Оценка клинических проявлений и лечения постинсультной депрессии у пациентов молодого возраста, перенесших ишемический инсульт

Актуальными проблемами современной медицины являются изучение патогенеза, совершенствование диагностики и лечения ишемического инсульта (ИИ). В последнее десятилетие, наряду с разработкой и внедрением в клиническую практику новых диагностических подходов, повышением эффективности терапии, сохраняется высокий уровень заболеваемости, а также отмечается «омоложение» [1, 2]. Среди постинсультных состояний одним из частых является постинсультная депрессия (ПД), которая приводит к инвалидизации, ухудшению качества жизни пациентов. В то же время клинические проявления ПД с учетом возраста больных изучены недостаточно, что затрудняет ее распознавание и проведение рациональной терапии [3].

Цель настоящего исследования — оценка клинических проявлений и эффективности лечения ПД антидепрессантом милнаципраном (икселом) у больных молодого возраста, перенесших ИИ.

В доступной литературе имеются единичные работы, посвященные применению иксела у пациентов с ПД [4, 5].

Проведено обследование 40 пациентов молодого возраста, 24 женщин и 16 мужчин 18—45 лет с ПД.

ПД диагностировали, согласно принятым в МКБ-10 критериям, при этом учитывались и диагностические критерии депрессий, коморбидных соматическим заболеваниям [6].

В обследование включали пациентов, перенесших ИИ в каротидном бассейне легкой и средней степени тяжести (согласно шкале инсульта Национального института здоровья NIHSS). Следует подчеркнуть, что у обследованных больных до развития ИИ депрессивные состояния не отмечались. Из исследования исключались пациенты с декомпенсированными соматическими заболеваниями и деменцией.

Психометрическую оценку депрессии проводили с помощью шкалы депрессии Гамильтона (HAM-D) и шкалы депрессий Центра эпидемиологических исследований (CES-D) [3]. Использовались также анкета оценки ночного сна А.М. Вейна [7] и анкета дневной сонливости Epworth Sleepiness scale [7]. Для оценки уровня мотивации пациентов к реабилитации применяли опросник восстановления локуса контроля (англ.: Recovery Locus of Control) [8]. По этому опроснику суммарный балл может колебаться от 0 до 36, более высокий балл соответствует большему уровню мотивации пациента к достижению контроля над болезнью.

Психометрическое тестирование проводилось дважды: через 2 мес после ИИ и спустя 3 мес после курса терапии милнаципраном гидрохлоридом (икселом).

По дизайну, это было рандомизированное сопоставимое исследование.

Полученные результаты обрабатывали непараметрическим методом с помощью критерия Вилкоксона и Манна—Уитни.

Пациенты были разделены на две группы, сопоставимые по полу, возрасту и степени тяжести депрессии. 1-я группа (22 больных) получала в составе комплексной терапии милнаципрана гидрохлорид (иксел по 1 капсуле — 50 мг 2 раза в день в течение 3 мес), 2-я группа (18 больных) была группой сравнения, получала только базисную терапию без иксела. Суточную дозу иксела (100 мг) назначали в 2 приема в первой половине дня, во время еды.

Иксел — антидепрессант широкого спектра действия, является селективным ингибитором обратного захвата моноаминов (норадреналина и серотонина). Иксел не связывается с м-холинорецепторами, альфа-1-адренорецепторами и гистаминовыми Н1-рецепторами, а также D1- и D2-дофаминергическими, бензодиазепиновыми и опиоидными рецепторами; не обладает седативным эффектом, физиологически улучшает ночной сон, не оказывает влияния на проводящую систему сердца и артериальное давление; не ухудшает когнитивные функции [9, 10].

При исследовании по шкале HAM-D у 34 пациентов, перенесших ИИ, была выявлена легкая депрессия — 8—13 баллов у 6 — умеренная депрессия — 14—17 баллов^​1​᠎. При обследовании больных с помощью шкалы CES-D у 32 пациентов выявлена легкая депрессия (18—25 баллов); у 8 — депрессия средней тяжести (26—30). Полученные данные согласуются с положением о том, что шкала CES-D превосходит другие шкалы по возможности разграничения депрессий по степени тяжести [11].

У всех пациентов определялись признаки позитивной аффективности (тоска, тревога, интеллектуальное и двигательное торможение) и некоторые проявления негативной аффективности (апатия, дисфория), но в числе последних не было болезненного бесчувствия, явлений моральной анестезии, а также элементов депрессивного содержательного комплекса в виде размышлений о собственной никчемности с отрицательной переоценкой прошлого, настоящего и перспектив на будущее. Реже встречались и были мало выражены идеи виновности. Наши наблюдения подтвердили данные литературы [12], что для постинсультной депрессии характерно преобладание соматовегетативных нарушений и прежде всего расстройств сна.

По данным анкеты оценки ночного сна, у обследованных пациентов сон был значительно нарушен — 12—17 баллов (показатель меньше 18 баллов свидетельствует о значительных нарушениях сна, от 18 до 22 баллов — о легких расстройствах сна). Большинство больных отмечали, что процесс засыпания был долгим, продолжительность сна короткой с частыми пробуждениями, с множественными и тревожными сновидениями; качество сна характеризовалось как плохое, качество пробуждения — среднее. Нарушения ночного сна у обследованных пациентов приводили к дневной сонливости от слабой до средней степени выраженности (8—16 баллов по анкете дневной сонливости).

Оценка уровня мотивации больных к улучшению собственного состояния, согласно данным, полученным с помощью опросника восстановления локуса контроля, оказалась достоверно сниженной — 16—35 баллов (уровень мотивации у здоровых лиц 36 баллов и выше, p<0,001). Ранее мы отмечали [13] неблагоприятное влияние ПД на мотивацию к проведению реабилитационных мероприятий пациентов в возрасте от 37 до 82 лет. Было выявлено существенное снижение уровня мотивации к улучшению собственного состояния у пациентов после инфаркта головного мозга, которое зависело от выраженности П.Д. Кроме того, было установлено [12], что из трех основных типов депрессии (астеническая, соматизированная и тревожная), встречающихся у больных в общемедицинской практике, у лиц, перенесших ИИ, обычно выявляется тревожная депрессия с возникновением чувства внутреннего напряжения, ожидания неприятностей, опасных ситуаций, несчастья, грозящих самому пациенту или его близким людям (при отсутствии деменции).

Сравнительное обследование пациентов 1-й и 2-й групп до начала лечения показало, что степень выраженности депрессии у них достоверно не различалась: по шкале CES-D показатели были 18—29 (медиана 22) и 18—28 (медиана 21) баллов (p>0,05) соответственно, т. е. речь шла о легкой (18—25 баллов) и средней тяжести (26—30 баллов) депрессии. Что касается числа больных, то в 1-й группе до лечения у 17 пациентов выявлялась легкая и у 5 — умеренная депрессия; во 2-й группе — у 15 больных — легкая и у 3 — умеренная депрессия. После лечения икселом в течение 3 мес число больных с депрессией и степень выраженности депрессии у пациентов обеих групп достоверно уменьшились (p<0,01). Однако в 1-й группе суммарный балл варьировал от 6 до 20 баллов (медиана — 14,5), тогда как во 2-й группе сумма баллов колебалась от 15 до 26 баллов (медиана — 18,5) (p<0,01). При этом депрессивное состояние выявлялось у 8 больных в 1-й группе и у 12 — во 2-й.

Как указывалось у пациентов обеих групп до лечения отмечались выраженные нарушения сна. До лечения: суммарный балл в 1-й группе по анкете ночного сна не отличался от такового во 2-й группе, изменяясь от 12 до 22 (медиана — 16) баллов против 13 — 22 (медиана — 17) баллов (p>0,05). Но после лечения улучшение качества и количества сна, уменьшение числа ночных пробуждений достоверно чаще наблюдалось в 1-й группе: суммарный балл колебался от 15 до 25 (22) баллов против 15 — 22 (медиана — 19) баллов во 2-й группе (p<0,05).

По показателям уровня мотивации к достижению контроля над болезнью больные обеих групп до лечения достоверно не отличались суммарный балл в 1-й группе от 16 до 35 (медиана — 26,5) баллов против 17—35 (медиана — 28) баллов во 2-й группе (p>0,05). После лечения уровень мотивации к выздоровлению достоверно повысился в 1-й группе — суммарный балл варьировал от 18 до 36 (медиана — 32,5) баллов (p<0,05) и почти не изменился во 2-й группе — 17—35 (медиана — 29) баллов (p>0,05).

Таким образом, в настоящем исследовании был отмечен терапевтический эффект иксела при ПД, о чем свидетельствовали не только уменьшение числа лиц с депрессивными состояниями после курса лечения, в отличие от группы сравнения, но и улучшение качества ночного сна, уменьшение дневной сонливости, повышение уровня мотивации к выздоровлению.

Механизм действия иксела при ПД достаточно сложен и, по-видимому, связан не только с ингибированием обратного захвата серотонина и норадреналина, но и с нормализацией уровня дофамина в нервной ткани. Показано, что предикторами раннего дебюта постинсультной депрессии являются снижение уровней дофамина, серотонина, фактора роста нервов и увеличение содержания фактора некроза опухоли альфа [14]. Ранее влияние милнаципрана на уровень дофамина в структурах головного мозга было показано в экспериментах на животных [10].

Рассматривая механизм действия иксела следует также принимать во внимание, что патогенез самой ПД окончательно не выяснен. Особого внимания в связи с этим заслуживают нейрохимические изменения, которые происходят в церебральной ткани при П.Д. Методом протонной магнитно-резонансной спектроскопии было установлено [15], что они существенно отличаются при наличии ПД и без таковой и более того — нейрохимические изменения в этим случаях зависят от тяжести депрессивного состояния.

Из представленных данных вытекает, что для совершенствования терапии ПД необходимы дальнейшие исследования по изучению ее патогенеза. Такой подход позволит разработать рациональную терапию ПД, что будет способствовать увеличению мотивации пациентов, перенесших инсульт, к улучшению своего состояния и повышению качества жизни больных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: alexei.chukh@mail.ru