Предикторы отдаленных исходов сочетанной черепно-мозговой травмы

Авторы:

Садулаева А.Ш.,

Лысенко К.И.,

Игорь Дмитриевич Стулин,

Паневин А.И.

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018;118(3):15-17.

DOI: 10.17116/jnevro20181183115-17

Прочитано: 1295 раз

Скачать PDF

Резюме

Цель исследования. Определить предикторы отдаленных исходов боевой сочетанной черепно-мозговой травмы. Материал и методы. Проведен анкетный опрос 145 комбатантов с давностью полученных боевых травм от 1 года до 10 лет. Ответы получены от 30 человек из 18 регионов страны. Для статистической обработки применен метод непараметрического корреляционного анализа с использованием коэффициента Спирмена. Результаты и обсуждение. Выявлена статистически достоверная зависимость между отдаленным функциональным исходом и следующими предикторами: тяжесть состояния при поступлении (r=0,527; p<0,01), уровень лейкоцитоза при поступлении (r=0,594; p<0,01), наличие и выраженность тазовых нарушений (r=0,574; p<0,01), длительность пребывания в реанимационном отделении (r=0,476; p<0,01), выраженность неврологического дефицита и значения по шкале исходов Глазго при выписке (r=0,469; p<0,01). С характером отдаленного исхода также оказались ассоциированы наличие посттравматической амнезии (r=0,491; p<0,05), сопутствующие травмы органов брюшной полости, почек и мочевого пузыря, сроки начала перорального кормления (r=0,377; p<0,05), средняя частота сердечных сокращений за первые 14 дней наблюдения, наличие пневмонии (r=0,371; p<0,05) и эпизодов психомоторного возбуждения (r=0,381; p<0,05) за время пребывания на стационарном лечении. Полученные результаты нуждаются в подтверждении при более масштабном исследовании.

Ключевые слова

боевая травма
военная травма
черепно-мозговая травма
предиктор исхода заболевания
отдаленный исход заболевания

Дата публикации: 01.05.2020

Прогнозирование отдаленного исхода боевой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) является сложной задачей. Имеется диссоциация между отдаленным клиническим и функциональным исходом острой ЧМТ. Только в первые 6—12 ч после закрытой ЧМТ отмечается определенный параллелизм между тяжестью травмы и частотой инвалидизации больных. В дальнейшем эта связь становится не столь очевидной, большее значение приобретают структура и выраженность нарушений различных функций, характер течения травматической болезни, особенности профессии и условия труда больного [1, 2]. Так, например, по данным американских авторов, внутрибольничная пневмония является независимым предиктором худшего глобального исхода в течение 5 лет после выписки пациента с ЧМТ из стационара [3].

Существующие модели прогнозирования функциональных исходов в период от 6 мес до 5 лет после ЧМТ включают различные наборы предикторов. Так, модель корейских авторов [4] для тяжелой ЧМТ включает в себя такие предикторы, как возраст, систолическое АД, факт наличия внутричерепной гематомы, моторные функции и ЧСС при поступлении; при ЧМТ средней тяжести — двигательные функции, нарушение реакции зрачков на свет и ЧСС. Модель английских исследователей [5] основывается на учете степени тяжести ЧМТ, длительности стационарного лечения, уровня образования и наличия оплачиваемой работы до травмы, гражданском статусе, немедленной госпитализации в больницу с возможностью оказания нейрохирургической помощи и пребывания в палате интенсивной терапии.

Цель исследования — определение предикторов отдаленных исходов боевой сочетанной ЧМТ.

Материал и методы

С помощью почтовой рассылки был проведен анкетный опрос 145 сотрудников МВД, прошедших лечение в Главном клиническом госпитале МВД России по поводу сочетанной черепно-мозговой травмы, полученной при исполнении служебных обязанностей на Северном Кавказе. Эффективность удаленного опроса составила 20,7%. Через 3 мес после рассылки были получены ответы от 30 человек из 18 регионов, которых включили в исследуемую группу. Их средний возраст на момент получения травмы был 30,5±7,1 года, на момент опроса — 36,2±7,8 года. Давность перенесенной травмы колебалась по срокам от 1 года до 8 лет (в среднем — 5,7±2,6 года). Из общего числа пострадавших минно-взрывные травмы и осколочные ранения перенесли 69,2% пациентов, пулевые ранения головы — 7,7%.

Перенесенную ЧМТ по тяжести классифицировали как легкую у 61,5% пациентов, средней тяжести у 11,5%, тяжелую у 26,9%. Открытая ЧМТ имелась у 34,6% пациентов, проникающие ранения черепа — у 11,5%. Тяжелые сопутствующие экстракраниальные повреждения перенесли 53,8% пострадавших: у 30,8% раненых имелись переломы трубчатых костей, у 7,7% — травматическая ампутация конечностей, у 21,6% — повреждение магистральных сосудов конечностей, у 23,1% — повреждение периферических нервов, у 30,8% — травма грудной клетки и легких, у 19,2% — травма органов брюшной полости, у 7,7% — повреждение органов мочевыделительной системы и перелом костей таза, у 3,8% — перелом позвонков. По совокупности ранений общую степень тяжести пострадавших оценивали как среднюю — у 6 (23,1%) пациентов, тяжелую — у 19 (73,1%), крайне тяжелую — у 1.

При анкетировании использовали опросник Бартел, шкалу функциональной независимости FIM и шкалы социальных исходов (ШСИ) реабилитации после ЧМТ.

Индекс активности повседневной жизни Бартел [6—10] включает 10 пунктов, относящихся к сфере самообслуживания и мобильности. Оценка уровня повседневной активности производится в соответствии с суммой баллов, набранных по каждому из разделов теста, которые оцениваются от 0 до 15 по степени зависимости при выполнении того или иного действия. Суммарная оценка варьирует от 20 до 100: от 0 до 20 — полная зависимость, от 21 до 60 — выраженная, от 61 до 90 — умеренная и от 90 до 99 — легкая.

Шкала функциональной независимости FIM [11—15] состоит из 18 пунктов, отражающих состояние двигательных (пункты 1—13) и интеллектуальных (14—18) функций, каждый из которых оценивается по 7-балльной шкале. Суммарная оценка варьирует от 12 до 18 баллов; чем выше значение, тем более полной является независимость пациента в повседневной жизни.

ШСИ реабилитации после ЧМТ [16] охватывают семь сфер жизнедеятельности: самообслуживание, психологические проблемы, социальная активность, решение личных организационных вопросов, мобильность, контакты в семье, трудоспособность. Каждый ответ оценивают по 6-балльной системе от 0 до 5 баллов.

Для статистической обработки результатов использовали метод непараметрической ранговой корреляции Спирмена. Зависимость между результатами анкетирования и показателями базы данных раненых, характеризующих особенности травмы или ранения, оказания догоспитальной медицинской помощи, транспортировки, диагностики, лечения, течения заболевания и ближайших исходов, считали достоверной при критических уровнях критерия значимости p<0,05.

Результаты и обсуждение

Было выявлено тринадцать статистически достоверных предикторов отдаленных исходов боевой ЧМТ (табл. 1).

Таблица 1. Связь предикторов с отдаленными функциональными исходами боевой ЧМТ Примечание. Здесь и в табл. 2: связь достоверна: * — p<0,05; **— p<0,01.

Из них наиболее значимыми оказались тяжесть состояния и уровень лейкоцитоза при поступлении, наличие и выраженность тазовых нарушений, длительность пребывания в реанимационном отделении, выраженность неврологического дефицита и оценка по ШСИ при выписке из стационара. К предикторам второго плана по результатам настоящего исследования можно отнести наличие посттравматической амнезии, сопутствующих травм органов живота, почек и мочевого пузыря, сроки начала перорального кормления, частоту сердечных сокращений, наличие пневмонии и эпизодов психомоторного возбуждения. С отдаленными исходами ассоциированы также применение сульфата магния и осмотических диуретиков (табл. 2),

Таблица 2. Ассоциация между отдаленными исходами ЧМТ и применением лекарственных средств

что объясняется в первую очередь наличием прямой зависимости применения этих препаратов от тяжести ЧМТ и, следовательно, самостоятельного значения данная связь не имеет. Исключение составило применение антикоагулянтов, назначение которых было ассоциировано с лучшим отдаленным функциональным исходом, что требует дополнительного подтверждения в более масштабных исследованиях.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что на каждом временно́м промежутке от травмы до выписки пациента имеется ряд показателей, которые можно использовать в качестве предикторов отдаленных функциональных исходов. При поступлении и в начальный период лечения — это группа показателей, характеризующих тяжесть травмы, наличие сопутствующих повреждений и выраженность воспалительной реакции; на протяжении лечебного процесса в стационаре — осложнения травматической болезни, длительность реанимационного периода; на завершающем этапе лечения — выраженность неврологического дефицита и функциональных нарушений при выписке.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: a.sadulaeva@mail.ru