Введение

Летальность при огнестрельных черепно-мозговых ранениях (ОЧМР), по некоторым данным, достигает 91% [1]. У выживших сохраняется высокий риск таких осложнений, как инфекции, эпилепсия, ликворные свищи, гидроцефалия и пр. [2—6]. Методы лечения ОЧМР до сих пор остаются предметом дискуссии, особенно в отношении целесообразности удаления инородных тел (ИТ). Не вызывает сомнений обоснованность удаления металлических или костных осколков, локализованных в доступной анатомической зоне в ходе санации огнестрельной раны, удаления гематомы, некротизированных и инфицированных тканей, пластики ликворных свищей. При отсутствии субстрата, вызывающего масс-эффект, или иных показаний к хирургической обработке некоторые авторы придерживаются консервативного подхода к лечению, так как попытки удаления ИТ могут привести к дополнительному повреждению головного мозга и его сосудов [5, 7].

Нейроэндоскопические технологии могут быть рассмотрены в качестве опции при удалении ранящего снаряда с «неудобной» для открытой хирургии локализацией [8—11]. Их применение наиболее обоснованно после первичной хирургической обработки (ПХО) огнестрельной раны головы по мере стабилизации общего состояния пациента [9, 12—14]. Показано, что эндоскопическое вмешательство при ОЧМР может быть выполнено и в качестве единственной операции при отсутствии показаний к ПХО [15—17]. Все сообщения о применении эндоскопических операций при ОЧМР касаются исключительно мирного времени. Опыт таких вмешательств при боевых ОЧМР до настоящего времени не представлен.

Цель исследования — оценить возможности и эффективность полностью эндоскопической хирургии при боевых огнестрельных черепно-мозговых ранениях на собственном материале и сравнить полученные результаты с данными мировой литературы.

Дизайн исследования — описание серии случаев, систематический обзор литературы.

Материал и методы

Описание клинических случаев. В клинике нейрохирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в период с марта 2023 г. по июнь 2024 г. авторы наблюдали 5 пациентов с осколочными ранениями головы. Лечение всех пострадавших было начато на передовых этапах медицинской эвакуации. В 3 случаях на этапе специализированной помощи по жизненным показаниям (3-й уровень) была выполнена ПХО ран черепа и головного мозга. Всем пациентам проводилась антибиотикопрофилактика цефалоспоринами III поколения и метронидазолом. Видеоэндоскопическое удаление ИТ выполнено на этапе оказания высокотехнологичной медицинской помощи (5-й уровень). Функциональный дефицит в периоперационном периоде оценен по модифицированной шкале Рэнкина (MRS).

Поиск литературы. В базах научных публикаций PubMed, Google Scholar, eLibrary проведен поиск по ключевым словам (схема). Найдено 12 статей, полностью удовлетворяющих критериям поиска.

Схема.

Результаты

Клинические наблюдения. Все 5 пациентов успешно оперированы по поводу огнестрельных осколочных ранений свода и основания черепа с применением эндоскопической техники. В четырех случаях ранения были слепыми проникающими. В одном случае (пациент №2) имело место рикошетирующее ранение сосцевидного отростка височной кости со смещением в полость черепа костных отломков; эндоскопический доступ к ИТ, расположенному парабазально, был осуществлен через сквозной огнестрельный перелом сосцевидного отростка. Результаты обследования и лечения раненых отражены на рис. 1 и в табл. 1. Раневой ликвореи при поступлении не отмечалось. Медиана сроков выполнения операции с момента ранения составила 18 сут.

Рис. 1. Компьютерные томограммы 5 пациентов с огнестрельными ранениями.

В верхнем ряду — компьютерные томограммы в аксиальной проекции, отображающие локализацию инородного тела; в нижнем ряду компьютерные томограммы — реконструкции траектории раневого канала (зеленая линия).

Таблица 1. Данные пациентов и результаты проведенного лечения

Примечание. ИТ — инородное тело; ОЧМР — огнестрельное черепно-мозговое ранение; ПХО — первичная хирургическая обработка; ВХО — вторичная хирургическая обработка; MRS — модифицированная шкала Рэнкина. * — выбор эндоскопического доступа определяли исходя из сроков ранения и анатомии: трансвульнарно (через огнестрельную рану) или проекционно (минуя функционально важные структуры).

Хирургическая техника. Использованы два варианта оперативной техники для эндоскопических вмешательств при 1) ранениях свода (рис. 2, видео №1) и 2) ранениях основания черепа (рис. 3, видео №2)1. Операции выполнены под общей многокомпонентной анестезией. Для удаления ИТ из головного мозга использовали манипуляционные эндоскопы Lotta и Gaab (KarlStorz, Германия) диаметром 6,3 мм и 6,5 мм соответственно с оптическим обтуратором и с интраоперационной 3D-навигацией. Учитывали отношение траектории оперативного доступа к функциональным зонам мозга. Доступ к ИТ осуществляли как через имеющийся трепанационный дефект, использованный для ПХО, так и через фрезевое отверстие при проекционном доступе. Эндоскоп под контролем нейронавигации и видеоэндоскопии с использованием оптического обтуратора проводили по раневому каналу до достижения осколка. Во всех случаях ИТ верифицировано безошибочно. Контроль кровотечения осуществляли посредством монополярной коагуляции и инстилляции теплого физиологического раствора. Осколок захватывали щипцами и удаляли вместе с эндоскопом, поскольку он всегда превышал размеры инструментального канала эндоскопа. При превышении осколком размеров внутреннего диаметра тубуса его удаляли одномоментно с эндоскопом и тубусом под эндоскопическим контролем. После удаления осколка эндоскоп вновь вводился по имеющемуся каналу с целью ревизии, контроля возможного кровотечения и санации. При расположении осколка в стенке бокового желудочка осуществляли трансвентрикулярный доступ, учитывающий расположение ИТ и угол подхода к нему эндоскопа, с учетом функционально значимых зон мозга. Выделение и удаление ИТ выполняли аналогичным образом. При таком методе удаления осколков не возникло осложнений, связанных с ятрогенным повреждением сосудов мозга.

Рис. 2. Этапы операции при ранениях свода черепа.

а — выбор траектории доступа по компьютерно-томографической навигации; б — рентген-контроль положения эндоскопа по отношению к инородному телу; в — вид операционной в ходе эндоскопической операции; г — эндоскопическая диссекция инородного тела; д — захват и удаление инородного тела; е — эндоскопическая ревизия раневого канала после удаления инородного тела.

Рис. 3. Этапы операции при ранениях основания черепа.

Пациент №2: а — рентген-контроль положения рабочего тубуса; б — верификация инородного тела при эндоскопии; в — захват и удаление инородного тела. Пациент №5: г — рентген-контроль положения рабочего тубуса; д — вид операционного поля; е — выделение инородного тела из окружающих тканей при помощи монополярной коагуляции.

Видео доступно по ссылкам: Видео №1 —https://9maz2do9li.a.trbcdn.net/cdn/ribokuju57/content/mediasphera_publishers/neiro20258903048_v1.mp4

Видео №2 —https://9maz2do9li.a.trbcdn.net/cdn/ribokuju57/content/mediasphera_publishers/neiro20258903048_v2.mp4

В двух случаях ранений основания черепа была проведена монопортальная интравульнарная эндоскопическая санация огнестрельной раны области сосцевидного отростка височной кости (пациент №2) и подвисочной ямки (пациент №5) с одновременным удалением металлических осколков по ранее разработанному нами методу [18]. Применяли многоканальный эндоскоп (TESSYS Joimax, 6,3 мм) и рабочий тубус с наружным диаметром 7,5 мм для спинальной хирургии. Через входное отверстие огнестрельной раны под контролем рентгенографии устанавливали проводник до ИТ через зону огнестрельных переломов сосцевидного отростка височной кости (пациент №2) и краевой перелом венечного отростка нижней челюсти (пациент №5). По проводнику в рану вводили рабочий тубус. Под контролем видеоэндоскопии в условиях непрерывной ирригации физиологическим раствором хлорида натрия с диоксидином удаляли свертки крови, участки некроза. ИТ были захвачены и извлечены из раны вместе с эндоскопом и рабочим тубусом. При контроле дистальной части операционной раны у пациента №2 визуализирована передаточная пульсация мягких тканей области интактной позвоночной артерии (рис. 4), у пациента №5 — поврежденный осколком n. mandibularis.

Рис. 4. Признаки контакта позвоночной артерии и инородного тела у пациента №2 (стрелка).

Компьютерная томографическая ангиография (а) и селективная ангиография (б, в) левой позвоночной артерии, прямая и боковая проекции.

Средняя продолжительность операции составила 119 мин. Операции прошли по намеченному плану и не потребовали конверсии. Периоперационных осложнений не отмечалось. Данные КТ после операций представлены на рис. 5.

Рис. 5. Контрольные компьютерные томограммы результатов эндоскопических вмешательств у 5 больных.

Анализ литературы. Найдено 12 публикаций, удовлетворяющих критериям поиска, 10 из которых являются описаниями единичных клинических случаев и 2 — сериями наблюдений с выборкой 2 и 5 случаев. Характеристика всех 17 пациентов, локализация, тип и размер ИТ, динамика клинических показателей, вид оперативного пособия, осложнения и катамнез подробно отражены в табл. 2. Описанные ранения являлись оружейными, полученными в мирное время. В 4 (23,5%) случаях ранения нанесены пневматическим оружием, в 8 (47,0%) случаях — огнестрельным низкоскоростным оружием (пистолет, гладкоствольное ружье), у 6 (35,3%) пациентов вид огнестрельного оружия не указан.

Таблица 2. Анализ литературы

Примечание. ИТ — инородное тело; ПЧЯ — передняя черепная ямка; СЧЯ — средняя черепная ямка; ЗЧЯ — задняя черепная ямка; н/у — не указан; ТМО — твердая мозговая оболочка; ПХО — первичная хирургическая обработка; эндо — полностью эндоскопическая техника с указанием диаметра эндоскопа; эндо-ассист — эндоскопическая ассистенция; ВПШ — вентрикуло-перитонеальное шунтирование для купирования ликвореи; * — навигация — использование компьютерно-томографической навигации.

В 94,1% (n=16) случаев выборка представлена изолированными ранениями головы. Простые ранения составили 82,4% (n=14), радиальные — 11,8% (n=2), диаметральные — 5,9% (n=1). Преобладали парабазальные ранения — 70,6%. Наружная ликворея отмечалась у 33,3% (4/12) пациентов с парабазальными ранениями, с конвекситальными — у 60% (3/5). У 9 пациентов ранения вызвали общемозговые и очаговые неврологические симптомы. В 3 случаях имело место угнетение сознания от оглушения до комы. Критических нарушений витальных функций не было.

В 5 случаях ранений свода черепа и одном случае краниофациального ранения эндоскопическим операциям предшествовала ПХО, включающая резекционную трепанацию, санацию раны, вещества головного мозга и его оболочек, удаление гематомы, пластику твердой мозговой оболочки. Ранящие снаряды в ходе ПХО в этих случаях не удалялись ввиду их глубинной локализации, обуславливающей повышенный риск ятрогенного воздействия. При прочих парабазальных ранениях ПХО не применялась. Медиана сроков проведения эндоскопической операции с момента ранения составила 10,5 сут.

Наиболее частой локализацией ИТ при парабазальных ранениях была средняя черепная ямка (7/13 случаев), при конвекситальных ранениях — область базальных ганглиев, эпифиза или полость III желудочка (4/4 случаев), т.н. опасная зона [19]. Авторами рассматривались следующие показания для эндоскопического удаления ранящих снарядов: наружная ликворея, контакт или прохождение ИТ через околоносовые пазухи, риск миграции инородного тела, отравление свинцом [20]. В части случаев показания к операциям не были четко определены [15, 21].

В 4 случаях ранений свода черепа использовалась полностью эндоскопическая техника извлечения ИТ через посттрепанационный дефект. Эндоскопически-ассистированная трансназальная хирургия применялась при парабазальных ранениях (n=12) и в одном случае ранения свода черепа. Конверсии не потребовались. Для купирования ликвореи осуществляли пластику местными тканями, использовали сочетание с пластикой жиром или широкой фасцией бедра, применяли люмбальное дренирование. Медиана катамнеза составила 19,5 мес.

Обсуждение

Нейрохирургическое лечение осколочных и пулевых черепно-мозговых ранений, нанесенных огнестрельным или пневматическим оружием, обычно предполагает выполнение ПХО, включающей трепанацию черепа, санацию раневого канала, удаление гематом и очагов размозжения головного мозга. Удаление ранящих снарядов и костных отломков считается необходимым только в случае их расположения в непосредственной близости от зоны оперативного вмешательства [22, 23]. Однако удаление даже неглубоко залегающих ранящих снарядов не всегда может быть выполнено в полном объеме вследствие ограниченности ресурсов на этапах медицинской эвакуации. При отсутствии показаний к повторной или вторичной хирургической обработке попытки удаления ИТ, расположенных на значительном отдалении от области трепанации, сопряжены с высоким риском ятрогенного повреждения вещества головного мозга и его сосудов. Три исследования, посвященные данной проблеме, опубликованные в 1990, 2001 и 2011 гг. и охватившие опыт оказания нейрохирургической помощи в ходе различных военных кампаний, с высокой степенью доказательности свидетельствуют об отсутствии целесообразности проведения повторных операций с целью извлечения ИТ — как костных, так и металлических. Подобные вмешательства, по свидетельству авторов, не улучшают клинические и неврологические исходы, не влияют на уменьшение частоты развития эпилептического синдрома и инфекций в отдаленном периоде травмы [24—26]. Такого же мнения придерживаются отечественные авторы [22, 23]. Тем не менее сохранение ИТ при ОЧМР является фактором риска развития инфекционных осложнений, интоксикаций металлами, ликвородинамических и неврологических нарушений вследствие их спонтанной миграции [12, 20, 27].

Альтернативой открытым операциям выступают нейроэндоскопические технологии, позволяющие извлечь труднодоступные ИТ из полости черепа до возникновения показаний к повторной и вторичной хирургической обработке. Эндоскопические методики минимизируют риски ятрогенного повреждения головной мозга, благодаря чему возможность их применения при обработке как неогнестрельных, так и огнестрельных ранений обсуждается в литературе. Эндоскопическое удаление ИТ в большинстве случаев выполняют в плановом порядке при отсутствии жизнеугрожающих состояний. Иногда вмешательства проводятся в отдаленном периоде — спустя несколько месяцев [9]. Преобладают описания единичных случаев и небольших серий наблюдений. Большая часть сообщений посвящены обработке ранений лица, околоносовых пазух и значительно реже — проникающим ранениям черепа [21].

Хирургия основания черепа представлена ассистирующей эндоскопией с доступом через полость носа и околоносовые пазухи, огнестрельную рану. Показаниями к данному виду вмешательств чаще всего выступают дефекты основания черепа или ликворные свищи, создающие угрозу развития инфекционных осложнений [8, 21]. Трансназальные эндоскопические доступы позволяют осуществить подход к ИТ передней [16, 21, 28], средней [8, 17, 29] и задней [20] черепных ямок, однако можно отметить их ограниченность по возможности удаления ИТ, проникающих на значительную глубину в полость черепа или значительно отстоящих от средней линии.

Описание случаев применения полностью эндоскопической техники представлено лишь в 4 публикациях [9, 12—14], как правило — при глубинной локализации ИТ в мозговом веществе или желудочках. Приоритет в этой области принадлежит W. Madei, описавшему в 1998 г. извлечение пистолетной пули (калибр 7,65 мм) из таламической области [14]. Таким операциям, как правило, предшествует ПХО. Эндоскопическое удаление ИТ выполняют в плановом порядке. Показаниями для данного вида вмешательств рассматриваются неврологический дефицит [9, 14], наличие костных фрагментов в раневом канале [13], риск или факт миграции ИТ по мозговому веществу [9] или ликворным пространствам [12], а также риск или факт развития инфекционных осложнений [12].

Нами представлены 5 наблюдений пациентов с осколочными боевыми ОЧМР, которым было проведено эндоскопическое удаление ранящих снарядов в ходе этапного лечения. Опыт применения подобного рода вмешательств при ранениях, нанесенных высокоскоростными ранящими снарядами в ходе боевых действий, ранее не был опубликован. Показаниями к эндоскопическому вмешательству явились локализация металлических ИТ в желудочках головного мозга или в непосредственной близости от них, что предопределяло риск миграции ИТ по ликворопроводящим путям, контакт инородного тела с позвоночной артерией и компрессионная невропатия третьей ветви тройничного нерва.

Во всех представленных нами случаях операции позволили решить поставленную задачу. Металлические осколки были извлечены. Неврологический статус и функциональный дефицит пациентов в ближайшем послеоперационном периоде не изменились.

Полностью эндоскопическую методику, как и любой другой вид хирургии огнестрельных ранений, довольно сложно стандартизировать, поскольку всегда присутствует большое разнообразие локализаций ИТ в веществе головного мозга, различий в тяжести ранения и общем состоянии пострадавших, вариантов выбора оперативного доступа, навигации, применяемых эндоскопов и инструментария [14]. Важно помнить, что показания к удалению осколков зависят от соотношения операционного риска и предполагаемой пользы вмешательства [25]. Тем не менее при рациональном использовании имеющихся ресурсов обеспечивается успешное достижение цели.

Заключение

Эндоскопическая санация огнестрельной раны при ОЧМР является опциональной малоинвазивной нейрохирургической процедурой. На данный момент она не может быть стандартизирована, так как в каждом случае на выбор тактики влияет множество факторов и параметров конкретного ранения. В условиях специализированного стационара нейроэндоскопическая хирургия может быть эффективно применена при ОЧМР с целью удаления ИТ, локализованных глубоко в веществе головного мозга, желудочках, в области основания черепа, при высоком риске их удаления в ходе ПХО или ее нерадикальном выполнении. Эндоскопическое удаление ИТ оптимально осуществлять в плановом порядке после стабилизации общего состояния пациента. Нейронавигация повышает безопасность операции. При отсутствии показаний к ПХО и краниотомии метод монопортальной эндоскопической санации с удалением ИТ может быть опционально применен в качестве самостоятельной процедуры. Место проведения операции в ходе боевых действий — этап специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи 4-го и 5-го уровней; в мирное время — нейрохирургические отделения и центры, оснащенные необходимым медицинским оборудованием.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Кравцов М.Н., Чистяков А.Е.

Сбор и обработка материала — Кравцов М.Н., Чистяков А.Е., Легздайн М.А.

Статистическая обработка — Кравцов М.Н., Чистяков А.Е.

Написание текста — Кравцов М.Н., Чистяков А.Е., Легздайн М.А.

Редактирование — Свистов Д.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.