Комплексная санаторно-курортная реабилитация больных ДЦП со спастической диплегией

Детский церебральный паралич (ДЦП) — заболевание, при котором двигательные нарушения являются определяющими в выборе тактики и перспективы реабилитации. Высокая распространенность и частота инвалидизации обусловливают важную социально-экономическую значимость проблемы [1—5]. Заболевание является полиэтиологичным и разнообразным по клиническим проявлениям, соответственно не существует единых подходов к восстановительному лечению [2, 4, 5]. Традиционно формирование патологических двигательных стереотипов у больных ДЦП связывают с комплексом таких патологических факторов, как нередуцированные патологические тонические рефлексы, задержка формирования установочных рефлексов. Многие авторы [1—10] отмечают, что в патогенезе развития двигательной патологии при ДЦП существуют малоизученные механизмы, роль которых до конца не определена. Так, при проведении мануальных исследований [7] у всех больных были выявлены функциональные блоки в разных позвоночно-двигательных сегментах, а также явления миотендиноза в паравертебральных мышцах. Установлена зависимость локализации миотендинозов и функциональных блоков позвоночника с клиническими особенностями ДЦП. Показана эффективность мануальной терапии в снижении патологического мышечного тонуса, формировании двигательных навыков. Эффективность методики связывают [8, 11—13] с устранением патологических функциональных блокад, развивающихся у больных ДЦП в разных отделах позвоночника.

Одним из методов реабилитации пациентов с заболеваниями позвоночника является подводное вытяжение. С помощью механического вытяжения достигается нормализация физиологических процессов, обеспечивающих опорную, амортизационную и двигательную функции осевого скелета, благодаря чему удается добиться стабилизации позвонков и расслабления (хотя и временного) мышц спины [14, 15]. Однако до настоящего времени нет данных о влиянии метода подводного вытяжения позвоночника на восстановление двигательных нарушений у больных ДЦП со спастической диплегией (ДЦПСД).

Поскольку метаболическая терапия применяется при лечении больных ДЦП [16], включение в комплекс реабилитации препаратов, обладающих нейропротективным и нейрорепаративным действием, может способствовать значительному повышению эффективности лечения.

Цель исследования — изучение влияния комбинированных методов реабилитации на восстановление двигательных функций у больных ДЦПСД.

Наблюдали 76 больных ДЦПСД в возрасте от 14 до 19 лет (средний возраст 18,7±4,63 года). Пациенты находились на санаторно-курортном лечении в специализированных психоневрологических отделениях Евпаторийского военного детского клинического санатория им. Е.П. Глинки. Основной диагноз ставили на основании критериев Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Средний курс пребывания в реабилитационном центре составил 21,56±0,15 сут. Количество и виды процедур определялись согласно Федеральным клиническим рекомендациям по оказанию медицинской помощи детям с детским церебральным параличом (утверждено Союзом педиатров России 14.02.15), приказу Министерства здравоохранения РФ № 349н от 16.06.15 «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при детском церебральном параличе (фаза медицинской реабилитации)», приказу Минздравсоцразвития Р.Ф. № 213 от 22.11.04 «Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным детским церебральным параличом».

С целью определения эффективности комплексного подхода в реабилитации двигательных функций на этапе восстановительного санаторно-курортного лечения были выделены две группы больных. В основную группу (ОГ) вошли 32 больных, которые получали стандартное комплексное санаторно-курортное лечение (климато-бальнеологическое лечение, пеллоидотерапия, ЛФК, аппаратная физиотерапия) с включением курса подводного вытяжения позвоночника и подкожного введения целлекса. Группу сравнения (ГС) составили 44 пациента, которым было назначено только санаторно-курортное лечение. По возрастному и половому составу статистически значимых различий между ОГ и ГС не было.

Критерии включения в исследование: ДЦПСД, диагностированный в возрасте от 9 мес до 1,5 лет; сохранный интеллект; наличие психоэмоциональной стабильности; регулярное прохождение курсов восстановительной реабилитации; наличие мониторинга пациентов неврологами, ортопедами с целью оценки динамики основного заболевания.

Критерии исключения: эпилептические приступы; тяжелая сопутствующая соматическая патология.

Определение двигательной активности проводилось по шкале GMFCS. Степень нарушения равновесия и двигательной активности пациента определяли по шкале Тинетти, имеющей несколько подшкал. По подшкале «общая устойчивость» оценивались удержание равновесия с помощью или без помощи рук или вспомогательных средств, устойчивость при изменении положения тела, по подшкале «походка» — скорость начала движений, наличие про- и ретропульсий, темп ходьбы, устойчивость, использование вспомогательных средств. Измерение углов и амплитуды движений проводилось с помощью угломера. Применялась 180-градусная система оценки объема движений (от нейтрального положения конечности, принимаемого за 0°, до ограничения пассивного движения в любой из плоскостей). Для оценки спастичности использовалась модифицированная шкала Эшворта. Степень пареза при выполнении активных движений и с сопротивлением оценивалась по 5-балльной шкале.

Электромиография (ЭМГ) осуществлялась по стандартной методике с помощью аппарата Нейромиан НМА-4−01 (НПКФ «Медиком», Россия). Регистрацию интерференционной ЭМГ выполняли в трех состояниях пациента — покой, активные движения и период последействия. Был выбран режим с режекцией 50 Гц, фильтром 5—2000 Гц. Изучалась активность следующих мышц: длинной приводящей мышцы бедра, медиальной головки икроножной мышцы голени и передней большеберцовой мышцы голени [17].

Всем больным ОГ было проведено подводное вытяжение позвоночника, представляющее собой сочетанное воздействие общей ванны с термальной минеральной водой (температура 37—38 °С) и горизонтального вытяжения позвоночника собственной массой тела в воде. Больного укладывали в ванной на наклонную плоскость, головной конец тракционного щита закрепляли, верхний плечевой пояс и грудную клетку фиксировали специальным приспособлением. Угол наклона туловища составлял 45°. Продолжительность процедуры составляла не более 30 мин, курс лечения — 10 процедур через сутки.

Кроме того, пациентам ОГ вводился подкожно оригинальный отечественный препарат целлекс, содержащий высокомолекулярный белково-пептидный комплекс, полученный из эмбриональной мозговой ткани свиней. Препарат вводили в дозе 0,1 мг 1 раз в сутки в течение 10 сут. Режим дозирования и продолжительность терапии целлексом определялись в соответствии с инструкцией по медицинскому применению препарата [18, 19]. Первая инъекция проводилась до начала санаторно-курортного лечения.

Исследование было одобрено комиссией по биоэтике Научно-исследовательского института детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации (протокол № 6 от 09.02.17).

Статистическую обработку данных выполняли с помощью пакета прикладных программ Statistica for Windows v. 7.0 («StatSoft Inc., США). Сравнение между группами проводили непараметрическими методами с использованием критерия Манна—Уитни. Достоверными считались различия при р<0,05.

Повышение мышечного тонуса преимущественно в нижних конечностях было диагностировано у всех пациентов. Повышение тонуса мышц нижних конечностей было неравномерным и напрямую зависело от преобладания в клинической картине двигательных расстройств патологического тонического рефлекса. Выраженность спастичности составила 3—4 балла (3,26±0,46 балла), что расценивалось как выраженные нарушения мышечного тонуса с формированием стойкого ограничения движений в суставах конечностей. У детей обеих групп степень снижения мышечной силы достигала 3,01±0,27 балла, что соответствовало уровню умеренного пареза (больной способен поднимать конечность, но без сопротивления).

Таким образом, сочетание патологических факторов избирательного гипертонуса и гипотонии мышц-антагонистов приводило к формированию ограничений движений в суставах конечностей до уровня 2,99±0,32 балла: ограничение объема движений от 50% и выше. Среднее значение по шкале GMFCS составило 3,85±0,48 балла, что свидетельствовало о грубой задержке развития моторных навыков.

Самостоятельное передвижение детей обеих групп было невозможным. Пациенты находились на III и IV уровнях развития, на всех возрастных этапах была отмечена тенденция к превалированию IV уровня, что свидетельствовало о необходимости постоянного сопровождения ребенка и резко ограниченной степени самообслуживания. Спастичность большой, длинной приводящей и нежной мышц бедра обусловливала развитие приводящей контрактуры тазобедренного сустава. Патологический гипертонус подвздошно-поясничной мышцы, являющейся двусоставной, приводил к формированию флексорной контрактуры тазобедренного сустава, которая проявлялась нарушением биомеханики ходьбы. Пациенты вертикализировались и передвигались с приведенными до плотного соприкосновения или перекреста нижними конечностями, что значительно ограничивало их двигательные возможности.

Патологический тонус задней группы мышц бедра, включающей бицепс, полусухожильную и полуперепончатую мышцы, провоцировал формирование сгибательной контрактуры коленного сустава. Пациенты передвигались с согнутыми и ротированными вовнутрь нижними конечностями. Эквинусная контрактура стопы формируется при выраженном гипертонусе камбаловидной и двух головок икроножных мышц стопы. Как правило, спастичность трехглавой мышцы голени была обусловлена нередуцированным шейным тоническим рефлексом, приводящим к развитию разгибательной синергии нижних конечностей.

Степень нарушения равновесия и двигательной активности пациентов по шкале Тинетти составила по подшкале «общая устойчивость» 11,23±0,31 балла, т. е., степень нарушения общей устойчивости была значительной. Удержание равновесия у больных ДЦП осуществлялось при помощи рук или вспомогательных средств. Были нарушены возможности вставания, поворотов, наклонов туловища. Параметры начала ходьбы были значительно затруднены — шаг был несимметричным, ходьба — прерывистой, с колебаниями во всех плоскостях, усиливающихся при поворотах. Поза туловища при ходьбе находилась в положении «тройного сгибания» и разгибания. Средний показатель по подшкале «походка» составил 7,82±0,32 балла.

Данные клинического осмотра больных ДЦП позволили сделать заключение о выраженных двигательных нарушениях у детей обеих групп. Сформировавшийся двигательный стереотип значительно затруднял социальную адаптацию пациентов, обусловливал необходимость постоянного ухода за больными посторонними лицами. Реабилитационные мероприятия были затруднены из-за болевого синдрома.

По результатам интерференционной ЭМГ у пациентов обеих групп выявлено надсегментарное нарушение регуляции мышечного тонуса, характеризующееся повышением биоэлектрической активности исследуемых мышц в покое. Также были получены данные о нарушении координационных соотношений между мышцами-антагонистами. Данные ЭМГ отражали значительные изменения функциональной активности мышц нижних конечностей. В покое у всех больных выявлялась при ЭМГ низкоамплитудная интерференционная кривая. При максимальном произвольном усилии амплитуда и частота биопотенциалов исследуемых мышц были значительно ниже возрастных.

Динамика клинических симптомов у больных ДЦП после проведенного лечения представлена в табл. 1.

Согласно результатам повторного клинического обследования, у детей ОГ под влиянием метода подводного вытяжения снизился уровень спастичности мышц на 3,26±0,14 сутки, т. е. достоверно раньше, чем у больных ГС (14,12±0,76 сутки; р<0,01). На фоне нормализации мышечного тонуса у пациентов ОГ возрос объем пассивных движений в суставах конечностей, увеличилась активность антагонистов, что отразилось на двигательных возможностях (табл. 2).

При проведении повторного ЭМГ у пациентов обеих групп на фоне лечения отмечено улучшение показателей амплитудно-частотных характеристик (табл. 3).

Результаты настоящего исследования показали, что включение в курсы санаторно-курортной реабилитации метода подводного вытяжения с целью снижения спастичности мышц, устранения стойких ограничений движений способствует повышению эффективности реабилитации в целом. Подводное вытяжение позволило устранить некоторые имеющиеся функциональные нарушения, развивающиеся на различных уровнях позвоночника. Устранение функциональных блоков в межпозвонковых суставах при ДЦП способствует разрыву порочного круга с прекращением поступления патологических импульсов в сегментарный аппарат спинного мозга, ретикулярную формацию, вестибулярные ядра, диэнцефальную область, лимбическую систему, зрительный бугор и кору головного мозга [7, 20—23]. Комплексное воздействие на организм с помощью традиционных методов санаторно-курортной реабилитации, оказывающих положительное воздействие на нервную систему и мышечно-суставной аппарат, при включении в курс реабилитации предложенного метода подводного вытяжения позволяет добиваться достоверно выраженной положительной динамики.

Таким образом, по результатам настоящего исследования можно сделать следующие выводы:

1. У больных ДЦПСД формируются стойкие патологические двигательные нарушения, связанные с высоким уровнем спастичности мышц, ограничениями движений в суставах конечностей.

2. Включение в комплекс санаторно-курортной реабилитации метода подводного вытяжения и введения целлекса позволяет достоверно раньше добиться снижения патологической спастичности мышц и приводит к положительной динамике в виде расширения двигательных возможностей больных.

3. Положительные эффекты лечения были подтверждены данными ЭМГ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: vlasenko65@rambler.ru