Особенности когнитивных процессов у больных с различной структурой тревожных расстройств

Авторы:
  • А. А. Чепелюк
    ФГБНУ «Научно-исследовательский институт фармакологии им. В.В. Закусова», Москва, Россия; Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова, Москва, Россия
  • М. Г. Виноградова
    Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова, Москва, Россия
  • Т. В. Коваленок
    ФГБНУ «Научно-исследовательский институт фармакологии им. В.В. Закусова», Москва, Россия
  • О. А. Дорофеева
    ФГБНУ «Научно-исследовательский институт фармакологии им. В.В. Закусова», Москва, Россия
  • М. В. Метлина
    ФГБНУ «Научно-исследовательский институт фармакологии им. В.В. Закусова», Москва, Россия
  • Г. Г. Незнамов
    ФГБНУ «Научно-исследовательский институт фармакологии им. В.В. Закусова», Москва, Россия
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018;118(3): 4-9
Просмотрено: 2412 Скачано: 624

Важным направлением в современных исследованиях когнитивных процессов является определение их роли в генезе различных психических заболеваний. В полной мере это относится к исследованиям когнитивных функций при пограничных психических расстройствах, в частности тревожных [1].

Данные эпидемиологических исследований [2, 3] свидетельствуют о высокой распространенности когнитивных нарушений при аффективных расстройствах у лиц молодого и среднего возраста (18—35 лет) в европейской популяции: длительностью 1 мес — у 17—24%, 1 год — у 38—48%, на протяжении более длительного периода — у 52—61%. При различных тревожных состояниях изменения познавательных процессов характеризуются значительной вариабельностью по степени выраженности — от едва наблюдаемых до существенно снижающих эффективность интеллектуальной деятельности, что до некоторой степени объясняет и противоречивость полученных результатов. Так, не было обнаружено [4] нарушений эпизодической памяти у пациентов с генерализованным тревожным расстройством и специфическими фобиями в отличие от снижения аналогичных показателей у больных с паническим расстройством с агорафобией. В другой работе [5] при генерализованном тревожном расстройстве были выявлены нарушения внимания, в то время как при паническом расстройстве обнаружены [6—9] нарушения различных видов памяти (кратковременная зрительная, пространственная, эпизодическая), оптико-конструктивных способностей, ухудшение скорости зрительно-моторной координации, управляющих функций и переключения внимания.

В отдельных исследованиях [8, 10] была отмечена также более высокая когнитивная продуктивность, связанная с анализом невербальной информации, у пациентов с тревожными расстройствами. Так, при изучении процессов восстановления невербальной эмоционально-значимой информации (лицевая экспрессия) было показано, что у больных с паническим расстройством процессы идентификации отличаются большей продуктивностью по сравнению со здоровыми. Считают, что это может быть связано с усилением направленности внимания на анализ невербальной коммуникации (мимика лица), позволяющей прогнозировать поведение окружающих (смогут ли они оказать помощь или останутся равнодушными) в случае возникновения у пациента панической атаки [8, 10]. Однако в литературе есть и противоположные данные [10] об искажениях в распознавании лицевой экспрессии при паническом расстройстве, что ведет к избеганию потенциально опасных ситуаций и необходимости нахождения с людьми, вызывающими чувство безопасности и надежности. В условиях эмоционально нагруженной ситуации при патологической тревоге было обнаружено снижение продуктивности распознавания значений вербальной эмоционально-насыщенной информации (например, угрожающих слов). У пациентов с паническим расстройством выявлялись [11] различия по сравнению со здоровыми во времени распознания угрожающих слов и повышенное внимание к информации, связанной с заболеванием. Подобное расхождение между непродуктивностью воспроизведения вербальной информации и большей эффективностью процессов извлечения невербальной информации, имеющей отношение к заболеванию, является, с одной стороны, компенсаторным механизмом, позволяющим быстрее и точнее оценивать эмоциональную обстановку, а с другой — фактором, поддерживающим поведенческие проявления тревоги, фобий, избегающего поведения, патологическую фиксацию на неприятных ощущениях и своем состоянии.

Существующие представления о психологических механизмах когнитивных нарушений при тревожных расстройствах определяют как методологию исследований, так и направления интерпретации полученных данных. В рамках нейропсихологического анализа психологических механизмов тревожных расстройств указываются повышенная истощаемость и сужение объема внимания, снижение способности к распределению доступных ресурсов внимания, переключению, дефицитарность стратегий организации материала при кодировании зрительно-пространственной информации и селективности внимания под влиянием тревоги [7, 9, 12]. Важным направлением исследований является изучение роли опосредующих нарушения внимания факторов, связанных с длительностью воздействия стимулов, уровнем когнитивной нагрузки, выраженностью тревоги и интенсивностью воспринимаемой угрозы [13], а также их нейробиологических основ [14].

В русле когнитивно-поведенческого подхода в качестве одного из важных принципов рассматриваются учет опыта и поведения субъекта, внимание к его мыслям и образам, опосредующим восприятие внешних событий, а также индивидуальным паттернам реагирования на них. В качестве ключевых понятий вводятся когнитивные искажения, ошибки в процессах обработки поступающей информации. Искажения процеcсов внимания понимаются как диспропорциональное распределение по отношению к внешним угрозам, выступающее в качестве психологического фактора возникновения и хронификации тревожных расстройств [15]. На протяжении последних 20 лет когнитивные модели различных тревожных расстройств активно развиваются, в них обсуждается роль когнитивных искажений как общих когнитивных предиспозиций к возникновению данных расстройств [16, 17]. Для пациентов с паническим расстройством в качестве подобных предиспозиций выделяют страх страха, тревожную сенситивность, при генерализованном тревожном расстройстве — патологическое беспокойство, при социофобии — страх негативной оценки и привлечения внимания [18], при ипоходрических расстройствах — опасения относительно телесных симптомов с их интерпретацией в катастрофическом ключе [1, 19].

Таким образом, изменения когнитивных процессов при тревожных расстройствах характеризуются неравномерностью и неоднородностью проявлений от снижения продуктивности ряда функций до повышения эффективности отдельных процессов по сравнению с нормативными значениями. Данные литературы свидетельствуют о значимости при построении исследования когнитивных нарушений при тревожных расстройствах учета таких факторов, как различия в клинической картине, выраженность психопатологических проявлений на момент обследования, использование широкого диапазона различных стимульных ситуаций, варьирование характера предъявляемых стимулов и эмоциональной нагруженности заданий.

Цель настоящей работы — характеристика нарушений когнитивных функций при различных по структуре тревожных расстройствах и их связи с психопатологической симптоматикой.

Материал и методы

В исследование были включены 111 больных с тревожными расстройствами, 39 мужчин и 72 женщины. В их числе были 37 — с генерализованным тревожным расстройством (ГТР), код по МКБ-10 F41.1, 36 — с тревожно-фобическими расстройствами (ТФР), код по МКБ-10 F40.0 и 38 — с тревожно-ипохондрическими расстройствами (ТИР), код по МКБ-10 F45.2.

Характеристика выборки представлена в табл. 1.

Таблица 1. Краткая характеристика включенных в исследование больных и контрольной группы здоровых

Исследование было проведено в клинических отделениях Московской клинической психиатрической больницы им. Ю.В. Каннабиха.

Контрольную группу составили 114 здоровых.

При планировании работы предполагалось, что разные по психопатологической структуре и тяжести тревожные нарушения, даже в диапазоне непсихотического уровня, могут сопровождаться и разной выраженностью изменений когнитивных процессов. В соответствии с данной рабочей гипотезой были обследованы больные с ГТР с достаточно простой структурой тревожных расстройств и больные с ТФР и ТИР, при которых проявления тревоги являлись компонентом более сложных психопатологических синдромов.

Основной особенностью состояния у больных с ГТР было наличие тревоги, постоянного внутреннего напряжения, усиливающегося по незначительным поводам, повышенная истощаемость психической деятельности, раздражительность, ощущение собственной несостоятельности, тревожные опасения грядущих неприятностей. Идеаторные нарушения у пациентов с ГТР характеризовались фиксацией на сложившихся обстоятельствах, своем состоянии, неспособности справиться с возникшими проблемами. У пациентов с ТФР отмечались страхи разнообразного содержания, возникающие в определенных ситуациях, чаще всего в общественном транспорте, людных местах, замкнутых пространствах. Они сопровождались соматовегетативными проявлениями, в структуре которых ведущее место занимали патологические ощущения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. У ряда больных страхи носили острый чувственный характер и возникали как ощущение внезапной телесной катастрофы, витальной тревоги. При более сложной структуре тревожно-фобического синдрома отмечалась постепенная редукция эмоционального компонента фобий при нарастании избегающего поведения, фобофобий. Клиническая картина при ТИР характеризовалась явлениями «телесной сверхбдительности» с различными патологическими сенсациям в ассоциации с обсессивными нарушениями либо со сверхценными образованиями. Отмечались идеаторные нарушения в виде навязчивых сомнений по поводу наличия серьезного заболевания с охваченностью своим состоянием, фиксацией на вопросах здоровья. Имелись явления сверхценной ипохондрии со стойкой убежденностью в наличии тяжелого заболевания, локализующегося в проекции имеющихся телесных сенсаций, и активностью, направленной на их устранение.

Для клинической оценки состояния использовали шкалу оценки выраженности симптоматики (ШОВС), составленную на основе «Унифицированной системы оценки клинико-фармакологического действия психотропных препаратов у больных с пограничными нервно-психическими расстройствами» [20]. Когнитивные функции исследовали с применением теста Векслера — WAIS (Wechsler Adult Intelligence Scale — шкала интеллекта взрослых), состоящего из шести вербальных и пяти невербальных субтестов (цит. по [21]), а также модифицированного варианта теста «Включенные фигуры» Виткина (цит. по [22]).

Статистическую обработку проводили с применением методов дисперсионного анализа (ANOVA) и корреляционного анализа Спирмена с помощью пакета статистических программ IBM SPSS Statistics 22.0.

Результаты и обсуждение

Стандартизованная клиническая оценка состояния больных свидетельствовала о наличии общих и сходных по выраженности психопатологических проявлений при ГТР, ТФР и ТИР. Речь идет о проявлениях, отражающих тревогу и эмоциональное напряжение (тревога, повышенная раздражительность), расстройства настроения (пониженное настроение и его суточные колебания), астенические расстройства (повышенная истощаемость, апатичность, психомоторная заторможенность) и уровень бодрствования (дневная сонливость, нарушения ночного сна), т. е. о наименее специфических и структурно простых психопатологических комплексах (табл. 2).

Таблица 2. Основные показатели шкалы ШОВС больных с ГТР, ТФР и ТИР Примечание. Здесь и в табл. 3: показатели приведены в виде М±δ (где М — среднее арифметическое, δ — стандартное отклонение). Достоверные различия при р≤0,05 отмечены при показателях с дополнительным указанием на номера групп, с которыми имеются различия.
В отличие от ГТР, характеризующегося относительно простой структурой расстройств, при ТФР и ТИР отмечалось их усложнение за счет фобий, сенестопатий и сверхценностей, идеаторных навязчивостей (см. табл. 2).

При исследовании когнитивных функций с использованием теста Векслера (табл. 3)

Таблица 3. Показатели теста Векслера у больных с тревожными расстройствами и здоровых
было установлено, что при ГТР не выявляются статистически значимые отличия от наблюдаемых у здоровых по отдельным субтестам и суммарным показателям вербальных и невербальных оценок, за исключением снижения значений субтеста «шифровка». Полученный результат указывает на снижение точности и скорости процессов зрительно-моторной координации и зрительного внимания, а также лишь отдельных неспецифических показателей продуктивности познавательных процессов (общий балл), что согласуется с данными литературы [23] о нарушениях процессов зрительно-моторной координации и зрительного внимания у пациентов с ГТР. При ТФР наряду со снижением показателей субтеста «шифровка» обнаруживается снижение по сравнению с контролем показателей субтеста «словарный», что свидетельствует о наличии нарушений не только зрительно-моторной координации и зрительного внимания, но и операций мышления, связанных с определением понятий, выделением их существенных признаков. В отличие от сравнительно незначительной выраженности когнитивных дисфункций у больных с ГТР и ТФР при ТИР выявлялось статистически значимое снижение по сравнению с нормой показателей выполнения большинства субтестов Векслера, а также интегральных параметров (суммы вербальных и невербальных оценок). Полученные результаты свидетельствуют, что наряду с описанными при ГТР и ТФР расстройствах при ТИР имеются нарушения продуктивности различных компонентов аналитико-синтетической деятельности: избегание развертывания последовательности действий, снижение направленности на реализацию сложных программ, трудности установления сходства и различия, обобщений и формулирования умозаключений в условиях работы с вербальной информацией с привлечением различных ситуаций социального контекста. Таким образом, была установлена тенденция к нарастанию проявлений когнитивного дефицита при усложнении психопатологической картины расстройств у больных с тревожными нарушениями.

Важно отметить, что для всех групп пациентов с тревожными расстройствами было характерно значимо лучшее выполнение невербального субтеста «складывание фигур» по сравнению со здоровыми. Эффективность деятельности в данном задании связана со способностями быстрого соотнесения различных частей стимульного материала и построения на их основе мысленного образа целого при отсутствии внешне заданного образца, алгоритма выполнения. Высокая продуктивность пациентов с тревожными расстройствами при выполнении данного субтеста соотносится со статистически значимым более быстрым выполнением заданий на поиск геометрических фигур в условиях отсутствия заданного алгоритма (время выполнения модифицированного теста Виткина пациентами с тревожными расстройствами составило 13±6 мин, здоровыми — 28±16 мин, р≤0,05).

Для определения связи между особенностями клинической картины тревожных расстройств и нарушениями когнитивных функций провели корреляционный анализ между показателями ШОВС и теста Векслера. Были обнаружены достоверные корреляции, свидетельствующие о наличии подобных связей. Не останавливаясь на детальном анализе конкретных связей отдельных показателей когнитивных функций и клинических характеристик, следует отметить общие закономерности. Они заключаются в увеличении количества статистически достоверных корреляций при усложнении психопатологической структуры тревожных расстройств в ряду ГТР—ТФР—ТИР. При этом выявляется преобладание связей вербальных субтестов Векслера с показателями (симптомы), отражающими психопатологические нарушения, в то время как отмечается примерно одинаковое количество достоверных связей соматовегетативных проявлений с вербальными и невербальными субтестами. Также у больных всех диагностических групп были представлены корреляции с субтестами Векслера сложной невротической, неврозоподобной симптоматики (фобии, сверхценные образования), а у больных с ТФР и ТИР — также сенестопатий и идеаторных навязчивостей, что отражает важность этих психопатологических проявлений с позиций их соотношений с изменениями когнитивных функций у больных с разной структурой тревожных расстройств.

Увеличение количества корреляций между психопатологической симптоматикой и параметрами теста Векслера при более сложных по структуре тревожных расстройствах соотносится с результатами исследований клинико-психофизиологических особенностей различных вариантов тревожных расстройств, показавших, что при паническом расстройстве преимущественными способами реализации тревоги являются эмоциональная и когнитивная реакции, а при психопатологически более сложном фобическом расстройстве — поведенческая и в меньшей степени эмоциональная реакции [24].

Важно отметить отсутствие (в случае ГТР) или наличие (в случае ТФР и ТИР) лишь единичных слабых значимых корреляционных связей психопатологической симптоматики с показателями невербального субтеста «складывание фигур», предполагающего оценку процессов соотнесения части и целого в отсутствие внешне заданного образца, в выполнении которого пациенты с различными по структуре тревожными расстройствами были успешнее здоровых. Полученный результат позволяет предположить развитие у них независимо от структуры тревожных нарушений общих компенсаторных механизмов, направленных на быстрое мысленное предвосхищение результатов действий, связанных с соотнесением различных частей стимульной ситуации в единое целое. Этот результат согласуется с описанными в литературе данными [8] о повышении продуктивности анализа невербальной информации у пациентов с паническими атаками, позволяющего прогнозировать изменения ситуации.

Таким образом, при более легких по структуре тревожных расстройствах с ведущими в клинической картине нарушениями эмоционального компонента психической деятельности в виде тревоги, эмоционального напряжения, раздражительности не отмечается выраженного снижения когнитивного функционирования. Выявленные нарушения представлены снижением точности и скорости процессов зрительно-моторной координации и зрительного внимания, а также отдельных неспецифических показателей продуктивности познавательных процессов. При усложнении структуры тревожных расстройств с наличием в клинической картине нарушения сложных поведенческих паттернов и идеаторных проявлений наблюдается нарастание когнитивных дисфункций. При ТФР отмечается снижение показателей не только зрительно-моторной координации и зрительного внимания, но и операций мышления, связанных с определением понятий, выделением их существенных признаков, при ТИР — снижение продуктивности различных компонентов аналитико-синтетической деятельности. Важно, что при выявленной неоднородности нарушений когнитивных функций при различных по структуре тревожных расстройствах наблюдаются неспецифические интактные в отношении психопатологических проявлений когнитивные процессы, связанные с предвосхищением результатов действий по соотнесению различных частей стимульной ситуации в единое целое. Высокая эффективность данных процессов в сопоставлении с нормативным уровнем свидетельствует о неравномерности проявлений нарушений когнитивного функционирования у больных с тревожными расстройствами. Наличие корреляций показателей когнитивных функций с психопатологической симптоматикой с увеличением их количества в ряду ГТР—ТФР—ТИР свидетельствует об их значимости в формировании клинической картины тревожных расстройств.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: staysha@yandex.ru;
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7861-2558

Список литературы:

  1. Starcevic V, Castle DJ. Stress: Concepts, Cognition, Emotion, and Behavior. Handbook of Stress, Volume 1. In: FINK G, ed. Amsterdam, Boston, Heidelberg, London, New York, Oxford, Paris, San Diego, San Francisco, Singapore, Sydney, Tokyo: Elsevier; 2016;203-211.
  2. Baldwin DS, Hou R, Gordon R, Huneke NTM, Garner M. Pharmacotherapy in Generalized Anxiety Disorder : Novel Experimental Medicine Models and Emerging Drug Targets. CNS Drugs. 2017:4-12. https://doi.org/10.1007/s40263-017-0423-2
  3. Bobes J, Cabarello L, Vilardaga I, Rejas J. Disability and health-related quality of life in outpatients with generalised anxiety disorder treated in psychiatric clinics: is there still room for improvement? Ann Gen Psychiatry. 2011;10(7). https://doi.org/10.1186/1744-859X-10-7
  4. Airaksinen E, Larsson MFY. Neuropsychological functions in anxiety disorders in population-based samples: evidence of episodic memory dysfunction. J Psychiatr Res. 2005;39:207-214. https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2004.06.001
  5. Чутко Л.С., Сурушкина С.Ю., Яковенко Е.А., Никишена И.С., Анисимова Т.И., Бондарчук Ю.Л. Когнитивные нарушения у пациентов с генерализованным тревожным расстройством. Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина. 2013;3:38-44.
  6. Гордеев С.А., Посохов С.И., Ковров Г.В., Катенко С.В. Психофизиологические особенности панического и генерализованного тревожного расстройства. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(5):11-14.
  7. Есейкина Л.И., Плужников И.В. Нарушение внимания у больных с тревожными расстройствами: нейропсихологический подход. Психиатрия. 2016;70(3):55-56.
  8. Castilio EP, Campos Coy PE, Shejet FO, Duran ET, Cabrera DM. Evaluacion de function es cognitivas; atenciony memoria en pacient es contrastorno de panictle. Solud Ment. 2010;33:481-488.
  9. Derakshan N, Smyth S, Eysenck MW. Effects of state anxiety on performance using a task-switching paradigm: An investigation of attentional control theory. Psychonomic Bulletin & Review. 2009;16(6):1112-1117. https://doi.org/10.3758/PBR.16.6.1112
  10. Rector Kamkar NA, Cassin K, Ayearst SE, Laposa LE. Assessing excessive reassurance seeking in the anxiety disorders. J Anxiety Disord. 2011;25(7):911-917. https://doi.org/10.1016/j.janxdis.2011.05.003
  11. Van den Heuvel OA, Veltman DJ, Groenewegen HJ, Witter MP, Merkelbach J, Cath DC, van Balkom AJLM, van Oppen P, van Dyck R. Disorder-Specific Neuroanatomical Correlates of Attentional Bias in Obsessive-compulsive Disorder, Panic Disorder, and Hypochondriasis. Arch Gen Psychiatry. 2005;62(8):922-933. https://doi.org/10.1001/archpsyc.62.8.922
  12. Pacheco-Unguetti AP, Acosta A, Marques ELJ. Alterations of the attentional networks in patients with anxiety disorders. J Anxiety Disord. 2011;25:888-895. https://doi.org/10.1016/j.janxdis.2011.04.010
  13. Cisler JM, Koster Ernst HW. Clinical Psychology Review Mechanisms of attentional biases towards threat in anxiety disorders: An integrative review. Clin Psychol Rev. 2010;30(2):203-216. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2009.11.003
  14. Ottaviani C, Watson DR, Meeten F, Makovac E, Garfinkel SN, Critchley HD. Neurobiological substrates of cognitive rigidity and autonomic inflexibitity in generalized anxiety disorder. Biol Psychol. 2016. https://doi.org/10.1016/j.biopsycho.2016.06.009
  15. Hecker JE. (Eds). Introduction to clinical psychology: science, practice and ethics. NY. 2005;599.
  16. Fergus Wu TA, Kevin D. Do Symptoms of Generalized Anxiety and Obsessive-Compulsive Disorder Share Cognitive Processes? Cogn Ther Res. 2010;34:168-176. https://doi.org/10.1007/s10608-009-9239-9
  17. Pérez MAN, Delgado MMR, M, Mateos LL, Bueno N. Cognitive Control and Anxiety Disorders: Metacognitive Beliefs and Strategies of Control Thought in GAD and OCD. Clinica y Salud. 2010;21;159-167. https://doi.org/10.5093/cl2010v21n2a5
  18. Allison J. Cognitive vulnerability to anxiety: A review and integrative model. Clinical Psychology Review. 2009;29:459-470.
  19. Starcevic V, Berle D. Cognitive specificity of anxiety disorders: a review of selected key constructs. Depress Anxiety. 2006;23:51-61. https://doi.org/10.1002/da.20145
  20. Александровский Ю.А., Руденко Г.М., Незнамов Г.Г. Унифицированная система оценки клинико-фармакологического действия психотропных препаратов у больных с пограничными нервно-психическими расстройствами. М. 1984.
  21. Филимоненко Ю.И., Тимофеев В.И. Тест Векслера. Диагностика уровня развития интеллекта (взрослый вариант). Методическое руководство. СПб.: Иматон; 2006.
  22. Виноградова М.Г., Шабанова А.А. Методические рекомендации к проведению модифицированного теста Г. Виткина. М. 2014.
  23. Чутко Л.С., Сурушкина С.Ю., Яковенко Е.А., Никишена И.С., Анисимова Т.И., Бондарчук Ю.Л. Когнитивные нарушения у пациентов с генерализованным тревожным расстройством. Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина. 2013;3:38-44.
  24. Корабельникова E.A., Будик A.M. Тревожные расстройства: клинико-психологические особенности. Психическое здоровье. 2011;12(67): 47-54.