В многочисленных исследованиях [1, 2] было показано, что у людей, страдающих синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС), повышается риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы, включая инсульт. По некоторым данным [3, 4], риск развития инсульта у пациентов с СОАС оказывается в 2,5 раза выше, чем у лиц без апноэ. Повторяющиеся эпизоды апноэ приводят к гипоксемии и гиперкапнии, что непосредственно влияет на ткани организма, включая вещество головного мозга. Кроме того, риск мозгового повреждения обусловлен опосредованным влиянием обструктивных дыхательных эпизодов на мозговой кровоток за счет изменения ауторегуляции церебральной гемодинамики [5].

Исследованию регионарной и центральной гемодинамики у пациентов с СОАС посвящено множество работ. J. Klingelhöfer и соавт. [6] выявили повышение артериального давления (АД) в течение одного эпизода апноэ, причем диапазон колебаний составил от 12,5 до 83,1% в зависимости от стадии сна. У всех пациентов также отмечалось повышение средней линейной скорости кровотока (ЛСК) на 19—21% во время обструктивных эпизодов с максимумом во время фазы быстрого сна. Другой группе ученых [7] удалось зарегистрировать прирост АД на 11% и ЛСК на 15% через 5 с после окончания эпизода апноэ, а также последующее снижение АД на 8% и ЛСК на 23% еще через 15 с. Показатели возвращались к исходному уровню в течение 60 с, если не происходила повторная обструкция верхних дыхательных путей. Колебания гемодинамики, соответствующие паузам в дыхании, приводят к критическому снижению ЛСК и церебральной перфузии в утренние часы. Эти явления способствуют развитию церебральной ишемии и обусловливают высокую частоту развития инсультов у больных СОАС именно в это время суток [8].

Методом выбора при лечении СОАС средней и тяжелой степени является терапия длительным положительным давлением в дыхательных путях (СИПАП-терапия), применение которой не только улучшает качество жизни пациента, но и снижает риск развития сердечно-сосудистых катастроф [9]. Однако сведения о возможности восстановления церебральной сосудистой ауторегуляции на фоне проводимой СИПАП-терапии противоречивы: от восстановления реактивности через 1 сут после начала терапии [10] до отсутствия изменений в течение 2 мес терапии [11]. Кроме того, большинство исследований церебральной сосудистой ауторегуляции при СОАС [12—15] касается более молодых пациентов, в то время как восстановление гемодинамического церебрального резерва более актуально для старшей возрастной категории.

Цель работы — изучение возможности нормализации церебрального гемодинамического резерва при СОАС на фоне СИПАП-терапии у лиц старше 50 лет.

Основную группу составили 20 больных (12 мужчин и 8 женщин) в возрасте 50—65 лет (средний — 56,7±4,2 года) с тяжелой формой СОАС, обследованных в Научно-исследовательском клиническом институте оториноларингологии за период 2015—2016 гг. В группу контроля вошли 20 человек, 10 мужчин и 10 женщин, без храпа и СОАС, сопоставимых по возрасту (средний — 55,88±4,5 года) и соматическому статусу с основной группой. Клиническое исследование включало оценку индекса массы тела, окружности шеи, строения зубочелюстной системы и верхних дыхательных путей, диагностику сопутствующей патологии. Определяли дневную сонливость по Эпвортской шкале до начала лечения и спустя 1 мес после инициации терапии. Пациентам основной группы был проведен кардиореспираторный мониторинг ночного сна до начала и через 1 мес терапии; в контрольной группе с целью исключения ночных гипоксемических эпизодов и в качестве замены (sham-test) кардиореспираторного мониторинга ночного сна в то же время проводили ночную пульсоксиметрию.

Всем участникам исследования до начала лечения проводили ультразвуковое исследование брахиоцефальных и интракраниальных сосудов с дыхательными тестами, включавшими пробы с задержкой дыхания и гипервентиляцией [16]. Регистрировали ЛСК в средней мозговой артерии как в основной интракраниальной ветви каротидной системы, а также артериях вертебрально-базилярной системы — позвоночных и основной. Вычисляли коэффициенты вазоконстрикции, вазодилатации и вазомоторной реактивности (КВМР) для всех перечисленных сосудов. Исследование проводили сразу после пробуждения с целью оценки отдаленного результата сонозависимого нарушения дыхания.

Далее была инициирована СИПАП-терапия. Все пациенты были привержены лечению: пользовались прибором с частотой не менее 5 ночей в неделю со средней длительностью регулярной терапии 6,3±1,1 ч/ночь. Повторно в обеих группах провели ультразвуковое исследование сосудов с пробами через 1 мес терапии.

Статистическую обработку результатов проводили при помощи стандартных функций программ Excel 2011 и медицинской статистики с применением параметрических (t-критерий Стъюдента) и непараметрических (U-критерий Вилкоксона—Манна—Уитни для малых выборок) методов. Достоверность различий между группами определяли при уровне безошибочного прогноза 95% (p<0,05).

Большинство пациентов имели избыточную массу тела, что определило повышение индекса массы тела до 31,2±3,7; различие с контрольной группой было незначимым: 28,4±3,3. Величина индекса апноэ/гипопноэ сна в основной группе колебалась от 32 до 81 и в среднем достигала 47,5±13,9 событий/ч; насыщение кислородом периферической крови в среднем по группе составило 92,7±2,4%, а максимальная десатурация — 72,1±9,9%. При отсутствии существенной соматической отягощенности и расстройств сна, не связанных с СОАС, была отмечена высокая сонливость в дневное время у лиц основной группы — 15,8±5,8 балла по Эпвортской шкале, достоверно отличающаяся от таковой в контроле — 1,65±1,63 балла.

Ранее мы показали [17] отсутствие достоверных отличий ЛСК, показателей резистентности, а также коэффициентов дилатации и констрикции церебральных артерий у пациентов с СОАС относительно возрастной нормы. КВМР, характеризующий уровень церебрального гемодинамического резерва и тем самым степень сохранности ауторегуляции, у больных с СОАС в каротидной системе не отличается заметно от соответствующего показателя в контроле. Однако КВМР в бассейне задней циркуляции в основной группе оказался достоверно снижен по сравнению с контрольной как в позвоночной, так и основной артериях.

После выявления СОАС тяжелой степени каждому пациенту было индивидуально подобрано давление воздуха и начата СИПАП-терапия. На фоне проводимого лечения уровень насыщения периферической крови кислородом повысился до нормальных значений: 95,1±2,7%, а индекс апноэ/гипопноэ сна снизился до 2,4±1,8 событий/ч. Сонливость в дневное время во всех рассматриваемых случаях также снизилась до 3,6±1,5 балла по Эпвортской шкале.

По данным ультразвукового исследования, параметры мозгового кровотока в группе контроля через 1 мес остались неизменными. Показатели скорости и резистивности мозговых сосудов у пациентов с СОАС также существенно не изменились. Не удалось зарегистрировать значимых сдвигов коэффициентов реактивности, включая КВМР, как в каротидной, так и вертебрально-базилярной системе (см. таблицу)

Лечение тяжелых форм СОАС при помощи СИПАП-терапии быстро приводит к повышению качества жизни, эффективности сна и снижению дневной сонливости. Одновременно снижается степень тяжести многих сопутствующих заболеваний, однако в мировом медицинском сообществе не сформировано единое мнение по поводу возможности понизить риск сердечно-сосудистых катастроф на ее фоне. Ряд авторов [18, 19] доказывают эффективность данного подхода для профилактики кардиальных и мозговых инфарктов, другие [20, 21] не подтверждают результативности метода. Одним из ведущих патогенетических механизмов развития ишемического (атеротромботический) инсульта является исчерпанность церебрального гемодинамического резерва. Нарушение церебральной сосудистой ауторегуляции было продемонстрировано ранее в нескольких работах [17, 22]. По-видимому, при тяжелом апноэ свойства стенки мозговых артерий под воздействием гипоксии постепенно изменяются наряду с изменением в прочих системах организма [23] подобно тому, как это происходит при гипоксической коме [24]. В итоге нарушается реактивность сосудов и запускается характерная цепь патологических процессов, приводящая к росту внутричерепного давления, отеку головного мозга и, как следствие, его повреждению. Описанными закономерностями могут быть объяснены случаи развития у пациентов с СОАС во сне типичной гипоксической комы.

В результате нашего исследования не удалось зарегистрировать повышения КВМР, характеризующего степень сохранности церебральной сосудистой ауторегуляции, на фоне проводимой в течение 1 мес СИПАП-терапии, что совпадает с данными других авторов [25, 26].

Таким образом, в результате проведенной работы выявлено снижение вазомоторной реактивности в вертебрально-базилярной системе у пациентов старше 50 лет с СОАС тяжелой степени, что свидетельствует о нарушении ауторегуляции мозгового кровотока, которое служит одной из причин повышения риска сосудистых мозговых катастроф. Отсутствие восстановления церебрального сосудистого резерва на фоне СИПАП-терапии в течение 1 мес может свидетельствовать как о действительной необратимости повреждения механизмов регуляции мозгового кровотока при тяжелой форме СОАС, так и необходимости более длительного периода для восстановления свойств артериальной стенки. Наблюдение за пациентами предполагается продолжить.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: mvtardov@rambler.ru