Введение

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) сохраняет статус одной из наиболее значимых глобальных проблем здравоохранения, занимая лидирующие места в структуре смертности и инвалидности во всем мире [1]. Несмотря на успехи профилактики и лечения, эпидемиологическая ситуация остается сложной и противоречивой. В отдельных регионах, охваченных федеральными программами реорганизации помощи, отмечается стабильное снижение заболеваемости инсультом [2]. В глобальном масштабе наблюдается рост заболеваемости лиц молодого трудоспособного возраста, что указывает на изменение возрастного профиля патологии [3]. Кроме того, сохраняются существенные гендерные диспропорции, проявляющиеся не только в различии уровня заболеваемости, но и в функциональных исходах после перенесенного ОНМК [4].

Система скорой медицинской помощи (СМП) играет критически важную роль в системе оказания помощи пациентам с ОНМК, являясь основным каналом их госпитализации в стационар [5]. Качество догоспитального этапа (своевременность диагностики, адекватность терапии) напрямую влияет на прогноз. Однако имеющиеся данные свидетельствуют о существенных дефектах оказания помощи на этом этапе, включая медикаментозную терапию и оформление документации [6]. В этой связи анализ деятельности службы СМП при ОНМК представляет собой актуальную научно-практическую задачу.

Многочисленными исследованиями показано, что возникновение и исходы ОНМК имеют временные закономерности. Выявлены циркадные ритмы с пиками заболеваемости в утренние и дневные часы [7], недельные вариации с повышением количества вызовов в понедельник [8], а также сезонные колебания. Характер сезонности, однако, остается дискуссионным: ряд авторов сообщают о зимнем пике [9, 10], в то время как другие отмечают рост обращаемости в весенне-летний период [8] или указывают на сложный характер влияния температурных факторов [11]. Аналогичным образом в литературе обсуждаются «эффект выходного дня» и «влияние праздничного сезона», ассоциированные с повышением летальности [12, 13], что подчеркивает комплексное влияние организационных и временных факторов.

Несмотря на наличие работ, посвященных анализу вызовов СМП при ОНМК, большинство из них ограничены короткими временными промежутками, как правило не превышающими 5—8 лет [2, 5, 6]. Долгосрочный 15-летний анализ, позволяющий учесть многолетние тренды и изменения в демографической структуре населения, в настоящее время не проведен. Кроме того, необходимо глубокое изучение возрастных и гендерных особенностей в контексте временных закономерностей, особенно с учетом растущей заболеваемости в молодых возрастных группах [3] и повышенной смертности мужчин трудоспособного возраста от цереброваскулярных заболеваний [14].

Цель исследования — провести ретроспективный анализ возрастных, гендерных и временных (недельных, сезонных и многолетних) закономерностей в динамике вызовов бригад СМП по поводу острых нарушений мозгового кровообращения за 15-летний период.

Материалы и методы

В основу исследования легли данные обо всех вызовах СМП по поводу ОНМК. Первоначальный набор данных охватывал период с 30.11.2006 по 14.08.2022. В окончательный анализ включены данные за 13-летний период (с 01.01.2007 по 31.12.2019). Данные за 2006 г. исключены из-за неполноты, с 2020 г. — для устранения влияния пандемии COVID-19. Информация получена из базы данных СМП г. Иркутска и включала деидентифицированные данные: дату и время вызова, адрес, пол, возраст пациента, первоначальный диагноз. Включены только случаи с подтвержденным в стационаре диагнозом ОНМК (код I64 по МКБ-10). Исключены дублирующиеся записи (совпадающие пол, возраст и адрес в течение 24 ч) и пациенты моложе 20 лет. Для оценки популяции под риском использованы данные территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Иркуртской области (Иркутскстат) о населении города Иркутск по полу и возрасту¹. В случае, когда для какой-либо половозрастной группы в соответствующем году данные Иркутскстата были равны нулю (что преимущественно наблюдалось для возрастной группы 90 лет и старше), данный ноль заменяли единицей. Данная процедура применена для предотвращения операции деления на ноль при расчете показателей обращаемости.

Данные агрегированы для оценки усредненного количества вызовов СМП в зависимости от ковариат. Анализ направлен на выявление ассоциаций между временными, возрастными и гендерными факторами и нагрузкой на службу СМП. Подход представляет практическую ценность для планирования ресурсов и оптимизации работы экстренных служб.

Для оценки динамики количества вызовов СМП в зависимости от пола данные агрегировали по полу и годам и подогнали регрессионную модель Пуассона (год, пол, эффект их пересечения). Ограничение этого подхода — он не учитывает изменений объема популяции под риском. Это ограничение преодолевается переходом к оценке показателей интенсивности, учитывающим объем популяции под риском; в случае регрессии Пуассона для оценки обращаемости в модель был добавлен логарифм численности популяции под риском (офсет).

Кроме того, для каждой комбинации года, пола и возраста обращаемость в связи с ОНМК оценивали с помощью актуарного метода (actuarial/lifetable estimator). На основе этих оценок выведена обращаемость в исследуемой популяции. Также эти оценки были использованы для последующего расчета стандартизированной по возрасту обращаемости (СВО)². Для анализа динамики СВО использовали взвешенную линейную регрессию с весами, обратно пропорциональными стандартным ошибкам оценок СВО.

Для анализа относительной обращаемости по месяцам и дням недели данные о случаях ОНМК для каждой половозрастной группы агрегированы на уровне дня. Подогнана пуассоновская регрессионная модель, включавшая линейное время, месяц, день недели, бинарную переменную «нерабочий день» (например, понедельник может быть как рабочим, так и нерабочим днем), возраст, пол, а также эффект взаимодействия пола и возраста. В модель включен логарифм популяции под риском (офсет).

Значения p и доверительные интервалы (ДИ) рассчитаны по методу Вальда с робастными стандартными ошибками (тип HC4). Для сложных гипотез использованы тесты отношения правдоподобия. Проведен анализ чувствительности с кластерными робастными стандартными ошибками, результаты совместимы с репортируемыми. Тесты выполнены при α=0,05 в среде R (v.4.5.0).

Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией. Персональные данные анонимизированы. Работа с информацией выполнена в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных». Протокол одобрен локальным этическим комитетом ОГБУЗ «Иркутская городская клиническая больница №1» (протокол № 40 от 07.11.2023).

Результаты

В обеих группах, сформированных в зависимости от пола, наблюдался статистически значимый ежегодный прирост абсолютного числа вызовов СМП по поводу ОНМК. Среднегодовой темп прироста составил 11% как среди женщин (95% ДИ 10—12%; p<0,001), так и среди мужчин (95% ДИ 10—13%; p<0,001). Различия в темпах прироста между полами не достигли статистической значимости (отношение темпов прироста = 1,00; 95% ДИ 0,99—1,02; p=0,89). Среди пациентов с ОНМК отмечено меньшее количество мужчин; так, в 2007 г. мужчин было на 34% меньше, чем женщин, p<0,001, для отношения мужчины/женщины 95% ДИ 0,58—0,76. Данные представлены на рис. 1.

Рис. 1. Многолетняя динамика количества вызовов скорой медицинской помощи по поводу острого нарушения мозгового кровообращения в зависимости от пола (2007—2019 гг.).

Точки — наблюдаемое ежегодное количество случаев. Сплошная линия — подобранная модель регрессии Пуассона.

Анализ обращаемости в связи с ОНМК выявил статистически значимый среднегодовой прирост обращений женщин и мужчин. Годовой темп прироста в обеих группах составляет 11% (95% ДИ 10—12%; p<0,001). Нагрузка на бригады СМП увеличивалась ежегодно на 11% на протяжении всего периода наблюдения. Темпы прироста у мужчин и женщин сопоставимы: отношение коэффициентов прироста (мужчины/женщины) = 1,00 (95% ДИ 0,99—1,02; p=0,76), что указывает на отсутствие статистически значимых межполовых различий в скорости роста обращаемости по поводу ОНМК. Обращаемость мужчин ниже: в 2007 г. инцидентность обращений у мужчин была на 18% ниже, чем у женщин (отношение 0,82; 95% ДИ 0,71—0,94; p=0,005).

Для учета половозрастной структуры популяции использована СВО. В 2007 г. СВО женщин составила 3,29 (95% ДИ 2,82—3,76), мужчин — 4,10 (95% ДИ 3,37—4,82) случая на 1000 человек в год. Разница между полами составила 0,81 (95% ДИ 0,26—1,35) случая, она статистически значима (p=0,005).

Для оценки многолетней динамики СВО использован коэффициент линейного тренда. У женщин среднегодовой прирост СВО составил 0,64 (95% ДИ 0,56—0,71) случая на 1000 человеко-лет (p<0,001). У мужчин среднегодовой прирост СВО составил 0,81 (95% ДИ 0,70—0,92) случая на 1000 человеко-лет (p<0,001). Разница в среднегодовом приросте между мужчинами и женщинами составила 0,17 (95% ДИ 0,04—0,31) единицы, она статистически значима (p=0,013). Таким образом, темпы ежегодного прироста обращений по поводу ОНМК с учетом возрастной структуры за 13-летний период были выше у мужчин, чем у женщин. В обеих половых группах наблюдается выраженный рост заболеваемости на протяжении всего периода наблюдения (рис. 2); кривые имеют явный восходящий характер.

Рис. 2. Динамика стандартизированного по возрасту показателя обращаемости с острым нарушением мозгового кровообращения (случаев на 1000 человеко-лет) в зависимости от пола (2007—2019 гг.).

Стандартизированный показатель обращаемости по ОНМК на протяжении всего периода наблюдения был статистически значимо выше у мужчин. Таким образом, несмотря на меньшее абсолютное число случаев у мужчин, стандартизированная по возрасту интенсивность обращений по поводу ОНМК в мужской популяции превышала таковую в женской популяции.

Динамика обращаемости в связи с ОНМК в зависимости от пола и возраста визуализирована на тепловой карте (рис. 3). В когорте родившихся в 1942—1947 гг. отмечено особенно малое число обращений, что может быть артефактом данных (демографическая яма). В обеих группах, сформированных в зависимости от пола, наблюдается выраженный и устойчивый рост стандартизированной обращаемости на протяжении всего 13-летнего периода. Кроме того, растет обращаемость в возрастных группах 20—30 лет и 30—45 лет; ОНМК «молодеет» у мужчин и у женщин.

Рис. 3. Возрастно-временная тепловая карта обращаемости в связи с острым нарушением мозгового кровообращения в зависимости от пола (2007—2019 гг.).

Интенсивность цвета соответствует инцидентности обращений (количеству обращений на 1000 человеко-лет в этой половозрастной группе). ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения.

Общий эффект влияния месяца на обращаемость с учетом линейного тренда, пола, возраста, а также дня недели и выходных статистически значим (p<0,001). На рис. 4 представлена относительная обращаемость в связи с ОНМК по сравнению с январем с поправкой на пол, возраст, линейный тренд, праздники и дни недели. Таким образом, выявлена статистически значимая сезонная вариация обращений по поводу ОНМК.

Рис. 4. Месячная вариация относительной обращаемости в связи с острым нарушением мозгового кровообращения по сравнению с январем.

IRR скорректированы на пол, возраст, линейный тренд во времени, праздники и день недели. Столбики погрешностей — 95% ДИ. IRR <1 указывает на более низкую заболеваемость, чем в январе.

В большинстве месяцев отмечено снижение относительной обращаемости по сравнению с январем (исключение — март и май). Наиболее выраженное снижение выявлено в летние и осенние месяцы: сентябрь (IRR=0,881; снижение на 11,9%), июль и август (IRR=0,898; снижение на 10,2%), октябрь (IRR=0,896; снижение на 10,4%); для всех p<0,001. В зимние месяцы (декабрь, февраль) отмечается умеренное снижение обращаемости по сравнению с январем (5—7%). Весной снижение обращаемости было более заметным (апрель: IRR=0,945), однако в марте и мае различия не достигли статистической значимости (p>0,05). В летне-осенний период (июнь — ноябрь) обнаружено наиболее глубокое и стабильное снижение (IRR=0,881—0,951; p<0,05 для всех сравнений).

Относительная обращаемость по дням недели по сравнению с рабочим понедельником представлена на рис. 5. На недельный цикл накладывается производственный календарь (рабочий понедельник может оказаться выходным, воскресенье — рабочим днем). Поэтому сначала рассмотрена обычная неделя (дни с понедельника по пятницу — рабочие, суббота и воскресенье — выходные), затем — связь рабочего дня с ОНМК. Общий эффект влияния дня недели на обращаемость в связи с ОНМК (с учетом пола, возраста, месяца и линейного тренда) статистически значим (p<0,001).

Рис. 5. Недельная вариация относительной обращаемости в связи с острым нарушением мозгового кровообращения по сравнению с показателями в понедельник.

IRR скорректированы на пол, возраст, линейный тренд во времени и месяц. Столбики погрешностей — 95% ДИ. IRR <1 указывает на более низкую заболеваемость, чем в понедельник.

Все будние дни (вторник — пятница) характеризуются более низкой относительной обращаемостью по сравнению с понедельником (IRR <1). Наиболее низкий риск — в пятницу (IRR=0,895; 95% ДИ 0,868—0,923), что соответствует снижению на 10,5%. Понедельник является четким пиком обращений. Наиболее выраженное снижение отмечено в субботу (IRR=0,753) и воскресенье (IRR=0,739): обращаемость ниже на 24,7% и 26,1% соответственно.

В нерабочий день обращаемость в связи с ОНМК в среднем ниже на 19,7% по сравнению с тем же днем недели, но рабочим (IRR=0,803; 95% ДИ 0,767—0,841; p<0,001); снижение составляет от 15,9% до 23,3%. Эффект не зависит от того, какой именно день недели является нерабочим (p=0,34 для взаимодействия). Таким образом, внутринедельная цикличность обращений в СМП дополнительно складывается с эффектом нерабочего дня.

Эффекты взаимодействия между полом и месяцем, полом и днем недели, полом и линейным временем, а также между месяцем и возрастом не выявлены (общее p=0,25).

Обсуждение

Ретроспективный анализ данных 13-летнего периода (2007—2019 гг.) выявил устойчивый рост обращаемости по поводу ОНМК, что контрастирует с некоторыми общероссийскими тенденциями. Среднегодовой прирост обращений составил 11% в обеих половых группах с более высокими темпами у мужчин. Выявленные закономерности подчеркивают возрастающую нагрузку на службу СМП и обусловливают появление вопросов об эффективности принимаемых профилактических мер.

Устойчивый рост обращаемости может не противоречить данным территориального регистра о стабилизации заболеваемости, указывая на перераспределение первичных обращений в пользу экстренных служб. Так, О.А. Клочихина и соавт. отметили снижение заболеваемости инсультом в 2009—2016 гг. на территориях, включая Иркутскую область [2], тогда как наш анализ показал противоположную динамику. Это несоответствие может быть объяснено несколькими факторами.

В нашем исследовании использовалась база данных СМП Иркутска, тогда как упомянутая работа основывалась на территориально-популяционных регистрах. Следовательно, наблюдаемый рост может отражать не истинное увеличение заболеваемости, а усиление роли СМП как первичного звена обращения, что согласуется с данными о ежегодном росте обращаемости в службу СМП [5].

Во-вторых, рост может быть связан с улучшением догоспитальной диагностики и более полным учетом случаев, вместе с тем данные о сохраняющихся дефектах диагностики и оформления документации ставят под сомнение этот аргумент [6].

В-третьих, нельзя исключить влияние факторов риска, характерных для городского взрослого населения, включая более высокую распространенность артериальной гипертензии, ожирения, гиподинамии, стрессовых нагрузок, а также особенности питания (избыточное потребление поваренной соли и жиров животного происхождения).

Более высокий уровень обращаемости в связи с ОНМК и более быстрый ее рост у мужчин трудоспособного возраста создают предпосылки для диспропорций в исходах, увеличивая популяционный риск смерти от цереброваскулярных болезней. Эти данные согласуются с региональными данными о более высокой смертности мужчин трудоспособного возраста от цереброваскулярных болезней в Иркутской области [14]. Рост обращаемости сопровождается серьезными исходами, а мужчины составляют группу особого риска, что подтверждается преобладанием мужчин в молодых возрастных группах среди пациентов с инсультом [16, 17]. Более высокие темпы прироста ОНМК у мужчин могут быть связаны с менее эффективным контролем факторов риска, большей распространенностью поведенческих паттернов и недостаточным учетом половых особенностей в профилактических программах. Вопрос о влиянии пола на исходы сложен: несмотря на более низкую обращаемость, у женщин могут отмечаться худшие функциональные показатели после инсульта, что необходимо изучить в дальнейшем [4]. Полученные данные указывают на значительную долю пациентов трудоспособного возраста, что согласуется с глобальной тенденцией «омоложения» инсульта [3] и требует смещения фокуса профилактики на более молодые группы населения.

Выявленная сезонность (пик в январе, снижение летом и осенью) соответствует данным многих исследований, указывающих на связь с холодным временем года [7, 10, 18]. Аналогичный паттерн выявлен для смертности онкологических пациентов от цереброваскулярных заболеваний (пик в ноябре) [19]. Наши результаты согласуются с российским исследованием, показавшим зимне-весенний пик при геморрагическом инсульте и рост ишемических событий летом при низком атмосферном давлении [20, 21]. Механизмы сезонности включают влияние низких температур на гемодинамику (повышение уровня артериального давления, вязкости крови) и резкие перепады температуры и атмосферного давления. Однако снижение обращаемости летом и осенью может быть частично связано с отпускным сезоном: пациенты с ОНМК, находящиеся «за городом», не попадают в статистику.

Однако наш вывод о зимнем пике частично противоречит результатам, полученным в других регионах. Так, исследование в Израиле показало сложную возрастозависимую сезонность: пик ишемического инсульта приходился на лето у пациентов в возрасте до 70 лет и на зиму у пациентов в возрасте 70 лет и старше [22].

В Казахстане пик количества вызовов СМП приходился на весну и лето [8]. Метаанализ Y. Li и соавт. указывает на незначительную общую сезонную вариативность, причем как холодные, так и жаркие месяцы могут быть сопряжены с повышенным риском развития ишемического инсульта в зависимости от климатической зоны (согласно стратификации по классификации Кёппена). [11]. Данный факт подтверждает влияние климатических и, возможно, гелиогеофизических факторов на цереброваскулярную систему человека [23]. В нашем случае резко континентальный климат Иркутска с холодной зимой может объяснять выраженность зимнего пика заболеваемости ОНМК.

Регрессионный анализ выявил два фактора недельной динамики обращаемости по поводу ОНМК. Во-первых, внутринедельная цикличность: по сравнению с понедельником заболеваемость ниже во вторник (на 8,2%), среду (10,1%), четверг (9,7%) и пятницу (10,5%). Во-вторых, «эффект нерабочего дня»: в нерабочий день снижалась заболеваемость примерно на 20% (ОШ=0,803; 95% ДИ 0,767—0,841), независимо от дня недели и половозрастной группы. Снижение обращений в нерабочие дни может отражать как реальное уменьшение сосудистых событий вследствие снижения стресса, так и отсрочку обращения за помощью, что согласуется с данными о «праздничном эффекте» и худших исходах в выходные [12, 13]. Выявленный «эффект понедельника» (максимум обращений в первый рабочий день недели со снижением к пятнице) демонстрирует влияние социально-психологических стрессоров на сердечно-сосудистый риск. Этот паттерн, известный в кардиологии, теперь убедительно показан для ОНМК.

Полученные результаты имеют прямое значение для планирования работы СМП. Пики нагрузки (январь, понедельник) связаны с потребностью в адекватном обеспечении ресурсами. Устойчивый рост обращаемости, особенно мужчин трудоспособного возраста, свидетельствует о недостаточной эффективности первичной профилактики и означает необходимость разработки целевых программ с учетом гендерных особенностей. Низкий охват реабилитацией [17] на фоне растущего потока пациентов ведет к росту инвалидизации.

Заключение

За 13-летний период (2007—2019 гг.) выявлен устойчивый рост обращаемости в связи с ОНМК (среднегодовой темп +11%, p<0,001) с более высокими темпами прироста у мужчин. Зафиксировано «омоложение» контингента (рост у лиц возрастных групп 20—30 лет и 30—45 лет). Подтверждена сезонность с зимним пиком (январь) и снижением летом-осенью. Установлен недельный паттерн: максимум обращаемости в понедельник, снижение на 24—26% в выходные. Полученные данные обосновывают необходимость оптимизации ресурсов СМП в периоды пиковой нагрузки и усиления профилактики среди мужчин трудоспособного возраста.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Толстов П.В., Славенко М.Г., Калягин А.Н.; сбор и обработка материала — Толстов П.В., Славенко М.Г., Калягин А.Н.; статистический анализ данных — Толстов П.В., Славенко М.Г.; написание текста — Толстов П.В., Славенко М.Г., Калягин А.Н.; научное редактирование — Калягин А.Н.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design and concept — Tolstov P.V., Slavenko M.G., Kalyagin A.N.; data collection and processing — Tolstov P.V., Slavenko M.G., Kalyagin A.N.; statistical analysis — Tolstov P.V., Slavenko M.G.; text writing — Tolstov P.V., Slavenko M.G., Kalyagin A.N.; scientific editing — Kalyagin A.N.

¹https://38.rosstat.gov.ru/about

²Референсная популяция для стандартизации по возрасту основана на популяции ВОЗ. https://seer.cancer.gov/stdpopulations/stdpop.singleages.html