Важным направлением в современных исследованиях когнитивных процессов является определение их роли в генезе различных психических заболеваний. В полной мере это относится к исследованиям когнитивных функций при пограничных психических расстройствах, в частности тревожных [1].

Данные эпидемиологических исследований [2, 3] свидетельствуют о высокой распространенности когнитивных нарушений при аффективных расстройствах у лиц молодого и среднего возраста (18—35 лет) в европейской популяции: длительностью 1 мес — у 17—24%, 1 год — у 38—48%, на протяжении более длительного периода — у 52—61%. При различных тревожных состояниях изменения познавательных процессов характеризуются значительной вариабельностью по степени выраженности — от едва наблюдаемых до существенно снижающих эффективность интеллектуальной деятельности, что до некоторой степени объясняет и противоречивость полученных результатов. Так, не было обнаружено [4] нарушений эпизодической памяти у пациентов с генерализованным тревожным расстройством и специфическими фобиями в отличие от снижения аналогичных показателей у больных с паническим расстройством с агорафобией. В другой работе [5] при генерализованном тревожном расстройстве были выявлены нарушения внимания, в то время как при паническом расстройстве обнаружены [6—9] нарушения различных видов памяти (кратковременная зрительная, пространственная, эпизодическая), оптико-конструктивных способностей, ухудшение скорости зрительно-моторной координации, управляющих функций и переключения внимания.

В отдельных исследованиях [8, 10] была отмечена также более высокая когнитивная продуктивность, связанная с анализом невербальной информации, у пациентов с тревожными расстройствами. Так, при изучении процессов восстановления невербальной эмоционально-значимой информации (лицевая экспрессия) было показано, что у больных с паническим расстройством процессы идентификации отличаются большей продуктивностью по сравнению со здоровыми. Считают, что это может быть связано с усилением направленности внимания на анализ невербальной коммуникации (мимика лица), позволяющей прогнозировать поведение окружающих (смогут ли они оказать помощь или останутся равнодушными) в случае возникновения у пациента панической атаки [8, 10]. Однако в литературе есть и противоположные данные [10] об искажениях в распознавании лицевой экспрессии при паническом расстройстве, что ведет к избеганию потенциально опасных ситуаций и необходимости нахождения с людьми, вызывающими чувство безопасности и надежности. В условиях эмоционально нагруженной ситуации при патологической тревоге было обнаружено снижение продуктивности распознавания значений вербальной эмоционально-насыщенной информации (например, угрожающих слов). У пациентов с паническим расстройством выявлялись [11] различия по сравнению со здоровыми во времени распознания угрожающих слов и повышенное внимание к информации, связанной с заболеванием. Подобное расхождение между непродуктивностью воспроизведения вербальной информации и большей эффективностью процессов извлечения невербальной информации, имеющей отношение к заболеванию, является, с одной стороны, компенсаторным механизмом, позволяющим быстрее и точнее оценивать эмоциональную обстановку, а с другой — фактором, поддерживающим поведенческие проявления тревоги, фобий, избегающего поведения, патологическую фиксацию на неприятных ощущениях и своем состоянии.

Существующие представления о психологических механизмах когнитивных нарушений при тревожных расстройствах определяют как методологию исследований, так и направления интерпретации полученных данных. В рамках нейропсихологического анализа психологических механизмов тревожных расстройств указываются повышенная истощаемость и сужение объема внимания, снижение способности к распределению доступных ресурсов внимания, переключению, дефицитарность стратегий организации материала при кодировании зрительно-пространственной информации и селективности внимания под влиянием тревоги [7, 9, 12]. Важным направлением исследований является изучение роли опосредующих нарушения внимания факторов, связанных с длительностью воздействия стимулов, уровнем когнитивной нагрузки, выраженностью тревоги и интенсивностью воспринимаемой угрозы [13], а также их нейробиологических основ [14].

В русле когнитивно-поведенческого подхода в качестве одного из важных принципов рассматриваются учет опыта и поведения субъекта, внимание к его мыслям и образам, опосредующим восприятие внешних событий, а также индивидуальным паттернам реагирования на них. В качестве ключевых понятий вводятся когнитивные искажения, ошибки в процессах обработки поступающей информации. Искажения процеcсов внимания понимаются как диспропорциональное распределение по отношению к внешним угрозам, выступающее в качестве психологического фактора возникновения и хронификации тревожных расстройств [15]. На протяжении последних 20 лет когнитивные модели различных тревожных расстройств активно развиваются, в них обсуждается роль когнитивных искажений как общих когнитивных предиспозиций к возникновению данных расстройств [16, 17]. Для пациентов с паническим расстройством в качестве подобных предиспозиций выделяют страх страха, тревожную сенситивность, при генерализованном тревожном расстройстве — патологическое беспокойство, при социофобии — страх негативной оценки и привлечения внимания [18], при ипоходрических расстройствах — опасения относительно телесных симптомов с их интерпретацией в катастрофическом ключе [1, 19].

Таким образом, изменения когнитивных процессов при тревожных расстройствах характеризуются неравномерностью и неоднородностью проявлений от снижения продуктивности ряда функций до повышения эффективности отдельных процессов по сравнению с нормативными значениями. Данные литературы свидетельствуют о значимости при построении исследования когнитивных нарушений при тревожных расстройствах учета таких факторов, как различия в клинической картине, выраженность психопатологических проявлений на момент обследования, использование широкого диапазона различных стимульных ситуаций, варьирование характера предъявляемых стимулов и эмоциональной нагруженности заданий.

Цель настоящей работы — характеристика нарушений когнитивных функций при различных по структуре тревожных расстройствах и их связи с психопатологической симптоматикой.

В исследование были включены 111 больных с тревожными расстройствами, 39 мужчин и 72 женщины. В их числе были 37 — с генерализованным тревожным расстройством (ГТР), код по МКБ-10 F41.1, 36 — с тревожно-фобическими расстройствами (ТФР), код по МКБ-10 F40.0 и 38 — с тревожно-ипохондрическими расстройствами (ТИР), код по МКБ-10 F45.2.

Характеристика выборки представлена в табл. 1.

Исследование было проведено в клинических отделениях Московской клинической психиатрической больницы им. Ю.В. Каннабиха.

Контрольную группу составили 114 здоровых.

При планировании работы предполагалось, что разные по психопатологической структуре и тяжести тревожные нарушения, даже в диапазоне непсихотического уровня, могут сопровождаться и разной выраженностью изменений когнитивных процессов. В соответствии с данной рабочей гипотезой были обследованы больные с ГТР с достаточно простой структурой тревожных расстройств и больные с ТФР и ТИР, при которых проявления тревоги являлись компонентом более сложных психопатологических синдромов.

Основной особенностью состояния у больных с ГТР было наличие тревоги, постоянного внутреннего напряжения, усиливающегося по незначительным поводам, повышенная истощаемость психической деятельности, раздражительность, ощущение собственной несостоятельности, тревожные опасения грядущих неприятностей. Идеаторные нарушения у пациентов с ГТР характеризовались фиксацией на сложившихся обстоятельствах, своем состоянии, неспособности справиться с возникшими проблемами. У пациентов с ТФР отмечались страхи разнообразного содержания, возникающие в определенных ситуациях, чаще всего в общественном транспорте, людных местах, замкнутых пространствах. Они сопровождались соматовегетативными проявлениями, в структуре которых ведущее место занимали патологические ощущения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. У ряда больных страхи носили острый чувственный характер и возникали как ощущение внезапной телесной катастрофы, витальной тревоги. При более сложной структуре тревожно-фобического синдрома отмечалась постепенная редукция эмоционального компонента фобий при нарастании избегающего поведения, фобофобий. Клиническая картина при ТИР характеризовалась явлениями «телесной сверхбдительности» с различными патологическими сенсациям в ассоциации с обсессивными нарушениями либо со сверхценными образованиями. Отмечались идеаторные нарушения в виде навязчивых сомнений по поводу наличия серьезного заболевания с охваченностью своим состоянием, фиксацией на вопросах здоровья. Имелись явления сверхценной ипохондрии со стойкой убежденностью в наличии тяжелого заболевания, локализующегося в проекции имеющихся телесных сенсаций, и активностью, направленной на их устранение.

Для клинической оценки состояния использовали шкалу оценки выраженности симптоматики (ШОВС), составленную на основе «Унифицированной системы оценки клинико-фармакологического действия психотропных препаратов у больных с пограничными нервно-психическими расстройствами» [20]. Когнитивные функции исследовали с применением теста Векслера — WAIS (Wechsler Adult Intelligence Scale — шкала интеллекта взрослых), состоящего из шести вербальных и пяти невербальных субтестов (цит. по [21]), а также модифицированного варианта теста «Включенные фигуры» Виткина (цит. по [22]).

Статистическую обработку проводили с применением методов дисперсионного анализа (ANOVA) и корреляционного анализа Спирмена с помощью пакета статистических программ IBM SPSS Statistics 22.0.

Стандартизованная клиническая оценка состояния больных свидетельствовала о наличии общих и сходных по выраженности психопатологических проявлений при ГТР, ТФР и ТИР. Речь идет о проявлениях, отражающих тревогу и эмоциональное напряжение (тревога, повышенная раздражительность), расстройства настроения (пониженное настроение и его суточные колебания), астенические расстройства (повышенная истощаемость, апатичность, психомоторная заторможенность) и уровень бодрствования (дневная сонливость, нарушения ночного сна), т. е. о наименее специфических и структурно простых психопатологических комплексах (табл. 2).

При исследовании когнитивных функций с использованием теста Векслера (табл. 3)

Важно отметить, что для всех групп пациентов с тревожными расстройствами было характерно значимо лучшее выполнение невербального субтеста «складывание фигур» по сравнению со здоровыми. Эффективность деятельности в данном задании связана со способностями быстрого соотнесения различных частей стимульного материала и построения на их основе мысленного образа целого при отсутствии внешне заданного образца, алгоритма выполнения. Высокая продуктивность пациентов с тревожными расстройствами при выполнении данного субтеста соотносится со статистически значимым более быстрым выполнением заданий на поиск геометрических фигур в условиях отсутствия заданного алгоритма (время выполнения модифицированного теста Виткина пациентами с тревожными расстройствами составило 13±6 мин, здоровыми — 28±16 мин, р≤0,05).

Для определения связи между особенностями клинической картины тревожных расстройств и нарушениями когнитивных функций провели корреляционный анализ между показателями ШОВС и теста Векслера. Были обнаружены достоверные корреляции, свидетельствующие о наличии подобных связей. Не останавливаясь на детальном анализе конкретных связей отдельных показателей когнитивных функций и клинических характеристик, следует отметить общие закономерности. Они заключаются в увеличении количества статистически достоверных корреляций при усложнении психопатологической структуры тревожных расстройств в ряду ГТР—ТФР—ТИР. При этом выявляется преобладание связей вербальных субтестов Векслера с показателями (симптомы), отражающими психопатологические нарушения, в то время как отмечается примерно одинаковое количество достоверных связей соматовегетативных проявлений с вербальными и невербальными субтестами. Также у больных всех диагностических групп были представлены корреляции с субтестами Векслера сложной невротической, неврозоподобной симптоматики (фобии, сверхценные образования), а у больных с ТФР и ТИР — также сенестопатий и идеаторных навязчивостей, что отражает важность этих психопатологических проявлений с позиций их соотношений с изменениями когнитивных функций у больных с разной структурой тревожных расстройств.

Увеличение количества корреляций между психопатологической симптоматикой и параметрами теста Векслера при более сложных по структуре тревожных расстройствах соотносится с результатами исследований клинико-психофизиологических особенностей различных вариантов тревожных расстройств, показавших, что при паническом расстройстве преимущественными способами реализации тревоги являются эмоциональная и когнитивная реакции, а при психопатологически более сложном фобическом расстройстве — поведенческая и в меньшей степени эмоциональная реакции [24].

Важно отметить отсутствие (в случае ГТР) или наличие (в случае ТФР и ТИР) лишь единичных слабых значимых корреляционных связей психопатологической симптоматики с показателями невербального субтеста «складывание фигур», предполагающего оценку процессов соотнесения части и целого в отсутствие внешне заданного образца, в выполнении которого пациенты с различными по структуре тревожными расстройствами были успешнее здоровых. Полученный результат позволяет предположить развитие у них независимо от структуры тревожных нарушений общих компенсаторных механизмов, направленных на быстрое мысленное предвосхищение результатов действий, связанных с соотнесением различных частей стимульной ситуации в единое целое. Этот результат согласуется с описанными в литературе данными [8] о повышении продуктивности анализа невербальной информации у пациентов с паническими атаками, позволяющего прогнозировать изменения ситуации.

Таким образом, при более легких по структуре тревожных расстройствах с ведущими в клинической картине нарушениями эмоционального компонента психической деятельности в виде тревоги, эмоционального напряжения, раздражительности не отмечается выраженного снижения когнитивного функционирования. Выявленные нарушения представлены снижением точности и скорости процессов зрительно-моторной координации и зрительного внимания, а также отдельных неспецифических показателей продуктивности познавательных процессов. При усложнении структуры тревожных расстройств с наличием в клинической картине нарушения сложных поведенческих паттернов и идеаторных проявлений наблюдается нарастание когнитивных дисфункций. При ТФР отмечается снижение показателей не только зрительно-моторной координации и зрительного внимания, но и операций мышления, связанных с определением понятий, выделением их существенных признаков, при ТИР — снижение продуктивности различных компонентов аналитико-синтетической деятельности. Важно, что при выявленной неоднородности нарушений когнитивных функций при различных по структуре тревожных расстройствах наблюдаются неспецифические интактные в отношении психопатологических проявлений когнитивные процессы, связанные с предвосхищением результатов действий по соотнесению различных частей стимульной ситуации в единое целое. Высокая эффективность данных процессов в сопоставлении с нормативным уровнем свидетельствует о неравномерности проявлений нарушений когнитивного функционирования у больных с тревожными расстройствами. Наличие корреляций показателей когнитивных функций с психопатологической симптоматикой с увеличением их количества в ряду ГТР—ТФР—ТИР свидетельствует об их значимости в формировании клинической картины тревожных расстройств.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: staysha@yandex.ru;
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7861-2558