Введение

Отличительной особенностью пациентов, длительно находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), помимо собственно критического состояния является развитие мультисистемных нарушений, связанных с лечебной иммобилизацией и наличием других неблагоприятных факторов пребывания в реанимационной структуре. Совокупность данных нарушений определяется как синдром последствий интенсивной терапии (ПИТС) [1]. Временной точкой, принятой для диагностики ПИТС, является 72 ч от момента госпитализации пациента в ОРИТ. Известно, что ПИТС включает комплекс вегетативно-метаболических, нейромышечных и эмоционально-когнитивных нарушений, между которыми существует тесная взаимосвязь, причем нарушение в одном домене часто ассоциируется с негативными изменениями в другом [2].

Исходная тяжесть состояния пациента в сочетании с проводимой седацией и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) обусловливают необходимость длительной иммобилизации, что, в свою очередь, может приводить к развитию физические нарушений, таких как полинейромиопатия критических состояний, расстройства гравитационного градиента, циркадных ритмов, формированию нутритивной недостаточности [3, 4].

Одной из наиболее важных групп в плане развития ПИТС являются пациенты с острой церебральной недостаточностью (ОЦН) в связи со значительной длительностью пребывания в ОРИТ, с продолжительным применением методов интенсивной терапии и замедленным регрессом общемозговой симптоматики [1—10]. Несмотря на большой интерес клинической медицины последних лет к изучению ПИТС, работ, посвященных группе пациентов с ОЦН, немного [11—13], что и определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования — определить прогностическое значение тяжести синдрома последствий интенсивной терапии для оценки течения заболевания и исходов у пациентов с острой церебральной недостаточностью.

Материал и методы

В описательное проспективное когортное несравнительное исследование включили 115 пациентов с ОЦН вследствие ишемического инсульта (ИИ) или геморрагического инсульта (ГИ) в остром периоде заболевания (с 1-х по 28-е сутки). Исследование продолжалось с февраля 2024 г. по май 2025 г. Пациентов госпитализировали в ОРИТ для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения Регионального сосудистого центра ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая больница им. В.И. Войнова» (г. Оренбург) в течение суток от начала заболевания. Лечение пациентов с ИИ и ГИ проводили в соответствии с клиническими рекомендациями, порядками и стандартами оказания медицинской помощи. Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Оргму» Минздрава России (протокол №340 от 27.06.2024).

Критерии включения в исследование: наличие верифицированного диагноза ИИ или ГИ по данным анамнеза, клинической картины и нейровизуализации, диагностированный ПИТС на 3-и сутки с момента поступления в ОРИТ, наличие ОЦН с нарушением уровня бодрствования.

Критерии невключения в исследование: предшествующая тяжелая сопутствующая патология (хроническая болезнь печени V стадии, хроническая сердечная недостаточность III стадии, цирроз печени), верифицированные при гистологическом исследовании онкологические заболевания, беременность.

При госпитализации во всех случаях выполняли оценку неврологического статуса с определением тяжести неврологических нарушений по шкале National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), проводили компьютерную томографию головного мозга. Оценку тяжести церебральной недостаточности проводили по шкале Full Outline of UnResponsiveness (шкала коматозных состояний FOUR) и шкале комы Глазго (Glasgow Coma Scale (GCS)).

Диагностику ПИТС выполняли у пациентов, находящихся в ОРИТ 72 ч и более, по ПИТ-индексу, каждый домен оценивали в соответствии с общепризнанными клинометриками [1, 2]. Оценивали тяжесть состояния больного и органных нарушений с использованием шкалы SAPS II (New Simplified Acute Physiology Score) в 1-е сутки госпитализации. Определяли тяжесть полиорганной дисфункции (ПОД) с применением шкалы SOFA (Sequential Organ Failure Assessment). Исход заболевания оценивали на 28-е сутки, при переводе из ОРИТ или наступлении летального исхода.

Статистический анализ проводили с использованием программ StatTech v. 4.8.5 (ООО «Статтех», Россия) и Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Количественные данные представлены в виде медианы, верхнего и нижнего квартилей — Me (Q₁; Q₃), качественные — в виде абсолютного количества (n) и процентов (%). Для проверки нормальности распределения использовали критерий Колмогорова—Смирнова. Для оценки статистической значимости различий количественных показателей применяли непараметрический критерий Манна—Уитни, качественных показателей — критерий хи-квадрат Пирсона. Для определения предикторной значимости показателей выполнен сравнительный регрессионный анализ. Для оценки разделительной способности независимых переменных выполняли ROC-анализ, в который включали показатели (тяжесть ПИТС в баллах), влияющие на зависимую переменную (летальный исход). Анализировали характеристики ROC-кривых с расчетом площади под кривой и статистической значимости обнаруженных закономерностей. Пороговое значение переменной определяли по индексу Юдена. Критическим уровнем значимости различий считали p=0,05.

Результаты

В исследование включили 115 человек. Тяжесть неврологического дефицита по шкале NIHSS при поступлении составила 17,95 (16,86; 19,02) балла. В исследуемую группу вошли 86 пациентов с ИИ и 29 пациентов с ГИ, из них 57 мужчин и 58 женщин. Возраст пациентов составил 74 (67; 81) года, при этом возраст пациентов с ГИ был ниже — 69 (57; 77) лет (p=0,005). Проводили ИВЛ 86 пациентам, медиана продолжительности ИВЛ — 8 (4; 14) дней.

Оценка тяжести состояния по шкале SAPS II составила 33 (29; 35) балла, оценка органной недостаточности, риска смерти и сепсиса в ОРИТ по шкале SOFA на 3-и сутки составила 4 (3,0; 5,5) балла. Тяжесть ОЦН по шкале FOUR на 3-и сутки составила 11 (9; 13) баллов, по шкале GCS — 11 (9; 13) баллов. Оценка тяжести ПИТС на 3-и сутки госпитализации составила 2,5 (1,5; 4,0) балла, на 7-е сутки — 4,5 (3,25; 5,25) балла; 28-суточная летальность — 34,8%.

У пациентов с летальным исходом были статистически значимо выше тяжесть неврологического дефицита по шкале NIHSS, степень тяжести ОЦН по шкалам GCS и FOUR, оценка тяжести состояния по шкале SAPS II и ПОД по шкале SOFA, тяжесть ПИТС на 3-и и 7-е сутки (p<0,005). Длительность пребывания в ОРИТ пациентов исследуемой группы составила 26 (15; 38) сут, выживших пациентов — 31 (24; 42) сут, пациентов с летальным исходом — 17,5 (12,25; 29,25) сут. Отмечено, что ИВЛ длительностью более 4 ч проводили 86 (74,8%) пациентам, в том числе 55,7% выжившим и 96,3% пациентам с летальным исходом. Длительность ИВЛ у выживших пациентов составила 7,5 (3,25; 14,00) сут в сравнении с 10 (5; 14) сут у пациентов с летальным исходом (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика исследуемой группы пациентов с острой церебральной недостаточностью и синдромом последствий интенсивной терапии в зависимости от госпитального исхода

Примечание. Данные представлены в виде абсолютного числа и % — n (%), медианы, верхнего и нижнего квартилей — Me (Q₁; Q₃). ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ПИТС — синдром последствий интенсивной терапии; NIHSS — National Institutes of Health Stroke Scale; FOUR — Full Outline of UnResponsiveness; GCS — Glasgow Coma Scale; SOFA — Sequential Organ Failure Assessment; SAPS II — New Simplified Acute Physiology Score.

При сравнительном анализе модальностей ПИТС у пациентов с ОЦН на 3-и сутки в ОРИТ не было случаев развития пролежней и нутритивной недостаточности. Преобладали такие осложнения, как снижение гравитационного градиента (у 44,3% пациентов) и переносимости физических нагрузок (у 64,3% пациентов). При сравнительном анализе модальностей ПИТС по степени тяжести ОЦН выявлены статистически значимые различия для таких осложнений, как снижение гравитационного градиента, полимионейропатия критических состояний, респираторная полимионейропатия, дисфагия ОРИТ (p<0,005) (табл. 2).

Таблица 2. Сравнительная характеристика модальностей синдрома последствий интенсивной терапии в зависимости от тяжести острой церебральной недостаточности по шкале FOUR на 3-и сутки

Примечание. ПИТС — синдром последствий интенсивной терапии; ОАРИТ — отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии.

При сравнительном анализе у пациентов с тяжелым неврологическим дефицитом по шкале NIHSS значение ПИТ-индекса было ≥3 баллов (p<0,005). Тяжесть ОЦН на 3-и сутки по шкале FOUR и GCS, тяжесть ПОН по шкале SOFA на 3-и сутки, SAPS II при поступлении также были выше у пациентов с тяжелым ПИТС (p<0,005). Число пациентов с тяжестью ПИТС ≥3 баллов, которым проводили ИВЛ, составило 53 (98,1%). При этом не было статистически значимых различий в продолжительности ИВЛ для групп пациентов с разной тяжестью ПИТС. Тяжесть ПИТС на 3-и сутки у пациентов группы ПИТС <3 баллов составила 1,5 (1; 2) балла, для группы ПИТС ≥3 — 4,0 (3,5; 4,5) балла. Доля благоприятного исхода (GOS 3—5) у пациентов группы ПИТС <3 баллов была больше — 60,7% в сравнении с пациентами группы ПИТС ≥3 баллов — 24,1% (табл. 3).

Таблица 3. Сравнительная характеристика пациентов с острой церебральной недостаточностью в зависимости от тяжести синдрома последствий интенсивной терапии на 3-и сутки

Примечание. ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; NIHSS — National Institutes of Health Stroke Scale; FOUR — Full Outline of UnResponsiveness; GCS — Glasgow Coma Scale; SOFA — Sequential Organ Failure Assessment; SAPS II — New Simplified Acute Physiology Score; ИВЛ — искусственная вентиляция легких; GOS — шкала исходов Глазго.

Сравнительный анализ пациентов с ОЦН различной степени тяжести по шкале FOUR на 3-и сутки показал, что у пациентов в коме (диапазон от 4 до 8 баллов по шкале FOUR) закономерно был более выражен неврологический дефицит по шкале NIHSS при поступлении, выше оценка по шкалам SOFA на 3-и сутки — 6 (6; 7) баллов и SAPS II при поступлении — 35,0 (32,5; 40,0) балла, а также тяжесть ПИТС на 3-и сутки — 4,0 (3,0; 4,5) балла. Была больше продолжительность ИВЛ, которую проводили 100% пациентов данной группы (p<0,005).

Проведенный ROC-анализ предикторной значимости ПИТ-индекса у пациентов с ОЦН показал следующие результаты (рис. 1). Оценка по шкале тяжести ПИТС на 3-и сутки является статистически значимым предиктором исхода (AUC=0,765; 95% ДИ 0,676—0,853, p<0,001).

Рис. 1. ROC-кривая, характеризующая дискриминационную способность тяжести синдрома последствий интенсивной терапии на 3-и сутки при прогнозировании исхода.

Пороговое значение тяжести ПИТС на 3-и сутки в точке cut-off, которому соответствовало наивысшее значение индекса Юдена, составило 3 балла. Летальный исход прогнозировался при значении тяжести ПИТС на 3-и сутки выше данной величины или равном ей. Чувствительность и специфичность полученной прогностической модели составили 72,2% и 75,4% соответственно.

При проведении сравнительного регрессионного анализа зависимости вероятной летальности от тяжести ОЦН, измеренной по шкале FOUR на 3-и сутки, для группы пациентов с ПИТС ≥3 баллов и группы пациентов с ПИТС <3 баллов получены следующие закономерности (рис. 2).

Рис. 2. Зависимость вероятной летальности на 28-е сутки от тяжести острой церебральной недостаточности по шкале FOUR на 3-и сутки при различной тяжести синдрома последствий интенсивной терапии.

При крайней степени выраженности ОЦН (до 4 баллов по шкале FOUR) вероятная летальность не зависела от тяжести ПИТС. При тяжести ОЦН от 4 до 13 баллов по шкале FOUR на 3-и сутки вероятная летальность была выше в группе пациентов с ПИТС ≥3 баллов в сравнении с группой ПИТ <3 баллов (p<0,001). При значении тяжести ОЦН больше 14 баллов по шкале FOUR различия между группами были статистически незначимыми.

Таким образом, доказано, что ПИТС влияет на риск развития летального исхода у пациентов с оценкой тяжести ОЦН в интервале от 4 до 13 баллов по шкале FOUR.

Обсуждение

Полученные результаты подтвердили данные литературы о взаимосвязи между формированием ПИТС и длительностью госпитализации. Так, T.J. Iwashyna и соавт. выделили каскад новых критических проблем, нивелирующих прогностическую ценность первоначального диагноза и оценки тяжести состояния при поступлении [14, 15]. S.M. Bagshaw и соавт. пришли к аналогичному выводу, доказав, что в определенный период времени в течение первых 2 нед вновь развившиеся динамические каскады критических событий становятся основным фактором, обусловливающим пребывание пациентов в ОРИТ [16]. E.M. Viglianti и соавт. показали, что только у 22% пациентов ОРИТ на 4-й день госпитализации не развились новые случаи органной недостаточности [17]. J.N. Darvall и соавт. определили, что болезнь, приведшая к госпитализации, не является причиной пребывания в ОРИТ после 10 (5—14) дней [18].

Представленные результаты исследования доменной структуры ПИТС соотносятся с выводами отечественных авторов, которые провели анализ частоты выявления выбранных признаков ПИТС. Так, более чем у 60% пациентов наблюдаются снижение гравитационного градиента (86,7%), уроинфекции (80,3%), дефицит массы тела (66,5%), дисфагия, приобретенная в ОРИТ (65,9%) и инфекции дыхательных путей (64,2%), полимионейропатия критических состояний отмечена у 46% пациентов [2, 19].

Оценка тяжести ПОД у пациентов с ПИТС и ОЦН по шкале SOFA и тяжести состояния больного по шкале SAPS II подтвердила выводы предыдущих исследований касательно крайне неблагоприятной роли полиорганной дисфункции в течении и прогнозе заболевания [20, 21]. При этом оценка тяжести ПИТС помогла уточнить предикторы неблагоприятного исхода и выделить критические точки патогенеза. Таким образом, оценка тяжести ПИТС в случае его возникновения наряду с тяжестью ПОД является обязательным, по нашему мнению, условием ведения пациентов с ОЦН. Наиболее отчетливая динамика в оценке тяжести состояния и исходах прослеживается при сравнении групп пациентов по тяжести ПИТС (больше 3 баллов и меньше 3 баллов). Следует отметить, что в представленной выборке ИВЛ проводили 74,8% пациентов, а длительность пребывания в ОРИТ составила 26 (13; 36) сут, что непосредственно влияет на формирование тяжелого ПИТС [2].

Уточнена прогностическая значимость ПИТ-индекса у пациентов с ОЦН. Показан нелинейный характер зависимости вероятной летальности от динамики тяжести ОЦН по шкале FOUR на 3-и сутки для ПИТС ≥3 баллов и ПИТС <3 баллов. Выделены критические значения тяжести состояния пациента, при достижении которых прогноз становился неблагоприятным. Полученные результаты указывают на необходимость максимальной интенсификации лечебно-диагностических и, что немаловажно, реабилитационных мероприятий, особенно при развитии тяжелого ПИТС.

Выводы

1. Для синдрома последствий интенсивной терапии у пациентов с острой церебральной недостаточностью при нарастании тяжести мозговой дисфункции характерно увеличение доли полимионейропатии критических состояний, респираторной нейропатии, дисфагии, снижение гравитационного градиента. Доля благоприятного исхода (оценка по шкале исходов Глазго 3—5) у пациентов группы с оценкой последствий интенсивной терапии <3 баллов была больше (60,7%), чем у пациентов группы с оценкой ≥3 баллов (24,1%). У пациентов с летальным исходом была выше тяжесть синдрома последствий интенсивной терапии на 3-и сутки — 3,5 (2,50; 4,38) балла и на 7-е сутки — 5,0 (4,5; 6,0) балла.

2. Индекс последствий интенсивной терапии показал высокую чувствительность и специфичность для прогнозирования летального исхода у пациентов с острой церебральной недостаточностью (AUC=0,765; 95% ДИ 0,676—0,853, p<0,001).

3. Регрессионный анализ показал, что неблагоприятный исход чаще наблюдается при тяжелом синдроме последствий интенсивной терапии (p<0,005). При этом синдром последствий интенсивной терапии с оценкой ≥3 баллов ассоциируется с худшим прогнозом по сравнению с оценкой <3 баллов при тяжести острой церебральной недостаточности с оценкой по шкале FOUR в интервале от 4 до 13 баллов на 3-и сутки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.