Прогнозирование отдаленного исхода боевой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) является сложной задачей. Имеется диссоциация между отдаленным клиническим и функциональным исходом острой ЧМТ. Только в первые 6—12 ч после закрытой ЧМТ отмечается определенный параллелизм между тяжестью травмы и частотой инвалидизации больных. В дальнейшем эта связь становится не столь очевидной, большее значение приобретают структура и выраженность нарушений различных функций, характер течения травматической болезни, особенности профессии и условия труда больного [1, 2]. Так, например, по данным американских авторов, внутрибольничная пневмония является независимым предиктором худшего глобального исхода в течение 5 лет после выписки пациента с ЧМТ из стационара [3].
Существующие модели прогнозирования функциональных исходов в период от 6 мес до 5 лет после ЧМТ включают различные наборы предикторов. Так, модель корейских авторов [4] для тяжелой ЧМТ включает в себя такие предикторы, как возраст, систолическое АД, факт наличия внутричерепной гематомы, моторные функции и ЧСС при поступлении; при ЧМТ средней тяжести — двигательные функции, нарушение реакции зрачков на свет и ЧСС. Модель английских исследователей [5] основывается на учете степени тяжести ЧМТ, длительности стационарного лечения, уровня образования и наличия оплачиваемой работы до травмы, гражданском статусе, немедленной госпитализации в больницу с возможностью оказания нейрохирургической помощи и пребывания в палате интенсивной терапии.
Цель исследования — определение предикторов отдаленных исходов боевой сочетанной ЧМТ.
Материал и методы
С помощью почтовой рассылки был проведен анкетный опрос 145 сотрудников МВД, прошедших лечение в Главном клиническом госпитале МВД России по поводу сочетанной черепно-мозговой травмы, полученной при исполнении служебных обязанностей на Северном Кавказе. Эффективность удаленного опроса составила 20,7%. Через 3 мес после рассылки были получены ответы от 30 человек из 18 регионов, которых включили в исследуемую группу. Их средний возраст на момент получения травмы был 30,5±7,1 года, на момент опроса — 36,2±7,8 года. Давность перенесенной травмы колебалась по срокам от 1 года до 8 лет (в среднем — 5,7±2,6 года). Из общего числа пострадавших минно-взрывные травмы и осколочные ранения перенесли 69,2% пациентов, пулевые ранения головы — 7,7%.
Перенесенную ЧМТ по тяжести классифицировали как легкую у 61,5% пациентов, средней тяжести у 11,5%, тяжелую у 26,9%. Открытая ЧМТ имелась у 34,6% пациентов, проникающие ранения черепа — у 11,5%. Тяжелые сопутствующие экстракраниальные повреждения перенесли 53,8% пострадавших: у 30,8% раненых имелись переломы трубчатых костей, у 7,7% — травматическая ампутация конечностей, у 21,6% — повреждение магистральных сосудов конечностей, у 23,1% — повреждение периферических нервов, у 30,8% — травма грудной клетки и легких, у 19,2% — травма органов брюшной полости, у 7,7% — повреждение органов мочевыделительной системы и перелом костей таза, у 3,8% — перелом позвонков. По совокупности ранений общую степень тяжести пострадавших оценивали как среднюю — у 6 (23,1%) пациентов, тяжелую — у 19 (73,1%), крайне тяжелую — у 1.
При анкетировании использовали опросник Бартел, шкалу функциональной независимости FIM и шкалы социальных исходов (ШСИ) реабилитации после ЧМТ.
Индекс активности повседневной жизни Бартел [6—10] включает 10 пунктов, относящихся к сфере самообслуживания и мобильности. Оценка уровня повседневной активности производится в соответствии с суммой баллов, набранных по каждому из разделов теста, которые оцениваются от 0 до 15 по степени зависимости при выполнении того или иного действия. Суммарная оценка варьирует от 20 до 100: от 0 до 20 — полная зависимость, от 21 до 60 — выраженная, от 61 до 90 — умеренная и от 90 до 99 — легкая.
Шкала функциональной независимости FIM [11—15] состоит из 18 пунктов, отражающих состояние двигательных (пункты 1—13) и интеллектуальных (14—18) функций, каждый из которых оценивается по 7-балльной шкале. Суммарная оценка варьирует от 12 до 18 баллов; чем выше значение, тем более полной является независимость пациента в повседневной жизни.
ШСИ реабилитации после ЧМТ [16] охватывают семь сфер жизнедеятельности: самообслуживание, психологические проблемы, социальная активность, решение личных организационных вопросов, мобильность, контакты в семье, трудоспособность. Каждый ответ оценивают по 6-балльной системе от 0 до 5 баллов.
Для статистической обработки результатов использовали метод непараметрической ранговой корреляции Спирмена. Зависимость между результатами анкетирования и показателями базы данных раненых, характеризующих особенности травмы или ранения, оказания догоспитальной медицинской помощи, транспортировки, диагностики, лечения, течения заболевания и ближайших исходов, считали достоверной при критических уровнях критерия значимости p<0,05.
Результаты и обсуждение
Было выявлено тринадцать статистически достоверных предикторов отдаленных исходов боевой ЧМТ (табл. 1).
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что на каждом временно́м промежутке от травмы до выписки пациента имеется ряд показателей, которые можно использовать в качестве предикторов отдаленных функциональных исходов. При поступлении и в начальный период лечения — это группа показателей, характеризующих тяжесть травмы, наличие сопутствующих повреждений и выраженность воспалительной реакции; на протяжении лечебного процесса в стационаре — осложнения травматической болезни, длительность реанимационного периода; на завершающем этапе лечения — выраженность неврологического дефицита и функциональных нарушений при выписке.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
*e-mail: a.sadulaeva@mail.ru