Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Лихолетова Н.В.

ГБОУ ДПО "Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования", Иркутск

Горбачев В.И.

Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования — филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Иркутск, Россия

Анализ исходов заболевания у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения при проведении респираторной терапии

Авторы:

Лихолетова Н.В., Горбачев В.И.

Подробнее об авторах

Просмотров: 5031

Загрузок: 63


Как цитировать:

Лихолетова Н.В., Горбачев В.И. Анализ исходов заболевания у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения при проведении респираторной терапии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018;118(6):37‑42.
Likholetova NV, Gorbachev VI. An analysis of outcomes in respiratory therapy in patients with acute stroke. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2018;118(6):37‑42. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/jnevro20181186137

Рекомендуем статьи по данной теме:
К воп­ро­су об оп­ти­ми­за­ции бел­ко­во­го и энер­ге­ти­чес­ко­го обес­пе­че­ния па­ци­ен­тов с ос­трым на­ру­ше­ни­ем моз­го­во­го кро­во­об­ра­ще­ния. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(8-2):51-55
Оцен­ка эф­фек­тив­нос­ти пре­па­ра­та Кор­тек­син в со­че­та­нии с ис­поль­зо­ва­ни­ем при­ло­же­ния «Афа­зи­ям.Нет» в кор­рек­ции ре­че­вых на­ру­ше­ний у па­ци­ен­тов с ос­трым ин­суль­том. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(11):147-151
Вли­яние Мек­си­до­ла на уро­вень мар­ке­ров ней­ро­ге­не­за при ос­тром на­ру­ше­нии моз­го­во­го кро­во­об­ра­ще­ния в эк­спе­ри­мен­те. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2025;(2):107-112
Связь ин­сульт-ас­со­ци­иро­ван­ной пнев­мо­нии с от­да­лен­ны­ми ис­хо­да­ми ише­ми­чес­ко­го ин­суль­та. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2025;(3):57-61
Вза­имос­вязь обес­пе­чен­нос­ти вра­ча­ми про­филь­ных ста­ци­она­ров и от­де­ле­ний с ле­таль­нос­тью от ин­фар­кта ми­окар­да и моз­го­во­го ин­суль­та. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(7):30-37
Пе­ри­опе­ра­ци­он­ные фак­то­ры рис­ка но­зо­ко­ми­аль­ной пнев­мо­нии при раз­лич­ных ви­дах хи­рур­ги­чес­кой ре­конструк­ции ду­ги аор­ты. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(4):364-369
Осо­бен­нос­ти те­че­ния COVID-19 у па­ци­ен­тов с он­ко­ло­ги­чес­ки­ми за­бо­ле­ва­ни­ями, на­хо­дя­щих­ся в от­де­ле­нии ре­ани­ма­ции и ин­тен­сив­ной те­ра­пии. Рос­сий­ский жур­нал бо­ли. 2024;(3):55-62
Дос­ти­же­ния в об­лас­ти тром­бэк­то­мии при ос­тром ише­ми­чес­ком ин­суль­те. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(10):137-143

Уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и их влияние на показатели общей смертности в Российской Федерации (РФ) за последние 30 лет практически не изменились. Минздрав России прогнозирует прогрессирующее снижение заболеваемости до уровня 622,4 случая на 100 тыс. населения в 2020 г., или на 18,4% в течение 8 лет, начиная с 2013 г.​1​᠎ ССЗ являются причиной колоссальных затрат систем здравоохранения во всем мире. Расходы здравоохранения на больных с ССЗ (отчисления на оплату амбулаторных посещений, вызовов скорой медицинской помощи, госпитализаций, медикаментозного обеспечения) в РФ в период с 2006 по 2009 г. выросли с 121,3 до 229,5 млрд руб., или на 89%. При этом для РФ экономическое бремя, связанное с ССЗ, в ближайшей перспективе будет только увеличиваться [1, 2].

Заболеваемость острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) в РФ составляет около 405 случаев на 100 тыс. в год, что существенно превышает показатель в европейских странах (200 случаев на 100 тыс. населения в год). По уровню смертности ОНМК занимают в РФ 2-е место (20%), уступая лишь кардиоваскулярной патологии (28%). Больничная летальность в остром периоде ОНМК составляет 22%, увеличиваясь к концу первого года заболевания на 12—15%. В течение 1-го года после перенесенного ОНМК умирает каждый 2-й заболевший. ОНМК занимает 1-е место среди всех причин инвалидизации взрослого трудоспособного населения (32 случая на 100 тыс. в год). Из них возвращаются к труду лишь 10—20% (8% способны продолжить профессиональную деятельность), 25% нуждаются в посторонней помощи. К концу 1-го года после перенесенного ОНМК у 1/3 больных развивается деменция, прогрессирующая с течением времени [1].

В США, Великобритании, Шотландии, Нидерландах на оказание медицинской помощи при ОНМК приходится около 4% всех расходов на здравоохранение, в Финляндии они достигают 6,1%. Годовые расходы на лечение и реабилитацию пациентов, перенесших инсульт, в Германии составляют 109 тыс. евро, в Великобритании — 8,9 млрд фунтов стерлингов. В США стоимость лечения 1 больного с ОНМК варьирует от $3300 до $23 800 в зависимости от тяжести состояния больного. В РФ стоимость лечения 1 пациента с ОНМК, включая стационарное лечение, медико-социальную реабилитацию и вторичную профилактику, составляет порядка 127 000 руб., а непрямые расходы, связанные с инсультом, оцениваемые по потере внутреннего валового продукта из-за преждевременной смертности, инвалидизации и временной нетрудоспособности граждан, составляют для государства еще 304 млрд руб. в год. Таким образом, в России расходы на лечение больных с ОНМК достигают 20% от всех затрат на здравоохранение [1, 2].

Все большему числу пациентов с ОНМК по разным причинам требуется искусственная вентиляция легких (ИВЛ), пропорционально этому растет и число пациентов, нуждающихся в пролонгированной ИВЛ (более 5—7 сут). Пролонгированная ИВЛ составляет около 10% от всех случаев респираторной поддержки. Хотя эти пациенты и представляют меньшую часть больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), именно на них расходуется значительная часть ресурсов. Долгосрочная выживаемость среди пациентов ОРИТ, которым потребовалась длительная ИВЛ, невысока: смертность составляет 56—71% в 1-й год; из пациентов, переведенных в отделения ухода и хосписы, 52% умирают также в течение 1-го года [3]. У пациентов с ОНМК, находившихся на ИВЛ, возрастает смертность и ухудшается исход заболевания. Возраст пациентов старше 65 лет в сочетании с ИВЛ сроком более 3 сут считается независимым предиктором летального исхода в течение 2 мес от начала заболевания. Несмотря на то что 40% пациентов с ОНМК старше 65 лет после проведения ИВЛ выживают в течение полугода и более, только каждый 4-й из них восстанавливается до хорошего функционального исхода с сохранным уровнем интеллекта [4, 5].

Мнения исследователей относительно критического возрастного порога, являющегося предиктором неблагоприятного исхода при ОНМК, различаются. Т. Steiner и соавт. [6] считают возраст старше 65 лет одним из трех независимых факторов летального исхода при проведении длительной ИВЛ. J. Berrouschot и соавт. [7] определили возраст старше 70 лет одним из главных факторов летальности при ОНМК. С. Foerch и соавт. [8] связывают возраст старше 80 лет и ИВЛ сроком более 3 сут с плохим прогнозом заболевания. Результаты недавних исследований с участием крупных медицинских центров [9—11] показали неудовлетворительные результаты ИВЛ у пациентов в возрасте старше 65 лет. Смертность достигала 68,1% у больных старше 85 лет, 86% — в случае дисфункции двух систем органов, 100% — в случае развития полиорганной недостаточности.

Проблема заключается в том, что отказ от проведения ИВЛ в остром периоде ОНМК влечет за собой увеличение ранней летальности, в то время как использование ИВЛ, приводя к увеличению выживаемости, ассоциировано с развитием в последующем грубого неврологического дефицита, исключающего возможность возвращения к полноценной жизни. Не существует ранних предикторов исхода ОНМК, позволяющих сделать однозначный вывод о целесообразности проведения ИВЛ. Современные консервативные методы лечения больного с тяжелым ОНМК зачастую требуют, по крайней мере, временной ИВЛ. Экономическая эффективность пролонгированной ИВЛ у пожилых пациентов с дыхательной недостаточностью является серьезной клинической задачей. I. Cohen и соавт. [12] еще в 1993 г. провели ретроспективный обзор законченных случаев лечения пациентов старше 80 лет, которым потребовалось более 3 сут респираторной поддержки. Только 10 из 45 пациентов смогли покинуть больницу. Общая стоимость затрат на лечение этих 45 пациентов составила $2 139 455, причем 2/3 расходов приходились на 3-и и последующие сутки интенсивной терапии. Расходы на пациентов, требующих респираторной терапии, составляют более 1/3 от общих расходов на здравоохранение в США [13]. Наиболее затратными являются первые 2 сут ИВЛ. Каждый дополнительный день респираторной поддержки стоит больнице около $4000 [14]. ИВЛ сроком более 21 сут обходится бюджету в $196 077, от 7 до 21 сут — $114 397, более 4 сут и проведение трахеостомии — $207 184 [15].

Общие затраты в ОРИТ Москвы составляют в среднем 28 000 руб. в сутки и 10 220 000 руб. в год. Стоимость обеспечения ИВЛ составляет более 5% финансирования лечебного учреждения, без учета физических и эмоционального затрат медицинского персонала [16]. ИВЛ в ОРИТ является дорогостоящим методом лечения в связи с высокой стоимостью аппарата ИВЛ и его обслуживания, потребностью в расходных материалах, необходимостью мониторирования состояния больного в соответствии со стандартами лечения, профилактикой и терапией осложнений, связанных с проводимой ИВЛ и т. д.

Большая часть пациентов с ОНМК относятся к старшей возрастной группе, имеющей предрасположенность к респираторной недостаточности. Начиная с 30 лет наблюдается физиологическое снижение функциональной остаточной емкости легких на 10—30 мл в год, причем это возрастное снижение ускоряется у курильщиков. Возрастные изменения ведут также к возникновению эмфизематозных изменений и снижению комплаенса грудной клетки с закономерным увеличением работы дыхания. Образование ателектазов и нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений приводят к увеличению альвеолярно-артериального градиента кислорода. Имеется прямая зависимость между старением и уменьшением уровня парциального напряжения кислорода в артериальной крови (PaO2). Способность к элиминации углекислого газа путем пассивной диффузии также снижается после 40 лет. Угнетение кашлевого рефлекса и мукоцилиарного клиренса предрасполагает к развитию пневмонии, а уменьшение восприимчивости респираторных центров к гипоксемии и гиперкарбии вызывает нарушения центральной регуляции дыхания [17]. Не стоит забывать и о том, что нейрореанимационный подход к проведению ИВЛ существенно отличается от классического. ИВЛ при ОНМК рассматривается как компонент интенсивной терапии, и не всегда протезирование дыхательных функций обусловлено необходимостью коррекции гипоксемии и дыхательной недостаточности. У большей части пациентов причиной начала респираторной поддержки является церебральная недостаточность: угнетение сознания, наличие стволовой дисфункции и необходимость продленной медикаментозной седации. Таким образом, в случае развития ОНМК закономерно увеличивается число пациентов старшей возрастной группы, нуждающихся в респираторной терапии [18, 19]. С учетом вышесказанного вполне уместно оценивать экономическую составляющую работы ОРИТ по эффективности применения ИВЛ в аспекте многокомпонентной интенсивной терапии (т.е. наличие и продолжительность положительного клинического эффекта, соотнесенного с затратами).

Цель исследования — оценить эффективность ИВЛ у пациентов с ОНМК.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 520 пациентов Регионального сосудистого центра (РСЦ) Иркутской областной клинической больницы (ИОКБ) за период с 2013 по 2016 г., которым потребовалось проведение респираторной терапии. В исследование не включали пациентов, которым проводилось кратковременное протезирование дыхательных функций в послеоперационном периоде после плановых и экстренных хирургических вмешательств. Средний возраст пациентов составил 62,9±11,4 года; средняя продолжительность ИВЛ — 7,47±4,81 сут (от 1 до 38 сут); средний койко-день в ОРИТ — 12,15±8,43 сут (от 1 до 49 сут). Мужчины составили 47% больных, женщины — 53%.

Оценивались длительность пребывания на ИВЛ, уровень бодрствования по шкале комы Глазго (ШКГ), исход заболевания по шкале исходов Глазго (ШИГ).

У 51,3% пациентов при помощи КТ был верифицирован геморрагический инсульт различной локализации: внутримозговые гематомы базальных ядер и стволовых структур головного мозга (53,7 и 4,9% случаев соответственно) и субарахнодальные кровоизлияния вследствие разрыва артериальных аневризм (41,4% случаев). ОНМК по ишемическому типу было выявлено у 48,5% пациентов и включало в себя тромбоз и эмболию сосудов каротидных (67,5%) и вертебрально-базилярной (32,5%) систем.

Распределение пациентов по возрасту проводилось согласно возрастной классификации ВОЗ. Пациенты молодого возраста (до 45 лет) составили 11,8% обследуемых, среднего (от 45 до 60 лет) — 18,6%. Основная часть больных (69,6%) были пожилого и старческого возраста (старше 60 лет).

Результаты и обсуждение

Причиной перевода пациентов на ИВЛ чаще всего являлось ухудшение неврологического статуса при динамическом наблюдении в течение первых 3 сут от начала заболевания (44,6% случаев). Менее 40% пациентов потребовалось незамедлительное проведение ИВЛ при поступлении (либо продолжение респираторной поддержки, начатой на догоспитальном этапе) в связи с исходным угнетением уровня сознания до 8 баллов по ШКГ. У 11,5% пациентов респираторная терапия проводилась в связи с ухудшением неврологического статуса в раннем послеоперационном периоде. В 4% случаев ИВЛ была необходима из-за декомпенсации сопутствующей патологии или развития респираторных осложнений (острый респираторный дистресс-синдром, полисегментарная пневмония). У 69,1% пациентов проводилась пролонгированная респираторная поддержка сроком от 3 сут до 2 нед, у 16,9% длительность ИВЛ составила менее 48 ч, 10,2% больных нуждались в респираторной терапии сроком 14—20 сут, 3,8% — более 21 сут. Трахеостомия была проведена 205 (39,4%) пациентам, из них лишь 18,5% удалось деканюлировать.

Согласно полученным данным, летальный исход наступил у 54,2% пациентов с ОНМК, находившихся на ИВЛ в ОРИТ. Из 238 выживших больных 49,7% были переведены для дальнейшего лечения и реабилитации в профильные отделения неврологии и нейрохирургии ИОКБ, 44,3% пациентов с отсутствием реабилитационного потенциала были направлены в хоспис либо в ЦРБ по месту жительства, 6,0% — в другие специализированные ОРИТ.

Исход заболевания по ШИГ был оценен в 3 возрастных группах пациентов: у больных молодого (менее 45 лет), среднего (45—59 лет) и пожилого (старше 60 лет) возраста (рис. 1).

Рис. 1. Исход заболевания у обследованных пациентов с ОМНК разных возрастных групп. Здесь и на рис. 2: по оси ординат — число пациентов (%); по оси абсцисс — возраст пациентов (годы) и оценка по ШИГ (баллы).

Летальность среди пациентов молодого возраста составила 33,9%, у большей части выживших имелся относительно благоприятный исход заболевания: у 73% исход по ШИГ составил 6—9 баллов, что соответствует хорошему восстановлению и достаточному реабилитационному потенциалу. Глубокий неврологический дефицит (ШИГ от 3 до 5 баллов) наблюдался у 27% больных молодого возраста. Иная ситуация была в группе пациентов среднего возраста. Несмотря на проводимый комплекс мероприятий интенсивной терапии, практически у половины (50,9%) пациентов ОНМК завершилось летальным исходом. Среди выживших у 40% больных наблюдалась глубокая инвалидизация, у 60% — относительно благоприятный исход заболевания, лишь в 14% случаев удалось добиться восстановления больного до преморбидного уровня. Среди пациентов пожилого и старческого возраста летальность составила 61,9%, при этом 71% выживших пациентов были переведены из ОРИТ со значениями по ШИГ 3—5 баллов, что соответствует грубому неврологическому дефициту с крайне сомнительным реабилитационным потенциалом. Около 30% выживших пациентов старше 60 лет имели значения по ШИГ 6—7 баллов, только у 1 пациента оценка по ШИГ достигла 8 баллов. Таким образом, с увеличением возраста больных с ОНМК при возникновении потребности в проведении ИВЛ увеличиваются как летальность, так и инвалидизация больных.

Отдельно был рассмотрен исход заболевания у пациентов с ОНМК старше 70 лет, нуждающихся в ИВЛ. Согласно классификации ВОЗ, к старческой возрастной группе относятся лица старше 75 лет, однако, принимая во внимание частое несоответствие паспортного возраста биологическому, больных старше 70 лет в настоящем исследовании рассматривали как принадлежащих к старшей возрастной группе. Эффективность ИВЛ у этих больных оказалась низкой, летальный исход составил до 76% всех случаев ОНМК с ИВЛ (рис. 2).

Рис. 2. Исход заболевания у пожилых пациентов с ОНМК.
При этом среди выживших в 70—80% случаев наблюдалась грубая инвалидизация (3—5 баллов по ШИГ), а хороший исход (восстановление до 6—7 баллов по ШИГ) был у 20% больных.

Продолжительность респираторной поддержки также является важным фактором оценки эффективности проводимой ИВЛ. В зависимости от длительности ИВЛ пациенты были разделены на 4 группы: ИВЛ сроком до 1 нед потребовалась 55,7% больных, от 1 до 2 нед — 30,2%, от 2 до 3 нед — 10,2%, свыше 3 нед — 3,9% пациентов. Установлено, что с увеличением продолжительности ИВЛ снижается летальность, но углубляется неврологический дефицит в исходе заболевания (рис. 3).

Рис. 3. Исход заболевания у обследованных пациентов с ОНМК в зависимости от длительности ИВЛ. По оси ординат — число пациентов (%); по оси абсцисс — длительность ИВЛ (сут) и оценка по ШИГ (баллы).
Большая часть больных (73,7%) умирали в течение 7 сут респираторной поддержки, что чаще всего было связано с несовместимым с жизнью церебральным повреждением. После 3 нед респираторной терапии летальный исход наступил лишь у 10% больных, однако грубый неврологический дефицит наблюдался у 75%, и лишь 15% пациентов могли подлежать дальнейшей реабилитации.

По данным РСЦ ИОКБ, летальность при проведении ИВЛ у больных с ОНМК составляет 54,2%. Причиной начала респираторной терапии в 84,6% случаев является нарастание неврологического дефицита и угнетение уровня сознания пациентов. Возраст 46,7% пациентов, требующих ИВЛ, превышает 65 лет, эффективность ИВЛ при этом снижается, что проявляется увеличением летальности (61,9% — у пациентов старше 60 лет, 75,9% — у пациентов старше 80 лет) и глубокой инвалидизацией выживших больных, исключающей возможность самообслуживания и усложняющей проведение реабилитационных мероприятий. С увеличением продолжительности ИВЛ снижается летальность (с 73,7% при продолжительности ИВЛ до 7 сут до 10% при ИВЛ сроком свыше 21 сут), но углубляется неврологический дефицит у выживших пациентов.

Необходим тщательный отбор пожилых пациентов с ОНМК для проведения комплекса мероприятий интенсивной терапии, особенно избирательный подход нужен в случае необходимости интубации трахеи и ИВЛ. Адекватная оценка прогноза заболевания и ожидаемых результатов у данной категории больных, нуждающихся в ИВЛ, необходима не только врачам, но и семьям пациентов. Необходимо заботиться о сохранении качества жизни, а не только обеспечивать продолжительность жизни за счет агрессивных методов интенсивной терапии. Необходим индивидуализированный подход к проведению ИВЛ пациентам старше 80 лет. Одним из показаний является проведение кратковременного инвазивного вмешательства, например вентрикулярного дренирования, при этом ИВЛ необходимо ограничивать несколькими часами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: likholetova.nat@yandex.ru

1Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 г. Распоряжение Правительства Р.Ф. № 1662-р от 17.11.2008. http://gov.garant.ru/SESSION/PILOT/main.htm

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.