Как известно, большинство симптомов синдрома Гийена—Барре (СГБ) закономерны для воспалительной полинейропатии (ПНП), хотя, по некоторым данным [1, 2], в 5% встречаются варианты, когда воспалительный процесс охватывает спинной мозг или ствол мозга.

В 1951 г. E. Bickerstaff и R. Cloace [3] описали несколько случаев острого развития офтальмоплегии, сонливости, пареза мимической мускулатуры, иногда бульбарного синдрома, без моторного или сенсорного дефицита в конечностях. Эту клиническую картину авторы связали с мез- и ромбоэнцефалитом предположительно вирусной природы. Разновидность воспалительной нейропатии, сопровождающейся офтальмоплегией, арефлексией, атаксией и повышением белка в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), была описана в 1956 г. канадским неврологом M. Fisher [4]. Нельзя исключить, что некоторые симптомы у больных с типичной триадой синдрома Фишера (СФ) можно объяснить сопутствующим вовлечением ЦНС и, наоборот, некоторые проявления у больных с классической картиной энцефалита Бикерстаффа (ЭБ) могут быть связаны с вовлечением периферических нервов [5, 6]. С этой точки зрения ЭБ и СФ являются не отдельными аутоиммунным нейропатиями, а единой нозологической формой, для которой характерно вариабельное по степени вовлечения поражение как периферической нервной системы, так и ЦНС. Для таких энцефалополинейропатий, в части случаев ассоциированных с антителами к ганглиозидам (At-GM), предложена дефиниция: «синдром Фишера—Бикерстаффа» [2, 5—7].

Интактность ствола мозга при СФ подтверждает сохранность мигательного рефлекса, обнаруженная в ходе электронейромиографических (ЭНМГ) исследований [8]. Что касается именно лучевой диагностики ЭБ, то разрешение данной проблемы, с научной точки зрения, находится на самом начальном этапе. В доступной отечественной и зарубежной литературе на сегодняшний день встречаются единичные сообщения, преимущественно описывающие клинические наблюдения пациентов с ЭБ или подобными патологическим состояниями, требующими дифференциальной диагностики. Чаще всего в изученных работах критериями диагностики ЭБ являются результаты магнитно-резонансной томографии (МРТ) [9, 10]. В единичных исследованиях [11] сделаны попытки систематизировать МР-симптомы, характерные для Э.Б. Однако ввиду малого количества наблюдений и разнообразия определяемых МРТ признаков никаких определенных выводов до сих пор не сделано.

С введением в клиническую практику современных методов ядерной медицины, таких как позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), появилась надежда, что именно ПЭТ позволит получить специфические данные для выявления и дифференциальной диагностики редких форм энцефалитов. Вместе с тем наиболее часто используемые радиофармпрепараты при ПЭТ (как правило, это меченная радиоактивным 18-фтором фтордезоксиглюкоза — 18F-ФДГ) не являются специфическими. Так, на некоторых клинических примерах было показано [12], что ПЭТ-симптомы при ЭБ являются неспецифическими, с одной стороны, и неубедительными с точки зрения их быстрого определения и интерпретации — с другой. В отечественной литературе не обнаружено сведений, содержащих описания церебральной ПЭТ в случаях СФ и ЭБ [10].

В качестве примера приводим собственное наблюдение. Больная З., 66 лет, поступила с диагнозом «объемное образование головного мозга». Жалоб при поступлении не предъявляла из-за угнетения сознания до уровня оглушения (по шкале комы Глазго 11 баллов) и моторной афазии.

Анамнез заболевания: больна с конца ноября 2015 г., когда появились эпизоды дезориентации, речевые нарушения в виде дизартрии, элементы моторной афазии. Пациентка была госпитализирована в Городскую больницу № 40. При обследовании в клиническом анализе крови вариант нормы. Биохимический анализ крови: гипопротеинемия до 60 г/л, глюкоза 6,9 ммоль/л. Форма 50, маркеры гепатитов отрицательные. ЭКГ: фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Признаки гипертрофии левого желудочка. Рентгенография органов грудной клетки: без очаговых и инфильтративных изменений.

При первоначальной МРТ головного мозга (11.12.15) отмечались незначительное увеличение в объеме и гиперинтенсивный МР-сигнал на T2-взвешенных и тяжело взвешенных изображениях (TIRM) в области подкорковых ядер (хвостатое ядро, бледный шар, таламус), кроме того, на диффузионно-взвешенных изображениях не определялось признаков нарушения диффузии (рис. 1).

При исследовании ЦСЖ выявлена белково-клеточная диссоциация с повышением уровня белка до 3,9 г/л, определены патологический тип синтеза IgG 2-го типа и превышение концентрации свободных l-цепей иммуноглобулина до 0,38 мкг/л.

В отделении неврологии Городской больницы № 40 проводилась антитромботическая, антиаритмическая, гастропротективная, антигипертензивная, нейропротективная терапия, пульс-терапия метилпреднизолоном, без положительной динамики. Присоединились бульбарные нарушения, потребовавшие наложение гастростомы, тетраплегия, нарушения функции тазовых органов по типу нейрогенного мочевого пузыря.

30.12.15 больная была госпитализирована в Клиническую больницу № 122 им. Л.Г. Соколова для дообследования и дальнейшего лечения.

Из анамнеза жизни: родилась в Нижегородской области, росла и развивалась нормально, беременность и роды одни, имеет одного ребенка, образование высшее. Перенесенные заболевания: гипертоническая болезнь, нарушение сердечного ритма по типу постоянной формы фибрилляции предсердий, диффузно-узловой нетоксический зоб.

Неврологический статус при поступлении: псевдоригидность мышц шеи, моторная афазия, глазные щели равные, зрачки округлой формы, средней величины, D=S, фотореакции прямая и содружественная снижены, глазные яблоки в срединном положении, взор фиксирует, корнеальные рефлексы живые, парез мимической мускулатуры справа, рефлексы орального автоматизма Маринеско—Радовичи, нистагма нет, язык по средней линии зубов, дисфагия. Тонус в конечностях повышен по смешанному типу, гиперкинезов нет, сухожильные рефлексы D=S, оживлены. Тетраплегия. Симптом Бабинского положительный с обеих сторон. На болевые раздражители реагирует мимикой одинаково с обеих сторон.

Клинический анализ крови (30.12.15): норма. Биохимический анализ крови: глюкоза 5,7 ммоль/л, билирубин общий 20,6 ммоль/л, билирубин прямой 5,3 ммоль/л, креатинин 0,062 ммоль/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) 23 Е/л, аланинаминотрансфераза (АЛТ) 24 Е/л, мочевина 4,3 ммоль/л, калий 4,4 ммоль/л, натрий 132 ммоль/л, кальций ионизированный 1,17 ммоль/л, хлориды 98 ммоль/л, осмоляльность 270 ммоль /кг, общий белок 51 г/л. Коагулограмма: протромбин по Квику 75%, международное нормализованное отношение (МНО) 1,2, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) 1,15 ед., фибриноген 3,74 г/л, Д-димер 297 нг/мл. Микрореация на сифилис с кардиолипиновым антигеном отрицательная. Серологические исследования (иммуноферментный анализ) на ВИЧ, гепатит В и С отрицательные.

30.12.15 в связи с появлением патологического периодического дыхания Чейна—Стокса больная переведена в отделение реанимации.

При ЭНМГ от 31.12.15 выявлены признаки поражения сенсорных ядер ствола мозга с аксональной ПНП верхних и нижних конечностей без блоков проведения по нервам на момент исследования. В сыворотке крови обнаружены At-GM (At-GM3, At-GT1b) и моноклональный компонент (М-градиент) с концентрацией 3,25 г/л. Учитывая клиническую картину заболевания, лабораторные и инструментальные методы обследований, терапия проводилась по общим принципам лечения СГБ: плазмаобмен, плазмаферез.

05.01.16 в связи с нарастанием дыхательной недостаточности и угнетением сознания до комы I пациентка переведена на искусственную вентиляцию легких, что было вызвано функциональной дезактивацией ЦНС вследствие нарушения афферентных проводящих путей в области ретикулярной фармации и таламоактивирующей кору системы, а также слабостью дыхательной мускулатуры. С 20.01.16 начат курс внутривенного иммуноглобулина (IgG) из расчета 400 мг/кг массы тел на протяжении 5 дней. 02.02.16 наступил период плато с последующей редукцией неврологических нарушений. ЭНМГ в динамике от 03.03.16 выявила нормализацию параметров мигательного рефлекса.

В апреле 2016 г. по завершению реабилитационного лечения больная выписана в общем удовлетворительном состоянии с остаточным дефектом в виде умеренного тетрапареза с акцентом в ногах, дизартрией, элементами моторной афазии, центральным парезом мимической мускулатуры.

Транзиторными воспалительными изменениями в среднем мозге объясняют как классическую триаду СФ, так и другие симптомы, наблюдающиеся при этом синдроме. Однако считают, что случаи воспалительных процессов на уровне ствола мозга, напоминающих СФ, заслуживают выделения в отдельную нозологическую форму [13]. До сих пор нет единого мнения об анатомическом субстрате этой атипичной формы СГБ [14]. Наряду с традиционным взглядом на СФ как вариант СГБ высказывается мнение о том, что в основе болезни лежит дисфункция ЦНС по типу либо вирусного стволового энцефалита, либо аллергического поражения с вовлечением периферической нервной системы [15]. По данным других исследований, клинически не отличающаяся от мозжечковой атаксия связана исключительно со снижением суставно-мышечного чувства в проксимальных отделах конечностей (при полной сохранности в дистальных отделах) и проприоцепции. На этом основании авторы [16] делают вывод о том, что вовлечение в процесс ЦНС при СФ не является обязательным. Нейропатоморфологические данные при летальном исходе СФ подтверждают демиелинизацию периферических нервов без существенных изменений в головном и спинном мозге [17]. В исследованиях последних лет было показано, что определенному клиническому варианту СГБ соответствует появление специфических аутоантител к различным антигенным детерминантам периферических нервов. В крупном исследовании спектра At-GM изотипа IgM (аутоантител против миелинассоциированного гликопротеина (анти-MAG), GM1, GM2, GD1a, GD1b) у 539 пациентов, ½ из которых страдали иммуноопосредованными нейропатиями, а остальные — нейропатиями неиммунной природы, было показано, что выявление антиганглиозидных антител увеличивает вероятность наличия у больного аутоиммунной нейропатии до 31% [18].

По данным НЦН РАМН, существует корреляция между тяжестью течения СГБ, вероятностью недостаточного ответа на курсы патогенетической терапии (плазмаферез или внутривенный иммуноглобулин) и выявленной субпопуляцией анти-GM [19]. Вместе с тем лабораторные исследования не имеют решающего диагностического значения при различных типах воспалительных ПНП. Не у всех больных с ЭБ и СФ выявляются антитела к GQ1b [11, 20]. У лиц с СГБ частота определяемого уровня At-GM1 соответствует таковой у больных с другими заболеваниями нервной системы [21]. Только у 30% пациентов с ЭБ при МРТ головного мозга выявляется поражение ствола мозга или мозжечка. При этом антитела IgG к GQ1b выявляются у 66% пациентов [11, 20].

В исследованиях, посвященных терапии ЭБ, отмечена чувствительность процесса к препаратам IgG, комбинации метилпреднизолона и внутривенного иммуноглобулина, в то время как плазмаферез может оказаться эффективен лишь при серопозитивном ЭБ [22, 23].

В нашей стране доступны наборы для определения анти-MAG и перекрестно реагирующих с MAG гликолипидов — SGPG (sulfated glucurjnal paragloboside), а также анти-GM, аутоантител к сульфатиду и галактоцереброзиду [19].

Изучив результаты иммунодоттингового анализа (Anti-Gangliosid Dot) у больной З., авторы сопоставили их с встречаемостью тех или иных субпопуляций анти-GM при различных формах ПНП. Выявленные у пациентки анти-Gt1b совпали с характерными для СГБ, в то время как анти-GM3 присущи хронической воспалительной демиелинизирующей ПНП и атипичным вариантам СГБ. На этом основании можно говорить о близости СФ и ЭБ, с возможной хронизацией последнего, что совпадает с данными литературы [6, 20, 24].

Наряду с указанными анти-GM в сыворотке крови у больной З. был обнаружен М-градиент. Известно, что более чем в ½ случаев ПНП при идиопатической моноклональной гаммопатии связана с гиперсекрецией IgМ, который обладает свойствами анти-MAG. При аксональной ПНП, связанной с продукцией IgM, выявляются At-GM и антитела к другим антигенам нервной ткани, хотя конкретный механизм повреждения нервных волокон парапротеином остается неясным [5].

Использованные методы лучевой диагностики по отдельности не смогли бы разрешить в описанной выше ситуации проблему окончательной диагностики и дифференциальной диагностики. Выполненная на первом этапе МРТ показала наличие у пациентки выраженное нарушение гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), признак которого — накопление контрастного препарата в патологически измененной ткани, что не является специфическим признаком ЭБ, но чаще всего наводит на мысль о злокачественном новообразовании. Необычная динамика изменения диффузионной способности ткани головного мозга в процессе наблюдения по типу ишемического инсульта при повторном обследовании могла быть вызвана отеком и сдавлением микрососудистого русла с нарушением притока крови и, соответственно, ишемическими явлениями с соответствующей реакцией клеток.

Однако результаты ПЭТ, выразившиеся в резко сниженном метаболизме глюкозы в области предполагаемого новообразования, позволили практически полностью исключить эту патологию, поскольку вступили в противоречие с данными МРТ о нарушении ГЭБ.

Наше наблюдение показывает диагностическую ценность исследования мигательного рефлекса, которое позволяет установить повреждение ствола мозга при его интактности по данным церебральной МРТ у больных с Э.Б. Оглушение при ЭБ может быть связано с избирательным подавлением энергетического метаболизма таламоактивирующей кору системы головного мозга, приводящим к нарушению функции клеточных мембран, проявляющемуся в замедлении диффузии молекул воды в межклеточных пространствах, что может рассматриваться специфическим ПЭТ-признаком ЭБ на фоне МР-симптомов, свидетельствующих о наличии признаков нарушения ГЭБ.

Исследование At-GM обнаружило иммунологическую неоднородность ЭБ, что совпадает с данными других авторов [6].

Снижение регионального уровня метаболизма 18F-ФДГ в области зрительных бугров и прилежащих структур стриатума может помочь в дифференциальной диагностике ЭБ и случаев СФ, а чувствительность процесса к комбинированной иммунной терапии позволяет рекомендовать ее при активации аутоиммунитета за ГЭБ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: doctor-nerv2012@mail.ru