Введение

Федеральным законом от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (статья 37)¹ предусмотрена норма, закрепляющая организацию оказания медицинской помощи по профилям медицинской помощи (заболеваниям, состояниям) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи. В настоящее время утверждены приказами Минздрава России 64 порядка, в том числе 43 по профилям медицинской помощи и 21 по заболеваниям; 9 порядками предусмотрено проведение исследований с применением магнитно-резонансной томографии (МРТ-исследований). Таким образом, возникает вопрос о необходимости обеспечения дорогостоящим высокотехнологичным оборудованием каждой медицинской организации, применяющей порядок оказания медицинской помощи по профилю, предусматривающему проведение МРТ-исследования и оснащение оборудованием соответствующего структурного подразделения. Или же для расчета потребности в высокотехнологичном оборудовании необходим специальный подход к различным группам субъектов Российской Федерации.

Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ПГГ), утверждаемой ежегодно Правительством Российской Федерации, с 2020 г. устанавливается норматив объема МРТ-исследований, финансирование которых осуществляется за счет средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Отечественными исследователями предложено корректировать норматив объема МРТ-исследований в зависимости от уровня заболеваемости населения в субъекте Российской Федерации. Кроме того, дорогостоящее медицинское оборудование, как правило, сконцентрировано в крупных городах — столицах субъектов Российской Федерации и метод расчета расстояния до медицинского учреждения по прямой, без учета особенностей дорожной сети, может сильно искажать картину доступной медицинской помощи [1, 2].

Цель исследования — выполнить анализ обеспеченности государственных гарантий МРТ-исследований в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, взаимосвязи обеспеченности населения МРТ-аппаратами, МРТ-исследованиями и показателей заболеваемости в разрезе субъектов Российской Федерации.

Материал и методы

Проанализированы ПГГ за 2020—2024 гг., формы федерального статистического наблюдения №30 «Сведения о медицинской организации» (раздел V, таблицы 5117 «Аппараты и оборудование для лучевой диагностики, единицы», 5119 «Магнитно-резонансные томографии, единицы») и №62 «Сведения об оказании и финансировании медицинской помощи населению» в части данных о количестве выполненных МРТ-исследований за 2022 г. Данные о первичной заболеваемости населения выкопированы из статистического сборника Росстата «Здравоохранение в России» за 2022 г. Выборка субъектов Российской Федерации в анализе составила 84, из расчетов исключен Ненецкий автономный округ (АО), поскольку, по данным Минздрава России, на конец 2022 г. в медицинских организациях, в нем расположенных, не имелось аппарата МРТ. Данные о зарубежных странах выкопированы из базы данных ОЭСР, использованы последние доступные данные.

Результаты

В период 2020—2024 гг. норматив объема МРТ-исследований увеличился на 52,8%, с 0,0119 исследования на 1 застрахованного (расчетное общее число исследований 1760,7 тыс.) до 0,018179 исследования на 1 застрахованного (расчетное общее число исследований 2662,3 тыс.). При этом в течение анализируемого периода показатель колебался значительно: так, в 2022 г. по сравнению с 2021 г. планируемый объем числа МРТ-исследований увеличился в 2,1 раза, с 0,01226 до 0,02634 исследования на 1 застрахованного [3].

Норматив финансовых затрат на проведение МРТ-исследования в этот же период незначительно снизился, на 5,7 руб. (0,13%), с 3997,9 до 3993,2 руб. Таким образом, общий расчетный объем финансовых средств, предусмотренный ПГГ на проведение МРТ-исследований, увеличился на 51,0%, с 7,0 до 10,6 млрд рублей (табл. 1).

Таблица 1. Нормативы объема и нормативы финансовых затрат на проведение МРТ-исследований в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в 2020—2024 гг.^{2, 3, 4, 5, 6}

²Постановление Правительства Российской Федерации от 07.12.19 №1610 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов». Ссылка активна на 15.05.24.

³Постановление Правительства Российской Федерации от 28.12.20 №2299 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов». Ссылка активна на 15.05.24.

⁴Постановление Правительства Российской Федерации от 28.12.21 №2505 (ред. от 14.12.2022) «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов». Ссылка активна на 15.05.24.

⁵Постановление Правительства Российской Федерации от 29.12.21 №2497 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов». Ссылка активна на 15.05.24.

⁶Постановление Правительства Российской Федерации от 28.12.23 №2353 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов». Ссылка активна на 15.05.24.

В Российской Федерации на конец 2022 г. было 923 аппарата МРТ, из них 842 (91,2%) действовавших. Анализ взаимосвязи числа аппаратов МРТ в субъекте и числа исследований выявил наличие сильной корреляционной связи — 0,98.

Обеспеченность населения аппаратами МРТ в среднем по Российской Федерации составила 5,8 на 1 млн человек населения, что ниже, чем в Японии, в 9,5 раза (55,2 на 1 млн человек населения), и ниже, чем во Франции, в 2,7 раза (15,4 на 1 млн человек населения) (рис. 1).

Рис. 1. Обеспеченность населения МРТ-аппаратами и МРТ-исследованиями в некоторых странах мира.

По данным ОЭСР, наибольшее число МРТ-исследований в расчете на 1000 жителей проводится в Германии — 134,6, при этом сведения об исследованиях в Японии не приводятся.

Для оценки взаимосвязи обеспеченности населения МРТ-аппаратами и МРТ-исследованиями проведен кластерный анализ показателей числа МРТ-аппаратов, обеспеченности населения МРТ-аппаратами и обеспеченности населения МРТ-исследованиями в рамках ПГГ.

В основу группировки субъектов положено число действующих на конец 2022 г. МРТ-аппаратов. Так, по 1 действующему аппарату было в 6 субъектах Российской Федерации, в 2 субъектах — 2, в 12 субъектах — 3, в 8 субъектах — 4, в 9 субъектах — 5, в 10 субъектах — 6, в 4 субъектах — 7, в 7 субъектах — 8, в 3 субъектах — 9, в 11 субъектах — 10—14, в 6 субъектах — 15—19, в 6 субъектах — 20 и более (табл. 2).

Таблица 2. Распределение субъектов Российской Федерации по числу действующих МРТ-аппаратов, средняя обеспеченность населения МРТ-аппаратами и МРТ-исследованиями, 2022 г.

Примечание. Данные представлены в виде средней величины и среднеквадратического отклонения. Зеленым цветом выделены наибольшие значения.

В группе субъектов, в которых действовало по 1 аппарату, выявлены наибольшие различия в обеспеченности (значение среднеквадратического отклонения 6,7). Следует отметить, что к этой группе отнесены как субъекты с малой численностью населения, что обусловливает очень высокую расчетную обеспеченность населения МРТ-аппаратами, так и субъекты с обеспеченностью населения практически в 2 раза ниже среднероссийской. Например, в Чукотском АО имеется 1 аппарат и наибольшая «условная» обеспеченность — 20,9 на 1 млн человек, что выше среднероссийского показателя практически в 4 раза. В Республике Тыва при наличии 1 аппарата обеспеченность составила 3,0 на 1 млн человек. При этом в Чукотском АО проживают 47,9 тыс. человек, а показатель обеспеченности населения МРТ-исследованиями был 0,0014 на 1 застрахованного, что в 14 раз ниже среднероссийского показателя (0,0202). В Республике Тыва проживают 336,8 тыс. человек, а показатель обеспеченности населения МРТ-исследованиями был 0,0163 на 1 застрахованного, что на 19,3% ниже среднероссийского показателя.

Модой числа аппаратов в субъекте является 3, в эту группу отнесены 12 субъектов Российской Федерации.

Наибольшая средняя обеспеченность населения МРТ-аппаратами отмечается в субъектах, в медицинских организациях которых действовало 5 аппаратов (9 субъектов Российской Федерации, обеспеченность 6,8±2,3 на 1 млн населения) и 20 и более аппаратов МРТ (6 субъектов Российской Федерации, обеспеченность 6,9±2,6 на 1 млн населения). Наибольшая обеспеченность МРТ-исследованиями (0,0263±0,0137 исследования на 1 застрахованного) отмечается в субъектах, в которых обеспеченность аппаратами составляет 5,2±1,9 на 1 млн населения (рис. 2).

Рис. 2. Кластерный анализ обеспеченности населения субъектов Российской Федерации МРТ-аппаратами (на 1 млн населения) и МРТ-исследованиями (на 1 застрахованного).

Далее проведен анализ взаимосвязи между обеспеченностью населения субъектов Российской Федерации МРТ-аппаратами и МРТ-исследованиями. Парная корреляция показателей обеспеченности по кластерам показала, что такая связь отсутствует, коэффициент корреляции 0,03 (с учетом кластера №1 связь отрицательная, коэффициент корреляции –0,25).

Обеспеченность МРТ-аппаратами ниже среднероссийского уровня (5,8 аппарата на 1 млн населения) имеют 6 кластеров, которые объединяют данные 45 субъектов, за исключением кластера №1 (6 субъектов). Обеспеченность выше среднероссийской отмечена в 5 кластерах (33 субъекта).

Отмечено также наличие взаимосвязи обеспеченности населения МРТ-аппаратами и МРТ-исследованиями в 6 кластерах, в которых обеспеченность населения МРТ-аппаратами была ниже среднероссийской. С увеличением обеспеченности населения МРТ-аппаратами увеличивается и обеспеченность МРТ-исследованиями (коэффициент парной корреляции 0,4, положительная связь средней силы). Однако при дальнейшем увеличении обеспеченности населения МРТ-аппаратами обеспеченность населения МРТ-исследованиями не повышается (коэффициент парной корреляции –0,4, отрицательная связь средней силы).

Для выявления взаимосвязи обеспеченности населения МРТ-аппаратами и показателей первичной заболеваемости населения всеми заболеваниями рассчитаны для каждого из кластеров средний показатель первичной заболеваемости населения и соответствующее среднеквадратическое отклонение.

Анализ взаимосвязи между обеспеченностью населения МРТ-аппаратами и первичной заболеваемостью населения методом парной корреляции выявил отрицательную связь средней силы (–0,34), а между обеспеченностью населения МРТ-исследованиями и показателем первичной заболеваемости — положительную связь средней силы (0,47) (табл. 3).

Таблица 3. Взаимосвязь между обеспеченностью населения МРТ-аппаратами и первичной заболеваемостью населения в субъектах Российской Федерации

Примечание. Данные представлены в виде средней величины и среднеквадратического отклонения. Зеленым цветом выделены наибольшие значения.

В субъектах Российской Федерации фактическая средняя нагрузка на МРТ-аппарат существенно различается: от 802 исследований в Еврейской АО до 7115 в Забайкальском крае. Интересным представляется сравнение показателей обеспеченности населения МРТ-исследованиями и нагрузки на 1 аппарат: не всегда низкая обеспеченность МРТ-аппаратами соответствует высокой нагрузке, что было бы логично. И наоборот, высокая обеспеченность МРТ не приводит к снижению нагрузки на 1 МРТ-аппарат.

Рассчитать необходимое для отдельной медицинской организации количество МРТ-исследований достаточно сложно, даже если она представляет собой мощный многопрофильный стационар, тем более если в медицинской организации медицинская помощь оказывается и в амбулаторных, и в стационарных условиях. Учитывая это обстоятельство, представляется целесообразным определить потребность в МРТ для субъекта Российской Федерации в целом, а затем распределить МРТ по медицинским организациям в зависимости от потребности в МРТ-исследованиях, которая может, в свою очередь, определяться набором профилей медицинской помощи, условиями ее оказания, уровнем медицинской организации и ее территориальной доступностью.

В предыдущем исследовании представлен подход к расчету потребности в исследованиях на магнитно-резонансном томографе в многопрофильном стационаре, который имеет свои положительные стороны и риски использования. В отличие от подхода, который может быть применен для многопрофильного стационара, расчеты потребности в МРТ-исследованиях для субъекта Российской Федерации в целом проводятся в два этапа [3]. Первый представляет собой расчет стандартных показателей (в данном случае за стандарт приняты среднероссийские показатели). На втором этапе стандартные показатели адаптируются к условиям конкретной медицинской организации.

Данный подход характеризуется использованием данных по Российской Федерации (можно использовать средние данные по отдельному федеральному округу, отдельному субъекту Российской Федерации), содержащихся в форме ФСН №14 «Сведения о деятельности подразделений медицинской организации, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях», а потребность в отдельных наименованиях МРТ-исследований в соответствии с порядками и стандартами определяется методом стандартизации в результате адаптации среднероссийских показателей к условиям медицинской организации, оказывающей помощь в стационарных условиях.

Алгоритм расчета потребности в отдельных наименованиях МРТ-исследований в соответствии с порядками и с учетом стандартов состоит из двух этапов, каждый из которых включает несколько действий. Данные, полученные в результате каждого действия, последовательно переносятся в таблицу.

На первом этапе формируется перечень наименований болезней, он аналогичен представленному в отчетной форме ФСН №14, в каждой строке проставляется код заболевания (группы заболеваний) в соответствии с МКБ-10 и число пролеченных пациентов по каждому из этих заболеваний.

Далее в результате анализа стандартов при отдельных заболеваниях или группах заболеваний отбираются те из них, в которых есть рекомендация проводить МРТ-исследование, и затем из каждого стандарта выбирается усредненный показатель предоставления МРТ-исследования. Необходимое число МРТ-исследований отдельных наименований для каждой группы пациентов определяется умножением числа пролеченных случаев на усредненный показатель частоты предоставления МРТ-исследования по каждому заболеванию.

В результате следующего действия определяется среднеарифметическое значение усредненного показателя частоты предоставления МРТ-исследования для класса болезней (в данном случае класс болезней системы кровообращения (БСК), за исключением группы цереброваскулярных болезней (ЦВБ), болезней вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов, атеросклероза артерий конечностей).

Среднеарифметическое значение усредненного показателя частоты предоставления МРТ-исследования для класса болезней в целом используется для расчета необходимого числа отдельных наименований МРТ-исследований для всех случаев госпитализации по поводу болезней системы кровообращения, которое получается в результате умножения числа пролеченных случаев в целом по классу заболеваний на усредненный показатель частоты предоставления МРТ-исследования для этого класса болезней.

Определить достаточное ли число МРТ-исследований проведено в соответствии с требованиями стандартов пациентам с заболеваниями, входящими в данный класс болезней, можно, рассчитав разницу между числом МРТ-исследований, которые нужно провести данной группе пациентов, исходя из усредненной частоты предоставления МРТ-исследования, и числом фактически выполненных исследований.

Расчет потребности в отдельных наименованиях МРТ-исследований в соответствии с порядками и с учетом стандартов на этом может быть закончен, поскольку есть вся необходимая информация для того, чтобы можно было сделать выводы и принять решение.

В табл. 4 представлена последовательность расчета «стандартной» потребности в отдельных наименованиях МРТ-исследований на примере данных по Российской Федерации.

Таблица 4. Пример результатов расчетов потребности в отдельных наименованиях МРТ-исследований на основе среднероссийских (стандартизованных) данных за 2019 г.

Примечание. МП — медицинская помощь.

В целом по Российской Федерации в течение года пролечены 3 260 453 пациента по поводу БСК (исключая ЦВБ, болезни вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов, атеросклероз артерий конечностей) (строка 1, гр. 3).

При рассчитанном в рамках исследования среднем показателе частоты предоставления МРТ-исследования (0,1) потребное количество МРТ-исследований, которые необходимо сделать всей когорте пациентов с болезнями системы кровообращения, пролеченных в Российской Федерации, составляет 322 743 (гр. 6). Фактически сделано 20 580 МРТ-исследований (гр. 5), что составляет 6,4% от потребности.

В результате проведенных расчетов установлено, что показатель средней частоты предоставления МРТ-исследования составляет 0,004. Применение усредненного показателя частоты предоставления МРТ-исследования, равного 0,1, позволяет рассчитать потребность в МРТ-исследованиях сердца в целом для России для когорты пролеченных пациентов с БСК в соответствии с требованиями стандартов (исключая ЦВБ) на уровне 302 тыс. МРТ-исследований.

Таким образом, можно рассчитать потребность в отдельных наименованиях МРТ-исследований для конкретной медицинской организации или субъекта Российской Федерации, если структура пролеченных (в данном примере по поводу БСК) соответствует стандарту (в данном случае среднероссийским данным). Если структура пролеченных существенно отличается, чтобы сделать выводы и принять обоснованное решение, расчеты необходимо продолжить.

Учитывая значительную разницу в структуре пролеченных пациентов с БСК (различия долей пролеченных с разными заболеваниями), необходимо рассчитывать средневзвешенное значение усредненного показателя предоставления МРТ-исследования.

Второй этап определения потребности в исследованиях на магнитно-резонансном томографе в стационарных условиях заключается в следующем. В том случае, если фактическая структура пролеченных отличается от «стандартной» (например, среднероссийской), то необходимо рассчитать «стандарт» структуры пролеченных пациентов по отдельным классам болезней, структуру пролеченных по отдельным заболеваниям внутри каждого класса в среднем по Российской Федерации (или по федеральному округу, субъекту Российской Федерации и т.д.) и структуру пролеченных в конкретной медицинской организации.

Далее, после сопоставления «стандарта» структуры пролеченных и структуры конкретной медицинской организации, проводится корректировка показателей конкретной медицинской организации.

Необходимо также определить потребное (минимально необходимое) число отдельных наименований МРТ-исследований для случаев госпитализации пациентов с болезнями системы кровообращения умножением числа пролеченных случаев в данной медицинской организации в целом по классу заболеваний на средневзвешенное значение усредненного показателя частоты предоставления МРТ-исследования.

Из табл. 5 следует:

Таблица 5. Сравнение структуры пролеченных в Российской Федерации и в конкретной медицинской организации

— в данной медицинской организации среди пролеченных на долю БСК приходится 17,7%; по Российской Федерации — 22,2%;

— среди пролеченных в медицинской организации по поводу БСК 27,3% пациентов лечились по поводу ишемической болезни сердца (в среднем по России — 32,9%), по поводу болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением, в медицинской организации лечились 20,4% пациентов (в среднем по России — 15,7%);

— среди пролеченных в стационарных условиях в среднем по России значительны также доли других форм легочно-сердечной недостаточности (7,6%) и других болезней сердца (11,8%);

— учитывая, что усредненный показатель частоты предоставления МРТ-исследования для группы пациентов, пролеченных по поводу других болезней сердца, составляет от 1 до 0,25 (т.е. достаточно высок), потребность в МРТ-исследованиях сердца для пациентов данной медицинской организации будет выше.

Обсуждение

Анализ показал, что на повышение доступности МРТ-исследований для населения наибольшее позитивное влияние может оказать оснащение МРТ-аппаратами медицинских организаций 12 субъектов Российской Федерации, в которых на конец 2022 г. действовало по 3 МРТ-аппарата и проживали 9,4 млн человек населения.

Оснащение этих субъектов магнитно-резонансными томографами, вероятно, приведет к увеличению показателей первичной заболеваемости населения и не окажет влияния на общий коэффициент смертности населения.

Вместе с тем, поскольку наибольшая средняя обеспеченность населения МРТ-аппаратами отмечается в субъектах, в которых расположены 5 МРТ-аппаратов (9 субъектов Российской Федерации) и 20 и более МРТ-аппаратов (6 субъектов Российской Федерации), исключается влияние места расположения указанного МРТ-аппарата (профиль медицинской организации или подразделения), что подчеркивает важность обеспечения «бесшовной» маршрутизации пациента в соответствии с порядками оказания медицинской помощи.

Заключение

В Российской Федерации с ее особенностями пространственного развития нецелесообразно проводить расчет обеспеченности населения МРТ-аппаратами «по среднему» и жестко привязывать его к требованиям порядков оказания медицинской помощи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹ Федеральный закон Российской Федерации от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Ссылка активна на 15.05.24. https://pravo.gov.ru/proxy/ips/?docbody=&nd=102152259&ysclid=lw8t5jdcun789569092