя связь между перфузией в лобных долях головного мозга и тревожными расстройствами. Необходимо проведение дальнейших проспективных исследований, которые позволили бы выявить анатомические структуры, отвечающие за проявление тревожных расстройств вследствие гипоперфузии лобных долей у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Таким образом, у нелеченых пациентов среднего возраста с неосложненной АГ 1—2-й степени в 53,7% случаев выявляются ГИБВ головного мозга при МРТ, что отличает их от здоровых с нормальным АД той же возрастной группы. У этих пациентов имеется связь между наличием ГИБВ, снижением перфузии в корковой пластинке лобных долей, повышенной вариабельностью САД и когнитивными функциями. Результаты настоящего исследования позволяют также предположить, что неблагоприятные эффекты гипоперфузии головного мозга на когнитивные функции усугубляются при наличии эмоциональных расстройств.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: vladimirparfenov@mail.ru