Детский церебральный паралич (ДЦП) — заболевание, при котором двигательные нарушения являются определяющими в выборе тактики и перспективы реабилитации. Высокая распространенность и частота инвалидизации обусловливают важную социально-экономическую значимость проблемы [1—5]. Заболевание является полиэтиологичным и разнообразным по клиническим проявлениям, соответственно не существует единых подходов к восстановительному лечению [2, 4, 5]. Традиционно формирование патологических двигательных стереотипов у больных ДЦП связывают с комплексом таких патологических факторов, как нередуцированные патологические тонические рефлексы, задержка формирования установочных рефлексов. Многие авторы [1—10] отмечают, что в патогенезе развития двигательной патологии при ДЦП существуют малоизученные механизмы, роль которых до конца не определена. Так, при проведении мануальных исследований [7] у всех больных были выявлены функциональные блоки в разных позвоночно-двигательных сегментах, а также явления миотендиноза в паравертебральных мышцах. Установлена зависимость локализации миотендинозов и функциональных блоков позвоночника с клиническими особенностями ДЦП. Показана эффективность мануальной терапии в снижении патологического мышечного тонуса, формировании двигательных навыков. Эффективность методики связывают [8, 11—13] с устранением патологических функциональных блокад, развивающихся у больных ДЦП в разных отделах позвоночника.
Одним из методов реабилитации пациентов с заболеваниями позвоночника является подводное вытяжение. С помощью механического вытяжения достигается нормализация физиологических процессов, обеспечивающих опорную, амортизационную и двигательную функции осевого скелета, благодаря чему удается добиться стабилизации позвонков и расслабления (хотя и временного) мышц спины [14, 15]. Однако до настоящего времени нет данных о влиянии метода подводного вытяжения позвоночника на восстановление двигательных нарушений у больных ДЦП со спастической диплегией (ДЦПСД).
Поскольку метаболическая терапия применяется при лечении больных ДЦП [16], включение в комплекс реабилитации препаратов, обладающих нейропротективным и нейрорепаративным действием, может способствовать значительному повышению эффективности лечения.
Цель исследования — изучение влияния комбинированных методов реабилитации на восстановление двигательных функций у больных ДЦПСД.
Материал и методы
Наблюдали 76 больных ДЦПСД в возрасте от 14 до 19 лет (средний возраст 18,7±4,63 года). Пациенты находились на санаторно-курортном лечении в специализированных психоневрологических отделениях Евпаторийского военного детского клинического санатория им. Е.П. Глинки. Основной диагноз ставили на основании критериев Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Средний курс пребывания в реабилитационном центре составил 21,56±0,15 сут. Количество и виды процедур определялись согласно Федеральным клиническим рекомендациям по оказанию медицинской помощи детям с детским церебральным параличом (утверждено Союзом педиатров России 14.02.15), приказу Министерства здравоохранения РФ № 349н от 16.06.15 «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при детском церебральном параличе (фаза медицинской реабилитации)», приказу Минздравсоцразвития Р.Ф. № 213 от 22.11.04 «Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным детским церебральным параличом».
С целью определения эффективности комплексного подхода в реабилитации двигательных функций на этапе восстановительного санаторно-курортного лечения были выделены две группы больных. В основную группу (ОГ) вошли 32 больных, которые получали стандартное комплексное санаторно-курортное лечение (климато-бальнеологическое лечение, пеллоидотерапия, ЛФК, аппаратная физиотерапия) с включением курса подводного вытяжения позвоночника и подкожного введения целлекса. Группу сравнения (ГС) составили 44 пациента, которым было назначено только санаторно-курортное лечение. По возрастному и половому составу статистически значимых различий между ОГ и ГС не было.
Критерии включения в исследование: ДЦПСД, диагностированный в возрасте от 9 мес до 1,5 лет; сохранный интеллект; наличие психоэмоциональной стабильности; регулярное прохождение курсов восстановительной реабилитации; наличие мониторинга пациентов неврологами, ортопедами с целью оценки динамики основного заболевания.
Критерии исключения: эпилептические приступы; тяжелая сопутствующая соматическая патология.
Определение двигательной активности проводилось по шкале GMFCS. Степень нарушения равновесия и двигательной активности пациента определяли по шкале Тинетти, имеющей несколько подшкал. По подшкале «общая устойчивость» оценивались удержание равновесия с помощью или без помощи рук или вспомогательных средств, устойчивость при изменении положения тела, по подшкале «походка» — скорость начала движений, наличие про- и ретропульсий, темп ходьбы, устойчивость, использование вспомогательных средств. Измерение углов и амплитуды движений проводилось с помощью угломера. Применялась 180-градусная система оценки объема движений (от нейтрального положения конечности, принимаемого за 0°, до ограничения пассивного движения в любой из плоскостей). Для оценки спастичности использовалась модифицированная шкала Эшворта. Степень пареза при выполнении активных движений и с сопротивлением оценивалась по 5-балльной шкале.
Электромиография (ЭМГ) осуществлялась по стандартной методике с помощью аппарата Нейромиан НМА-4−01 (НПКФ «Медиком», Россия). Регистрацию интерференционной ЭМГ выполняли в трех состояниях пациента — покой, активные движения и период последействия. Был выбран режим с режекцией 50 Гц, фильтром 5—2000 Гц. Изучалась активность следующих мышц: длинной приводящей мышцы бедра, медиальной головки икроножной мышцы голени и передней большеберцовой мышцы голени [17].
Всем больным ОГ было проведено подводное вытяжение позвоночника, представляющее собой сочетанное воздействие общей ванны с термальной минеральной водой (температура 37—38 °С) и горизонтального вытяжения позвоночника собственной массой тела в воде. Больного укладывали в ванной на наклонную плоскость, головной конец тракционного щита закрепляли, верхний плечевой пояс и грудную клетку фиксировали специальным приспособлением. Угол наклона туловища составлял 45°. Продолжительность процедуры составляла не более 30 мин, курс лечения — 10 процедур через сутки.
Кроме того, пациентам ОГ вводился подкожно оригинальный отечественный препарат целлекс, содержащий высокомолекулярный белково-пептидный комплекс, полученный из эмбриональной мозговой ткани свиней. Препарат вводили в дозе 0,1 мг 1 раз в сутки в течение 10 сут. Режим дозирования и продолжительность терапии целлексом определялись в соответствии с инструкцией по медицинскому применению препарата [18, 19]. Первая инъекция проводилась до начала санаторно-курортного лечения.
Исследование было одобрено комиссией по биоэтике Научно-исследовательского института детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации (протокол № 6 от 09.02.17).
Статистическую обработку данных выполняли с помощью пакета прикладных программ Statistica for Windows v. 7.0 («StatSoft Inc., США). Сравнение между группами проводили непараметрическими методами с использованием критерия Манна—Уитни. Достоверными считались различия при р<0,05.
Результаты и заключение
Повышение мышечного тонуса преимущественно в нижних конечностях было диагностировано у всех пациентов. Повышение тонуса мышц нижних конечностей было неравномерным и напрямую зависело от преобладания в клинической картине двигательных расстройств патологического тонического рефлекса. Выраженность спастичности составила 3—4 балла (3,26±0,46 балла), что расценивалось как выраженные нарушения мышечного тонуса с формированием стойкого ограничения движений в суставах конечностей. У детей обеих групп степень снижения мышечной силы достигала 3,01±0,27 балла, что соответствовало уровню умеренного пареза (больной способен поднимать конечность, но без сопротивления).
Таким образом, сочетание патологических факторов избирательного гипертонуса и гипотонии мышц-антагонистов приводило к формированию ограничений движений в суставах конечностей до уровня 2,99±0,32 балла: ограничение объема движений от 50% и выше. Среднее значение по шкале GMFCS составило 3,85±0,48 балла, что свидетельствовало о грубой задержке развития моторных навыков.
Самостоятельное передвижение детей обеих групп было невозможным. Пациенты находились на III и IV уровнях развития, на всех возрастных этапах была отмечена тенденция к превалированию IV уровня, что свидетельствовало о необходимости постоянного сопровождения ребенка и резко ограниченной степени самообслуживания. Спастичность большой, длинной приводящей и нежной мышц бедра обусловливала развитие приводящей контрактуры тазобедренного сустава. Патологический гипертонус подвздошно-поясничной мышцы, являющейся двусоставной, приводил к формированию флексорной контрактуры тазобедренного сустава, которая проявлялась нарушением биомеханики ходьбы. Пациенты вертикализировались и передвигались с приведенными до плотного соприкосновения или перекреста нижними конечностями, что значительно ограничивало их двигательные возможности.
Патологический тонус задней группы мышц бедра, включающей бицепс, полусухожильную и полуперепончатую мышцы, провоцировал формирование сгибательной контрактуры коленного сустава. Пациенты передвигались с согнутыми и ротированными вовнутрь нижними конечностями. Эквинусная контрактура стопы формируется при выраженном гипертонусе камбаловидной и двух головок икроножных мышц стопы. Как правило, спастичность трехглавой мышцы голени была обусловлена нередуцированным шейным тоническим рефлексом, приводящим к развитию разгибательной синергии нижних конечностей.
Степень нарушения равновесия и двигательной активности пациентов по шкале Тинетти составила по подшкале «общая устойчивость» 11,23±0,31 балла, т. е., степень нарушения общей устойчивости была значительной. Удержание равновесия у больных ДЦП осуществлялось при помощи рук или вспомогательных средств. Были нарушены возможности вставания, поворотов, наклонов туловища. Параметры начала ходьбы были значительно затруднены — шаг был несимметричным, ходьба — прерывистой, с колебаниями во всех плоскостях, усиливающихся при поворотах. Поза туловища при ходьбе находилась в положении «тройного сгибания» и разгибания. Средний показатель по подшкале «походка» составил 7,82±0,32 балла.
Данные клинического осмотра больных ДЦП позволили сделать заключение о выраженных двигательных нарушениях у детей обеих групп. Сформировавшийся двигательный стереотип значительно затруднял социальную адаптацию пациентов, обусловливал необходимость постоянного ухода за больными посторонними лицами. Реабилитационные мероприятия были затруднены из-за болевого синдрома.
По результатам интерференционной ЭМГ у пациентов обеих групп выявлено надсегментарное нарушение регуляции мышечного тонуса, характеризующееся повышением биоэлектрической активности исследуемых мышц в покое. Также были получены данные о нарушении координационных соотношений между мышцами-антагонистами. Данные ЭМГ отражали значительные изменения функциональной активности мышц нижних конечностей. В покое у всех больных выявлялась при ЭМГ низкоамплитудная интерференционная кривая. При максимальном произвольном усилии амплитуда и частота биопотенциалов исследуемых мышц были значительно ниже возрастных.
Динамика клинических симптомов у больных ДЦП после проведенного лечения представлена в табл. 1.
Согласно результатам повторного клинического обследования, у детей ОГ под влиянием метода подводного вытяжения снизился уровень спастичности мышц на 3,26±0,14 сутки, т. е. достоверно раньше, чем у больных ГС (14,12±0,76 сутки; р<0,01). На фоне нормализации мышечного тонуса у пациентов ОГ возрос объем пассивных движений в суставах конечностей, увеличилась активность антагонистов, что отразилось на двигательных возможностях (табл. 2). В результате проведенного лечения у больных ОГ наблюдалась достоверная положительная динамика показателей устойчивости при выполнении движений, ходьбы. Походка стала уверенней, улучшились возможности при вставании, повороте, наклоне туловища. Шаг стал более симметричным, уменьшились колебания туловища во всех плоскостях.
При проведении повторного ЭМГ у пациентов обеих групп на фоне лечения отмечено улучшение показателей амплитудно-частотных характеристик (табл. 3).
Результаты настоящего исследования показали, что включение в курсы санаторно-курортной реабилитации метода подводного вытяжения с целью снижения спастичности мышц, устранения стойких ограничений движений способствует повышению эффективности реабилитации в целом. Подводное вытяжение позволило устранить некоторые имеющиеся функциональные нарушения, развивающиеся на различных уровнях позвоночника. Устранение функциональных блоков в межпозвонковых суставах при ДЦП способствует разрыву порочного круга с прекращением поступления патологических импульсов в сегментарный аппарат спинного мозга, ретикулярную формацию, вестибулярные ядра, диэнцефальную область, лимбическую систему, зрительный бугор и кору головного мозга [7, 20—23]. Комплексное воздействие на организм с помощью традиционных методов санаторно-курортной реабилитации, оказывающих положительное воздействие на нервную систему и мышечно-суставной аппарат, при включении в курс реабилитации предложенного метода подводного вытяжения позволяет добиваться достоверно выраженной положительной динамики.
Таким образом, по результатам настоящего исследования можно сделать следующие выводы:
1. У больных ДЦПСД формируются стойкие патологические двигательные нарушения, связанные с высоким уровнем спастичности мышц, ограничениями движений в суставах конечностей.
2. Включение в комплекс санаторно-курортной реабилитации метода подводного вытяжения и введения целлекса позволяет достоверно раньше добиться снижения патологической спастичности мышц и приводит к положительной динамике в виде расширения двигательных возможностей больных.
3. Положительные эффекты лечения были подтверждены данными ЭМГ.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
*e-mail: vlasenko65@rambler.ru