Анализ исходов заболевания у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения при проведении респираторной терапии

Уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и их влияние на показатели общей смертности в Российской Федерации (РФ) за последние 30 лет практически не изменились. Минздрав России прогнозирует прогрессирующее снижение заболеваемости до уровня 622,4 случая на 100 тыс. населения в 2020 г., или на 18,4% в течение 8 лет, начиная с 2013 г.^​1​᠎ ССЗ являются причиной колоссальных затрат систем здравоохранения во всем мире. Расходы здравоохранения на больных с ССЗ (отчисления на оплату амбулаторных посещений, вызовов скорой медицинской помощи, госпитализаций, медикаментозного обеспечения) в РФ в период с 2006 по 2009 г. выросли с 121,3 до 229,5 млрд руб., или на 89%. При этом для РФ экономическое бремя, связанное с ССЗ, в ближайшей перспективе будет только увеличиваться [1, 2].

Заболеваемость острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) в РФ составляет около 405 случаев на 100 тыс. в год, что существенно превышает показатель в европейских странах (200 случаев на 100 тыс. населения в год). По уровню смертности ОНМК занимают в РФ 2-е место (20%), уступая лишь кардиоваскулярной патологии (28%). Больничная летальность в остром периоде ОНМК составляет 22%, увеличиваясь к концу первого года заболевания на 12—15%. В течение 1-го года после перенесенного ОНМК умирает каждый 2-й заболевший. ОНМК занимает 1-е место среди всех причин инвалидизации взрослого трудоспособного населения (32 случая на 100 тыс. в год). Из них возвращаются к труду лишь 10—20% (8% способны продолжить профессиональную деятельность), 25% нуждаются в посторонней помощи. К концу 1-го года после перенесенного ОНМК у 1/3 больных развивается деменция, прогрессирующая с течением времени [1].

В США, Великобритании, Шотландии, Нидерландах на оказание медицинской помощи при ОНМК приходится около 4% всех расходов на здравоохранение, в Финляндии они достигают 6,1%. Годовые расходы на лечение и реабилитацию пациентов, перенесших инсульт, в Германии составляют 109 тыс. евро, в Великобритании — 8,9 млрд фунтов стерлингов. В США стоимость лечения 1 больного с ОНМК варьирует от $3300 до $23 800 в зависимости от тяжести состояния больного. В РФ стоимость лечения 1 пациента с ОНМК, включая стационарное лечение, медико-социальную реабилитацию и вторичную профилактику, составляет порядка 127 000 руб., а непрямые расходы, связанные с инсультом, оцениваемые по потере внутреннего валового продукта из-за преждевременной смертности, инвалидизации и временной нетрудоспособности граждан, составляют для государства еще 304 млрд руб. в год. Таким образом, в России расходы на лечение больных с ОНМК достигают 20% от всех затрат на здравоохранение [1, 2].

Все большему числу пациентов с ОНМК по разным причинам требуется искусственная вентиляция легких (ИВЛ), пропорционально этому растет и число пациентов, нуждающихся в пролонгированной ИВЛ (более 5—7 сут). Пролонгированная ИВЛ составляет около 10% от всех случаев респираторной поддержки. Хотя эти пациенты и представляют меньшую часть больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), именно на них расходуется значительная часть ресурсов. Долгосрочная выживаемость среди пациентов ОРИТ, которым потребовалась длительная ИВЛ, невысока: смертность составляет 56—71% в 1-й год; из пациентов, переведенных в отделения ухода и хосписы, 52% умирают также в течение 1-го года [3]. У пациентов с ОНМК, находившихся на ИВЛ, возрастает смертность и ухудшается исход заболевания. Возраст пациентов старше 65 лет в сочетании с ИВЛ сроком более 3 сут считается независимым предиктором летального исхода в течение 2 мес от начала заболевания. Несмотря на то что 40% пациентов с ОНМК старше 65 лет после проведения ИВЛ выживают в течение полугода и более, только каждый 4-й из них восстанавливается до хорошего функционального исхода с сохранным уровнем интеллекта [4, 5].

Мнения исследователей относительно критического возрастного порога, являющегося предиктором неблагоприятного исхода при ОНМК, различаются. Т. Steiner и соавт. [6] считают возраст старше 65 лет одним из трех независимых факторов летального исхода при проведении длительной ИВЛ. J. Berrouschot и соавт. [7] определили возраст старше 70 лет одним из главных факторов летальности при ОНМК. С. Foerch и соавт. [8] связывают возраст старше 80 лет и ИВЛ сроком более 3 сут с плохим прогнозом заболевания. Результаты недавних исследований с участием крупных медицинских центров [9—11] показали неудовлетворительные результаты ИВЛ у пациентов в возрасте старше 65 лет. Смертность достигала 68,1% у больных старше 85 лет, 86% — в случае дисфункции двух систем органов, 100% — в случае развития полиорганной недостаточности.

Проблема заключается в том, что отказ от проведения ИВЛ в остром периоде ОНМК влечет за собой увеличение ранней летальности, в то время как использование ИВЛ, приводя к увеличению выживаемости, ассоциировано с развитием в последующем грубого неврологического дефицита, исключающего возможность возвращения к полноценной жизни. Не существует ранних предикторов исхода ОНМК, позволяющих сделать однозначный вывод о целесообразности проведения ИВЛ. Современные консервативные методы лечения больного с тяжелым ОНМК зачастую требуют, по крайней мере, временной ИВЛ. Экономическая эффективность пролонгированной ИВЛ у пожилых пациентов с дыхательной недостаточностью является серьезной клинической задачей. I. Cohen и соавт. [12] еще в 1993 г. провели ретроспективный обзор законченных случаев лечения пациентов старше 80 лет, которым потребовалось более 3 сут респираторной поддержки. Только 10 из 45 пациентов смогли покинуть больницу. Общая стоимость затрат на лечение этих 45 пациентов составила $2 139 455, причем 2/3 расходов приходились на 3-и и последующие сутки интенсивной терапии. Расходы на пациентов, требующих респираторной терапии, составляют более 1/3 от общих расходов на здравоохранение в США [13]. Наиболее затратными являются первые 2 сут ИВЛ. Каждый дополнительный день респираторной поддержки стоит больнице около $4000 [14]. ИВЛ сроком более 21 сут обходится бюджету в $196 077, от 7 до 21 сут — $114 397, более 4 сут и проведение трахеостомии — $207 184 [15].

Общие затраты в ОРИТ Москвы составляют в среднем 28 000 руб. в сутки и 10 220 000 руб. в год. Стоимость обеспечения ИВЛ составляет более 5% финансирования лечебного учреждения, без учета физических и эмоционального затрат медицинского персонала [16]. ИВЛ в ОРИТ является дорогостоящим методом лечения в связи с высокой стоимостью аппарата ИВЛ и его обслуживания, потребностью в расходных материалах, необходимостью мониторирования состояния больного в соответствии со стандартами лечения, профилактикой и терапией осложнений, связанных с проводимой ИВЛ и т. д.

Большая часть пациентов с ОНМК относятся к старшей возрастной группе, имеющей предрасположенность к респираторной недостаточности. Начиная с 30 лет наблюдается физиологическое снижение функциональной остаточной емкости легких на 10—30 мл в год, причем это возрастное снижение ускоряется у курильщиков. Возрастные изменения ведут также к возникновению эмфизематозных изменений и снижению комплаенса грудной клетки с закономерным увеличением работы дыхания. Образование ателектазов и нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений приводят к увеличению альвеолярно-артериального градиента кислорода. Имеется прямая зависимость между старением и уменьшением уровня парциального напряжения кислорода в артериальной крови (PaO₂). Способность к элиминации углекислого газа путем пассивной диффузии также снижается после 40 лет. Угнетение кашлевого рефлекса и мукоцилиарного клиренса предрасполагает к развитию пневмонии, а уменьшение восприимчивости респираторных центров к гипоксемии и гиперкарбии вызывает нарушения центральной регуляции дыхания [17]. Не стоит забывать и о том, что нейрореанимационный подход к проведению ИВЛ существенно отличается от классического. ИВЛ при ОНМК рассматривается как компонент интенсивной терапии, и не всегда протезирование дыхательных функций обусловлено необходимостью коррекции гипоксемии и дыхательной недостаточности. У большей части пациентов причиной начала респираторной поддержки является церебральная недостаточность: угнетение сознания, наличие стволовой дисфункции и необходимость продленной медикаментозной седации. Таким образом, в случае развития ОНМК закономерно увеличивается число пациентов старшей возрастной группы, нуждающихся в респираторной терапии [18, 19]. С учетом вышесказанного вполне уместно оценивать экономическую составляющую работы ОРИТ по эффективности применения ИВЛ в аспекте многокомпонентной интенсивной терапии (т.е. наличие и продолжительность положительного клинического эффекта, соотнесенного с затратами).

Цель исследования — оценить эффективность ИВЛ у пациентов с ОНМК.

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 520 пациентов Регионального сосудистого центра (РСЦ) Иркутской областной клинической больницы (ИОКБ) за период с 2013 по 2016 г., которым потребовалось проведение респираторной терапии. В исследование не включали пациентов, которым проводилось кратковременное протезирование дыхательных функций в послеоперационном периоде после плановых и экстренных хирургических вмешательств. Средний возраст пациентов составил 62,9±11,4 года; средняя продолжительность ИВЛ — 7,47±4,81 сут (от 1 до 38 сут); средний койко-день в ОРИТ — 12,15±8,43 сут (от 1 до 49 сут). Мужчины составили 47% больных, женщины — 53%.

Оценивались длительность пребывания на ИВЛ, уровень бодрствования по шкале комы Глазго (ШКГ), исход заболевания по шкале исходов Глазго (ШИГ).

У 51,3% пациентов при помощи КТ был верифицирован геморрагический инсульт различной локализации: внутримозговые гематомы базальных ядер и стволовых структур головного мозга (53,7 и 4,9% случаев соответственно) и субарахнодальные кровоизлияния вследствие разрыва артериальных аневризм (41,4% случаев). ОНМК по ишемическому типу было выявлено у 48,5% пациентов и включало в себя тромбоз и эмболию сосудов каротидных (67,5%) и вертебрально-базилярной (32,5%) систем.

Распределение пациентов по возрасту проводилось согласно возрастной классификации ВОЗ. Пациенты молодого возраста (до 45 лет) составили 11,8% обследуемых, среднего (от 45 до 60 лет) — 18,6%. Основная часть больных (69,6%) были пожилого и старческого возраста (старше 60 лет).

Причиной перевода пациентов на ИВЛ чаще всего являлось ухудшение неврологического статуса при динамическом наблюдении в течение первых 3 сут от начала заболевания (44,6% случаев). Менее 40% пациентов потребовалось незамедлительное проведение ИВЛ при поступлении (либо продолжение респираторной поддержки, начатой на догоспитальном этапе) в связи с исходным угнетением уровня сознания до 8 баллов по ШКГ. У 11,5% пациентов респираторная терапия проводилась в связи с ухудшением неврологического статуса в раннем послеоперационном периоде. В 4% случаев ИВЛ была необходима из-за декомпенсации сопутствующей патологии или развития респираторных осложнений (острый респираторный дистресс-синдром, полисегментарная пневмония). У 69,1% пациентов проводилась пролонгированная респираторная поддержка сроком от 3 сут до 2 нед, у 16,9% длительность ИВЛ составила менее 48 ч, 10,2% больных нуждались в респираторной терапии сроком 14—20 сут, 3,8% — более 21 сут. Трахеостомия была проведена 205 (39,4%) пациентам, из них лишь 18,5% удалось деканюлировать.

Согласно полученным данным, летальный исход наступил у 54,2% пациентов с ОНМК, находившихся на ИВЛ в ОРИТ. Из 238 выживших больных 49,7% были переведены для дальнейшего лечения и реабилитации в профильные отделения неврологии и нейрохирургии ИОКБ, 44,3% пациентов с отсутствием реабилитационного потенциала были направлены в хоспис либо в ЦРБ по месту жительства, 6,0% — в другие специализированные ОРИТ.

Исход заболевания по ШИГ был оценен в 3 возрастных группах пациентов: у больных молодого (менее 45 лет), среднего (45—59 лет) и пожилого (старше 60 лет) возраста (рис. 1).

Летальность среди пациентов молодого возраста составила 33,9%, у большей части выживших имелся относительно благоприятный исход заболевания: у 73% исход по ШИГ составил 6—9 баллов, что соответствует хорошему восстановлению и достаточному реабилитационному потенциалу. Глубокий неврологический дефицит (ШИГ от 3 до 5 баллов) наблюдался у 27% больных молодого возраста. Иная ситуация была в группе пациентов среднего возраста. Несмотря на проводимый комплекс мероприятий интенсивной терапии, практически у половины (50,9%) пациентов ОНМК завершилось летальным исходом. Среди выживших у 40% больных наблюдалась глубокая инвалидизация, у 60% — относительно благоприятный исход заболевания, лишь в 14% случаев удалось добиться восстановления больного до преморбидного уровня. Среди пациентов пожилого и старческого возраста летальность составила 61,9%, при этом 71% выживших пациентов были переведены из ОРИТ со значениями по ШИГ 3—5 баллов, что соответствует грубому неврологическому дефициту с крайне сомнительным реабилитационным потенциалом. Около 30% выживших пациентов старше 60 лет имели значения по ШИГ 6—7 баллов, только у 1 пациента оценка по ШИГ достигла 8 баллов. Таким образом, с увеличением возраста больных с ОНМК при возникновении потребности в проведении ИВЛ увеличиваются как летальность, так и инвалидизация больных.

Отдельно был рассмотрен исход заболевания у пациентов с ОНМК старше 70 лет, нуждающихся в ИВЛ. Согласно классификации ВОЗ, к старческой возрастной группе относятся лица старше 75 лет, однако, принимая во внимание частое несоответствие паспортного возраста биологическому, больных старше 70 лет в настоящем исследовании рассматривали как принадлежащих к старшей возрастной группе. Эффективность ИВЛ у этих больных оказалась низкой, летальный исход составил до 76% всех случаев ОНМК с ИВЛ (рис. 2).

Продолжительность респираторной поддержки также является важным фактором оценки эффективности проводимой ИВЛ. В зависимости от длительности ИВЛ пациенты были разделены на 4 группы: ИВЛ сроком до 1 нед потребовалась 55,7% больных, от 1 до 2 нед — 30,2%, от 2 до 3 нед — 10,2%, свыше 3 нед — 3,9% пациентов. Установлено, что с увеличением продолжительности ИВЛ снижается летальность, но углубляется неврологический дефицит в исходе заболевания (рис. 3).

По данным РСЦ ИОКБ, летальность при проведении ИВЛ у больных с ОНМК составляет 54,2%. Причиной начала респираторной терапии в 84,6% случаев является нарастание неврологического дефицита и угнетение уровня сознания пациентов. Возраст 46,7% пациентов, требующих ИВЛ, превышает 65 лет, эффективность ИВЛ при этом снижается, что проявляется увеличением летальности (61,9% — у пациентов старше 60 лет, 75,9% — у пациентов старше 80 лет) и глубокой инвалидизацией выживших больных, исключающей возможность самообслуживания и усложняющей проведение реабилитационных мероприятий. С увеличением продолжительности ИВЛ снижается летальность (с 73,7% при продолжительности ИВЛ до 7 сут до 10% при ИВЛ сроком свыше 21 сут), но углубляется неврологический дефицит у выживших пациентов.

Необходим тщательный отбор пожилых пациентов с ОНМК для проведения комплекса мероприятий интенсивной терапии, особенно избирательный подход нужен в случае необходимости интубации трахеи и ИВЛ. Адекватная оценка прогноза заболевания и ожидаемых результатов у данной категории больных, нуждающихся в ИВЛ, необходима не только врачам, но и семьям пациентов. Необходимо заботиться о сохранении качества жизни, а не только обеспечивать продолжительность жизни за счет агрессивных методов интенсивной терапии. Необходим индивидуализированный подход к проведению ИВЛ пациентам старше 80 лет. Одним из показаний является проведение кратковременного инвазивного вмешательства, например вентрикулярного дренирования, при этом ИВЛ необходимо ограничивать несколькими часами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: likholetova.nat@yandex.ru