Предикторы отдаленных исходов сочетанной черепно-мозговой травмы

Авторы:
  • А. Ш. Садулаева
    ФКУЗ «Главный клинический госпиталь МВД России», Москва, Россия, ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия
  • К. И. Лысенко
    ФКУЗ «Главный клинический госпиталь МВД России», Москва, Россия, ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия
  • И. Д. Стулин
    ФКУЗ «Главный клинический госпиталь МВД России», Москва, Россия, ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия
  • А. И. Паневин
    ФКУЗ «Главный клинический госпиталь МВД России», Москва, Россия, ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018;118(3): 15-17
Просмотрено: 1686 Скачано: 819

Прогнозирование отдаленного исхода боевой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) является сложной задачей. Имеется диссоциация между отдаленным клиническим и функциональным исходом острой ЧМТ. Только в первые 6—12 ч после закрытой ЧМТ отмечается определенный параллелизм между тяжестью травмы и частотой инвалидизации больных. В дальнейшем эта связь становится не столь очевидной, большее значение приобретают структура и выраженность нарушений различных функций, характер течения травматической болезни, особенности профессии и условия труда больного [1, 2]. Так, например, по данным американских авторов, внутрибольничная пневмония является независимым предиктором худшего глобального исхода в течение 5 лет после выписки пациента с ЧМТ из стационара [3].

Существующие модели прогнозирования функциональных исходов в период от 6 мес до 5 лет после ЧМТ включают различные наборы предикторов. Так, модель корейских авторов [4] для тяжелой ЧМТ включает в себя такие предикторы, как возраст, систолическое АД, факт наличия внутричерепной гематомы, моторные функции и ЧСС при поступлении; при ЧМТ средней тяжести — двигательные функции, нарушение реакции зрачков на свет и ЧСС. Модель английских исследователей [5] основывается на учете степени тяжести ЧМТ, длительности стационарного лечения, уровня образования и наличия оплачиваемой работы до травмы, гражданском статусе, немедленной госпитализации в больницу с возможностью оказания нейрохирургической помощи и пребывания в палате интенсивной терапии.

Цель исследования — определение предикторов отдаленных исходов боевой сочетанной ЧМТ.

Материал и методы

С помощью почтовой рассылки был проведен анкетный опрос 145 сотрудников МВД, прошедших лечение в Главном клиническом госпитале МВД России по поводу сочетанной черепно-мозговой травмы, полученной при исполнении служебных обязанностей на Северном Кавказе. Эффективность удаленного опроса составила 20,7%. Через 3 мес после рассылки были получены ответы от 30 человек из 18 регионов, которых включили в исследуемую группу. Их средний возраст на момент получения травмы был 30,5±7,1 года, на момент опроса — 36,2±7,8 года. Давность перенесенной травмы колебалась по срокам от 1 года до 8 лет (в среднем — 5,7±2,6 года). Из общего числа пострадавших минно-взрывные травмы и осколочные ранения перенесли 69,2% пациентов, пулевые ранения головы — 7,7%.

Перенесенную ЧМТ по тяжести классифицировали как легкую у 61,5% пациентов, средней тяжести у 11,5%, тяжелую у 26,9%. Открытая ЧМТ имелась у 34,6% пациентов, проникающие ранения черепа — у 11,5%. Тяжелые сопутствующие экстракраниальные повреждения перенесли 53,8% пострадавших: у 30,8% раненых имелись переломы трубчатых костей, у 7,7% — травматическая ампутация конечностей, у 21,6% — повреждение магистральных сосудов конечностей, у 23,1% — повреждение периферических нервов, у 30,8% — травма грудной клетки и легких, у 19,2% — травма органов брюшной полости, у 7,7% — повреждение органов мочевыделительной системы и перелом костей таза, у 3,8% — перелом позвонков. По совокупности ранений общую степень тяжести пострадавших оценивали как среднюю — у 6 (23,1%) пациентов, тяжелую — у 19 (73,1%), крайне тяжелую — у 1.

При анкетировании использовали опросник Бартел, шкалу функциональной независимости FIM и шкалы социальных исходов (ШСИ) реабилитации после ЧМТ.

Индекс активности повседневной жизни Бартел [6—10] включает 10 пунктов, относящихся к сфере самообслуживания и мобильности. Оценка уровня повседневной активности производится в соответствии с суммой баллов, набранных по каждому из разделов теста, которые оцениваются от 0 до 15 по степени зависимости при выполнении того или иного действия. Суммарная оценка варьирует от 20 до 100: от 0 до 20 — полная зависимость, от 21 до 60 — выраженная, от 61 до 90 — умеренная и от 90 до 99 — легкая.

Шкала функциональной независимости FIM [11—15] состоит из 18 пунктов, отражающих состояние двигательных (пункты 1—13) и интеллектуальных (14—18) функций, каждый из которых оценивается по 7-балльной шкале. Суммарная оценка варьирует от 12 до 18 баллов; чем выше значение, тем более полной является независимость пациента в повседневной жизни.

ШСИ реабилитации после ЧМТ [16] охватывают семь сфер жизнедеятельности: самообслуживание, психологические проблемы, социальная активность, решение личных организационных вопросов, мобильность, контакты в семье, трудоспособность. Каждый ответ оценивают по 6-балльной системе от 0 до 5 баллов.

Для статистической обработки результатов использовали метод непараметрической ранговой корреляции Спирмена. Зависимость между результатами анкетирования и показателями базы данных раненых, характеризующих особенности травмы или ранения, оказания догоспитальной медицинской помощи, транспортировки, диагностики, лечения, течения заболевания и ближайших исходов, считали достоверной при критических уровнях критерия значимости p<0,05.

Результаты и обсуждение

Было выявлено тринадцать статистически достоверных предикторов отдаленных исходов боевой ЧМТ (табл. 1).

Таблица 1. Связь предикторов с отдаленными функциональными исходами боевой ЧМТ Примечание. Здесь и в табл. 2: связь достоверна: * — p<0,05; **— p<0,01.
Из них наиболее значимыми оказались тяжесть состояния и уровень лейкоцитоза при поступлении, наличие и выраженность тазовых нарушений, длительность пребывания в реанимационном отделении, выраженность неврологического дефицита и оценка по ШСИ при выписке из стационара. К предикторам второго плана по результатам настоящего исследования можно отнести наличие посттравматической амнезии, сопутствующих травм органов живота, почек и мочевого пузыря, сроки начала перорального кормления, частоту сердечных сокращений, наличие пневмонии и эпизодов психомоторного возбуждения. С отдаленными исходами ассоциированы также применение сульфата магния и осмотических диуретиков (табл. 2),
Таблица 2. Ассоциация между отдаленными исходами ЧМТ и применением лекарственных средств
что объясняется в первую очередь наличием прямой зависимости применения этих препаратов от тяжести ЧМТ и, следовательно, самостоятельного значения данная связь не имеет. Исключение составило применение антикоагулянтов, назначение которых было ассоциировано с лучшим отдаленным функциональным исходом, что требует дополнительного подтверждения в более масштабных исследованиях.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что на каждом временно́м промежутке от травмы до выписки пациента имеется ряд показателей, которые можно использовать в качестве предикторов отдаленных функциональных исходов. При поступлении и в начальный период лечения — это группа показателей, характеризующих тяжесть травмы, наличие сопутствующих повреждений и выраженность воспалительной реакции; на протяжении лечебного процесса в стационаре — осложнения травматической болезни, длительность реанимационного периода; на завершающем этапе лечения — выраженность неврологического дефицита и функциональных нарушений при выписке.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: a.sadulaeva@mail.ru

Список литературы:

  1. Руководство по врачебно-трудовой экспертизе. 2-е изд. Под ред. Aрбатской Д.Ю. M.: Mедицина; 1981.
  2. Одинак М.М., Емельянов А.Ю. Классификация и клинические пpоявления последствий чеpепно-мозговых тpавм. Военно-медицинский журнал. 1998;1:46-51.
  3. Kesinger MR, Kumar RG, Wagner AK, Puyana JC, Peitzman AP, Billiar TR, Sperry JL. Hospital-acquired pneumonia is an independent predictor of poor global outcome in severe traumatic brain injury up to 5 years after discharge. Journal Trauma Acute Care Surg. 2015;78(2):396-402. https://doi.org/10.1097/TA.0000000000000526
  4. Oh HS, Seo WS, Lee S, Song H. Comparisons of the prognostic predictors of traumatic brain injury according to admission Glasgow Coma Scale scores-based on 1- and 6-month assessments. Taehan Kanho Hakhoe Chi. 2006;36(4):621-629.
  5. Connelly J, Chell S, Tennant A, Rigby AS, Airey CM. Modelling 5-year functional outcome in a major traumatic injury survivor cohort. Disabil Rehabil. 2006;28(10):629-636. https://doi.org/10.1080/09638280500276513
  6. Mahoney FI, Barthel DW. Functional Evaluation: The Barthel Index. Md State Med Journal. 1965;14:61-65.
  7. Granger CV, Dewis LS, Peters NC, Sherwood CC, Barrett JE. Stroke rehabilitation: analysis of repeated Barthel index measures. Arch Phys Med Rehabil. 1979;60(1):14-17.
  8. Granger CV, Albrecht GL, Hamilton B. Outcome of comprehensive medical rehabilitation: Measurement by PULSES profile and the Barthel Index. Arch Phys Med Rehabil. 1979;60:145-154.
  9. Collin C, Wade DT, Davies S, Horne V. The Barthel ADL index: A reliability study. International Disability Studies. 1988;10(2):61-63. https://doi.org/10.3109/09638288809164103
  10. Wade DT, Collin C. The Barthel ADL index: A standard measure of physical disability? International Disability Studies. 1988;10(2):64-67. https://doi.org/10.3109/09638288809164105
  11. Granger CV, Hamilton BB, Keith RA, Zielezny M, Sherwin FS. Advances in functional assessment for medical rehabilitation. Topics in Geriatric Rehabilitation. 1986;1(3):59-74. https://doi.org/10.1097/00013614-198604000-00007
  12. Hamilton BB, Granger CV, Sherwin FS, Zielezny M, Tashman JS. A uniform national data system for medical rehabilitation. In: Fuhrer MJ, editor. Rehabilitation Outcomes: analysis and measurement. Baltimore, MD: Brookes; 1987.
  13. Keith RA, Granger CV, Hamilton BB, Sherwin FS. The functional independence measure: a new tool for rehabilitation. Adv Clin Rehabil. 1987;1:6-18.
  14. Granger CV, Hamilton BB, Keith RA, Zielezny M, Sherwin FS. Guide for the uniform data set for medical rehabilitation (Adult FIM). Buffalo, NY: State University of New York at Buffalo; 1993.
  15. Cook L, Smith DS, Truman G. Using functional independence measure profiles as an index of outcome in the rehabilitation of brain-injured patients. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 1994;75(4):390-393. https://doi.org/10.1016/0003-9993(94)90160-0
  16. Powell JH, Beckers K, Greenwood RJ. Measuring progress and outcome in community rehabilitation after brain injury with a new assessment instrument — the BICRO-39 scales. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 1998;79(10):1213-1225. https://doi.org/10.1016/s0003-9993(98)90265-9