Специфические расстройства развития речи (CРРР)^​1​᠎, характеризуются первичными нарушениями развития речи. Ребенок в этих случаях имеет соответствующий возрасту интеллект, нормальный слух и нормальные условия для овладения речью, задержка в развитии проявляется без предшествующего периода нормального развития. В соответствии с классификацией МКБ-10 эти нарушения отнесены к рубрике F.80.

Под СРРР понимают такие расстройства речи, при которых нормальное речевое развитие нарушено на ранних этапах и не является следствием черепно-мозговой травмы или нейроинфекции. В данную категорию не входят дизартрия, ринолалия, афазия и речевые нарушения, обусловленные нарушением слуха, умственной отсталостью, аутизмом, эпилепсией. Дети с СРРР испытывают трудности при понимании и произношении речи. Отечественные авторы в качестве синонима часто используют термин «дисфазия развития» (developmental dysphasia) [2]. По мнению Ч. Ньокиктьена [3], этот термин отражает как неврологический, так и эволюционно-возрастной аспект данного расстройства.

СРРР — одно из наиболее широко распространенных нарушений развития у детей. По данным разных исследователей [4, 5], он встречается с частотой от 4 до 8% в детской популяции. По данным D. Bonneau [6], CРРР отмечается у 5—10% детей дошкольного возраста [6].

В этиологии заболевания значительную роль играют наследственные факторы, а также перинатальная патология [7]. СРРР характеризуется постоянным течением без ремиссий и рецидивов.

Нарушения у детей с расстройствами речевого развития обычно сопровождаются отставанием в индивидуальном развитии двигательных навыках, адаптивном поведении, социально-эмоциональной и познавательной сферах [8]. В работах шведских ученых C. Miniscalco и соавт. [9], C. Miniscalco и A. Dahlgren Sandberg [10] было отмечено, что у детей, у которых в раннем возрасте были речевые нарушения, в дальнейшем определялись нарушения формирования навыков чтения и трудности при изложении прочитанного материала. В связи с изложенным важным является изучение развития патологии во взрослом возрасте.

В этом отношении привлекает к себе внимание исследование Е.В. Козловой и Н.Н. Заваденко [8], которые установили, что проявления дисфазии развития в раннем возрасте могут служить предвестниками ряда психоневрологических расстройств, формирование клинической картины которых проходит через стадию общего недоразвития речи. Имеются и другие работы [11—15], в которых была выявлена частота нарушений в эмоциональной сфере у подростков и взрослых людей, имевших в анамнезе речевые нарушения. Так, N. Botting и соавт. [15] показали, что взрослые люди, имеющие в анамнезе СРРР, характеризуются низким уровнем веры в эффективность собственных действий (самоэффективность) и ожидание успеха от их реализации.

Цель настоящего исследования — оценка когнитивных и эмоциональных нарушений у детей младшего школьного возраста, имеющих в анамнезе СРРР.

Обследовали 86 детей, 64 мальчика и 22 девочки, в возрасте 7—9 лет (средний 8,1±0,8 года), наблюдавшихся в возрасте 3—6 лет с диагнозом CРРР с преимущественным нарушением экспрессивной речи (основная группа).

Постановка диагноза осуществлялась на основании критериев МКБ-10.

Из исследования исключались дети с умственной отсталостью, аутизмом, тяжелой соматической патологией, снижением слуха.

В период обследования и за 3 мес до включения в исследование пациенты не получали лекарственных препаратов, воздействующих на ЦНС.

Исследование неврологического статуса проводилось по общепринятой схеме. Кроме этого, применялась методика оценки тонкой моторики (тест на диспраксию/дисгнозию) [16]. Оценка степени невнимательности, гиперактивности и импульсивности проводилась с помощью шкалы SNAP-IV. Для объективизации степени выраженности астенических расстройств родители оценивали степень утомляемости ребенка с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) (10-балльный вариант). Психологическое обследование включало в себя определение индекса тревожности с помощью теста тревожности (Р. Тэммпл, В. Амен, М. Дорки). Нейропсихологическое исследование включало в себя тест Озерецкого на реципрокную координацию рук и пробу «пересчет пальцев». Кроме этого, использовался тест непрерывной деятельности (Test of Variables of Attention — TOVA), позволяющий оценить состояние внимания и уровень импульсивности по отношению к нормативным данным для каждого возраста.

Контрольную группу составили 60 детей, сопоставимых по возрасту с детьми основной группы, без проявлений СРРР в анамнезе.

На момент наблюдения психоневрологическая симптоматика отсутствовала только у 13 (15,1%) детей. Клинические проявления СРРР умеренной степени были выявлены у 17 (19,8%). При наличии активной речи отмечались нарушения лексико-грамматического строя, ограниченный словарный запас. Типичными были ошибки при согласовании частей речи в падеже, числе и роде. Дети испытывали трудности при описании порядка событий во времени.

У многих детей основной группы отмечались повышенная утомляемость и истощаемость. Так, в 46 (53,4%) случаях состояние детей можно было расценить как цереброастенический синдром (органическое астеническое расстройство — рубрика F.06.6 по МКБ-10). Средний показатель утомляемости детей основной группы, оцененный родителями, оказался значительно выше, чем в контрольной группе (табл. 1).

Необходимо отметить, что проявления СДВГ и цереброастенического синдрома отмечались как у детей с СРРР в анамнезе, так и у детей с речевыми нарушениями на момент наблюдения. У 28 (32,5%) детей основной группы отмечались различные расстройства обучаемости (элементы дисграфии были выявлены у 21 ребенка, дислексии — у 6, дискалькулии — у 1). Расстройства формирования школьных навыков во всех случаях не были изолированными, а сочетались с проявлениями СДВГ и цереброастенического синдрома.

При исследовании неврологического статуса у детей основной группы не удалось обнаружить выраженной очаговой симптоматики. Исследование, проведенное с помощью теста Лесны, показало наличие диспраксии у 52 (60,5%) пациентов. Средний показатель составил 22,7±4,6 балла (при норме 26 баллов и более), что указывало на умеренную степень проявления диспраксии.

При выполнении теста Озерецкого затруднения в виде синкинезий были выявлены у 60 (69,8%) пациентов основной группы и лишь у 8 (13,3%) детей контрольной группы. Средний балл выполнения теста у детей основной группы оказался достоверно ниже этого показателя в контрольной группе (см. табл. 1).

При проверке пробы «пересчет пальцев» у детей в основной группе в 74 (86%) случаях отмечались затруднения в виде пропуска пальцев и нарушения порядка движений, а также множественные синкинезии. В контрольной группе подобные нарушения выявлялись в 13 (21,7%) случаях. Средний балл выполнения этой пробы у детей основной группы был также достоверно ниже данного показателя в контрольной группе (табл. 1). Таким образом дети с последствиями СРРР выполняли нейропсихологические пробы достоверно хуже (р<0,05).

Результаты проведенных исследований показали повышенный уровень тревожности у детей основной группы по сравнению с детьми контрольной группы (см. табл. 1).

Психофизиологическое исследование по тесту TOVA показало, что у детей с последствиями СРРР выявляется достоверное повышение показателей невнимательности и импульсивности по сравнению с детьми контрольной группы (табл. 2).

Полученные результаты свидетельствуют, что СРРР в раннем возрасте могут служить предикторами развития других психических и неврологических нарушений. Необходимо отметить, что почти в 20% случаев речевые нарушения в той или иной мере сохраняются у детей и в младшем школьном возрасте. Наиболее частыми нарушениями у детей основной группы являлись астенические расстройства. Следует отметить высокую частоту проявлений СДВГ в этой группе. По данным литературы [17—19], в популяции детей с СРРР в среднем от 20 до 60% имеют дефицит внимания и гиперактивность. Ранее нами было показано, что 47% детей с СДВГ имеют в анамнезе СРРР. Результаты психофизиологического исследования также свидетельствуют о снижении внимания, повышенной импульсивности и истощаемости у детей основной группы. Кроме того, у таких детей наблюдался высокий уровень тревожности.

Выявленная неврологическая симптоматика и результаты нейропсихологического исследования могут отражать нарушения взаимосвязей между фронтальными областями коры головного мозга, базальными ганглиями, мозжечком.

В целом полученные результаты можно расценивать как нарушение системы эмоционального и двигательного контроля, которые необходимо рассматривать как одно из проявлений нарушении управляющих функции (исполнительской дисфункции) (executive dysfunction). cогласно модели К. Cicerone и соавт. [20], в составе управляющих функций выделяют четыре сферы: 1) управляющие когнитивные функции, связанные с контролем и планированием, целенаправленностью деятельности; 2) функции поведенческой саморегуляции, связанные с эмоциональным подкреплением; 3) функции, регулирующие активацию, т. е. обеспечивающие инициативу и активацию поведения; 4) метакогнитивные процессы.

О нарушении управляющих функции у детей с СРРР свидетельствуют L. Henry и соавт. [21].

Напомним, что внутренняя речь формируется у ребенка на основе внешней и представляет собой один из основных механизмов мышления. Перевод внешней речи во внутреннюю наблюдается у ребенка в возрасте около 3 лет, когда он начинает рассуждать вслух и планировать в речи свои действия. Постепенно такое проговаривание редуцируется и начинает протекать во внутренней речи. С помощью внутренней речи осуществляется процесс превращения мысли в речь и подготовка речевого высказывания [22].

Таким образом, СРРР играют большую роль в формировании когнитивных, эмоциональных и регуляторных нарушений.

Для лечения речевых и когнитивных нарушений традиционно применяются нейрометаболические (ноотропные) препараты, в частности препарат кортексин, который относится к пептидным биорегуляторам. Кортексин содержит не только нейропептидные субстанции, но и аминокислоты, витамины и минеральные вещества, что объясняет его высокую нейрохимическую активность. Ранее [23] нами было показано, что после лечения препаратом кортексин положительная динамика отмечалась у 62,5% детей с СРРР. Большинство детей стали охотней использовать речь для общения, повторять за взрослыми, меньше прибегать к жестам или больше сопровождать жесты словами. Отмечалось достоверное расширение активного словаря детей. Кроме того, родители детей отмечали снижение таких астенических проявлений, как эмоциональная лабильность, истощаемость, отмечали улучшение внимания и усидчивости. Следует отметить, что результаты проведенного ранее скринингового исследования [24] свидетельствуют о высокой эффективности кортексина при лечении СДВГ. Препарат широко применяется в рамках комплексной нейрореабилитации у детей с различными психоневрологическими расстройствами [25].

Результаты настоящего исследования дают основание подчеркнуть, что диагностика и лечение речевых нарушений у детей имеют важное социальное значение, так как являются средством профилактики когнитивных, эмоциональных и регуляторных нарушений в дальнейшей жизни.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: chutko5@rambler.ru https://orcid.org/0000-0002-1065-9859