Анализ деятельности первых лет работы клиник памяти и Альцгеймеровских центров касался прежде всего их вклада в нозологическую оценку деменций.

К числу таких работ может быть отнесено исследование M. Philpot и R. Levy [1], которые проанализировали первых 100 пациентов, направленных в клинику памяти за год, из которых было 74 больных, составивших первую диагностическую группу, и 26 — вторую. В первой группе у 25% больных была выявлена первичная дегенеративная деменция с ранним началом, у 57% — с поздним началом и у 16% — сосудистая деменция. Во второй диагностической группе были пациенты с разными соматическими или психиатрическими причинами когнитивного снижения, не достигающего степени деменции, или непрогрессирующим органическим синдромом, в том числе доброкачественной старческой забывчивостью. Кроме того, имелась третья группа, в которой не было случаев объективного подтверждения когнитивного снижения. Авторами был сделан вывод об отсутствии в клинике особенно тяжелых больных.

T. Van der Cammen и соавт. [2] изучили первых 50 пациентов (32 женщины и 18 мужчин) клиники памяти Университетского колледжа Лондона. Критерии их включения предусматривали отсутствие когнитивного снижения; легкое ухудшение памяти вследствие аффективного расстройства; определенное или сомнительное минимально выраженное ослабление памяти в сочетании с легкой номинативной дисфазией. Эти проявления, а также определенное расстройство памяти и на недавние события, и на события прошлого, возможные конфабуляции, умеренная дисфазия и диспраксия, снижение личности, паранойя, полная зависимость, минимум контакта принимались во внимание при исследовании лекарственных средств. Оказалось, что в 50% случаев был установлен диагноз деменции при болезни Альцгеймера (БА), в 6% — мультиинфарктной деменции (МИД), в 14% — вероятной деменции; диагноз отсутствовал в 10%. Не был ранее распознан каждый 4-й случай деменции из общей практики. Из имеющихся описаний возможно восстановление естественного течения болезни начиная с ранних этапов. Эти данные могут облегчить формирование когорт для последующих катамнестических исследований.

Состояние пациентов было изучено и в клинике памяти Принца Генри [3]. Речь идет о 144 пациентах, обследованных за 2 года. Состояние 105 больных отвечало критериям деменции при БА с ранним или поздним началом и МИД. В подавляющем большинстве случаев диагностировалась необратимая дегенеративная деменция — в 52% мягкая, в 30% — умеренно выраженная и в 18% — тяжелая. 21 случай БА с ранним и 55 — с поздним началом не отличались по анамнестическим данным и степени тяжести деменции. При МИД у 30 больных в анамнезе имел место инсульт и у 46% — состояния помрачения сознания. При Б.А. чаще наблюдались бредовые расстройства, частота депрессии при разных формах не отличалась. Катамнез подтвердил прогрессирование деменции и отсутствие ухудшения в состоянии больных в случаях без деменции.

Анализ 418 обращений в клинику Модсли (Великобритания) за 7 лет [4] показал, что в 57% случаев диагностировалась БА, в то время как МИД — в 6%, а изолированные жалобы на память (ухудшение способности припоминать имена и даты) — в 24%. Отмечена малая вероятность того, что обращение в клинику памяти способствует диагностике обратимой деменции.

Исследование деятельности 20 клиник памяти в Великобритании [5] выявило большие различия в частоте диагностики деменции в разных клиниках — от 15 до 98% (средний показатель — 74,9%); диагностика БА колебалась от 9 до 80% (средний — 46,8%).

F. Verhey и соавт. [6] проанализировали 430 обращений пациентов (средний возраст 61,7±15,8 года) в клинику памяти Маастрихта. В 35% случаев была выявлена деменция, в 41% — когнитивный дефицит без деменции. Диагноз Б.А. установлен в 91 случае, сосудистое заболевание — в 60, другие неврологические диагнозы фигурировали в 93 случаях, соматические — в 24, отсутствие диагноза имело место в 132 случаях, неясным диагноз остался у 27 пациентов. Авторы сделали вывод, что диагностическая структура в целом соответствует тому, что анализировалась клиника памяти, а не клиника деменции.

Сходные с приведенными выше результаты были получены при анализе деятельности клиники расстройств памяти Университета Западного Онтарио (США) [7], где наблюдались 129 пациентов с БА, 12 — с сосудистой деменцией (СоД) и 36 — со смешанной деменцией. Ценность этого исследования состояла в его катамнестическом характере и гистологическом подтверждении клинического диагноза.

В клинике памяти, основанной на базе гериатрического отделения академического госпиталя в Нидерландах, было установлено [8], что среди 96 (64%) случаев деменции наиболее часто диагностировалась деменция альцгеймеровского типа, следующим по частоте был диагноз СоД. Среди пациентов без деменции в ½ случаев выявились некоторые признаки когнитивного снижения, у остальных не было никаких признаков когнитивных нарушений. Средний возраст обследованных составил 74 года, женщин оказалось 58%. В домах престарелых в период наблюдения в клинике проживали 9,5% пациентов, в то время как 90,5% — жили дома (33% — одни, 67% — с родственниками).

Одной из наиболее крупных клиник является клиника расстройств памяти Исследовательского, образовательного и клинического гериатрического центра в Миннесоте (США), специализирующаяся на оценке когнитивных нарушений у пожилых [9]. С 1992 по 2004 г. в нее обратился 901 пациент. Среди них оказались 533 (88,7%) больных с диагнозом вероятной или возможной БА и 68 (11,3%) — амнестического варианта мягкого когнитивного снижения (МКС). На момент обследования их средний возраст составил 76 лет; среднее значение шкалы MMSE — 19,9 балла, но у 19,5% исходный суммарный балл был ≥26. Средняя скорость снижения этого показателя 1,58 в год. Авторы обратили внимание на то, что распознавание симптомов БА запаздывает с увеличением возраста пациента.

Среди 970 пациентов, наблюдавшихся в течение 10 лет работы французской клиники памяти в Lille-Bailleu, у 141 больного была выявлена СоД, у 663 — БА и у 166 — БА, сочетанная с цереброваскулярным заболеванием [10].

Проведенное во Франции исследование охватило несколько учреждений — Клинику памяти Амьена и две университетские клиники Руана [11]. Всего в них были обследованы 3473 больных. Деменция с ранним началом (до 65 лет) была выявлена в 23,4%; соотношение по полу оказалось равным. Констатирован более низкий уровень образования по сравнению с общей популяцией, но выше, чем при позднем начале деменции. За исключением БА в остальных случаях уровень тяжести деменции оказался сходным. При сравнении групп с ранним и поздним началом деменции БА и СоД занимали в обеих группах первое по частоте место, однако лобно-височная деменция (ЛВД), алкогольная деменция, травматическая деменция и болезнь Гентингтона были чаще с ранним началом, в то время как деменция при болезни Паркинсона (БП) и деменции с тельцами Леви (ДТЛ) — чаще с поздним началом (9,2%), чем с ранним (5,3%).

Диагностическая оценка в клинике памяти Университета Тюбингена [12] была проведена в аспекте когнитивного снижения по результатам полного клинического и нейропсихологического обследования с учетом данных нейровизуализации. При обследовании 644 пациентов по критериям DSM-IV, МКБ-10, NINCDS-ADRDA диагноз деменции установлен у 438 пациентов. Диагностическое распределение оказалось следующим: БА — в 33,3% случаев; неальцгеймеровская деменция (сосудистая, БП, ЛВД) — в 34,6%; депрессивный эпизод — у 22,0% пациентов, 64 человека признаны здоровыми.

К сказанному о клиниках памяти можно добавить анализ выборки платного центра здоровья [13], которая включала 683 пожилых (старше 67 лет). Диагноз деменции по критериям DSM-IV был установлен всего в 115 (16,9%) случаях, но он превышал популяционный показатель. Авторами сделан вывод о высокой потребности общества в специализированных диагностических службах, в том числе в частном секторе здравоохранения.

Что касается Альцгеймеровских центров, то анализ их деятельности характеризуют более масштабные разработки.

В анализ унифицированных данных из 30 Альцгеймеровских центров, инициированный Национальным координационным Альцгеймеровским центром США [14], к 2007 г. было включено 10 000 первичных обращений больных и несколько меньшее число повторных визитов. Целью анализа было изучение диагностических паттернов с особым вниманием на диагностику МКС и мягкой деменции. Эти диагнозы были поставлены в 8495 случаев, но при первичном обращении состояние расценивалось как норма в 50%, как МКС — в 26%, как БА — в 24%. Количество обращений в отдельные центры варьировало от 75 до 510 (среднее 283). Средний возраст пациентов составлял 75 лет. Высшее образование было у 29% обследованных. Депрессия была диагностирована в 13% случаев. У 48% больных в семейном анамнезе были случаи деменции у родственников первой степени родства. Полные данные имелись на 7555 пациентов. Организаторы этого исследования сочли необходимым создание единого комплекса показателей для обследования деятельности Альцгеймеровских центров.

Анализ деятельности Альцгеймеровского центра Научного центра психического здоровья в Москве за 10-летний период [15] показал, что среди всех форм деменций позднего возраста, как и ожидалось, наиболее частыми оказались деменции альцгеймеровского типа, включая деменцию при БА с ранним и поздним началом (соответственно 16,1 и 22,0%), деменцию при БА, сочетанную с церебрососудистым поражением (27,2%). Другие формы деменций позднего возраста (СоД, ЛВД, ДТЛ) диагностировались гораздо реже. Такое распределение в основном соответствует частоте основных форм деменций в населении старших возрастных групп. Полученные данные не отличаются от результатов зарубежных исследований.

Представляют интерес также данные лаборатории памяти на базе клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова. В ней с 2003 г. консультированы более 3000 пациентов, среди них первично обратившихся было 1395 (536 мужчин и 859 женщин), средний возраст — 66,0±15,7 года [16]. Когнитивные нарушения разной степени выраженности были обнаружены у 1288 (92,3%) пациентов. Деменция выявлена у 638 (45,1%) больных. Прогрессирующее увеличение доли более тяжелых форм когнитивной недостаточности, по мнению авторов, свидетельствует о поздней обращаемости. Нозологическое распределение показало наибольшую частоту цереброваскулярного заболевания (ЦВЗ) — 520 (37,8%) случаев, БА оказалась на втором месте — 333 (23,9%), психогенные когнитивные расстройства — 107 (7,7%), ЛВД — 98 (7,0%), БА + ЦВЗ — 87 (6,2%), ДТЛ — 33 (2,4%), болезнь Паркинсона (БП) — 1,9%, дисциркулярная энцефалопатия — 1,9%, опухоль головного мозга — 0,5%, эпилепсия — 0,4%, транзиторная глобальная амнезия — 0,4%, корсаковский синдром — 0,3%, рассеянный склероз — 0,2%, нейросифилис — 0,14%, задняя корковая атрофия — 0,07%. Эти данные несколько отличаются от полученных в Альцгеймеровском центре Научного центра психического здоровья и показателей зарубежных клиник памяти, где преобладают деменции альцгеймеровского типа.

В России функционирует также кабинет нарушений памяти в Ярославле, в котором с 2012 по 2014 г. наблюдались 250 пациентов (средний возраст — 52,4 года) [17]. Среди обратившихся с жалобой на нарушение памяти преобладали пациенты с деменцией, основной причиной которой являлась БА.

Важнейшей задачей создания новых организационных форм помощи было осуществление возможно более раннего выявления нарушений когнитивных функций у лиц пожилого и старческого возраста. Одно из сравнительных исследований [18] показало, что пациенты, у которых был поставлен диагноз в клинике памяти, моложе, а показатель шкалы MMSE у них выше в среднем на 6 баллов, чем у больных, выявленных в населении, т. е. предположительно на 2 года раньше в течение болезни. Увеличилось общее число диагнозов, установленных специалистами клиник памяти, а также направлений (на 77%) в клиники памяти на раннем этапе деменции и даже без таковой — только при субъективных жалобах на память. Об этом свидетельствуют как общие данные, приведенные в предыдущем разделе, так и ряд специальных исследований, которые обсуждаются ниже.

В обсервационное исследование Альцгеймеровского центра Университета Кентукки (США) с 2005 г. был включен 531 человек пожилого возраста [19], среди которых 296 заявляли об ухудшении памяти. В процессе катамнестического исследования были выделены две группы: 23,5% пациентов с исходом в деменцию и 76,5% (в том числе умершие) — без деменции. Эти данные позволили авторам прийти к заключению, что далеко не всегда жалобы больных на память прогнозируют развитие деменции.

В другом исследовании [20] авторы обследовали 580 лиц 50 лет и старше, обратившихся в восемь центров первичной помощи с жалобами на ухудшение памяти. Когнитивные нарушения были определены в 268 (46,2%) случаях, из них 169 случаев синдрома МКС и 99 — вероятной деменции. Эти показатели оказались лучше, чем в соответствующих популяционных исследованиях, на основании чего авторы сочли возможным подтвердить гипотезу когнитивного резерва.

В другом аспекте было проведено исследование в Центре клинических исследований деменции в Южной Корее [21], где с 2006 по 2010 г. были взяты под наблюдение 504 пациента в возрасте 55 лет и старше с диагнозом МКС при первом визите больных. Длительность катамнеза составляла 12 мес. Было установлено, что амнестические расстройства в случаях без признаков сосудистой патологии могут быть предикторами развития МКС в БА.

Японские исследователи [22] сравнивали всех пожилых пациентов, консультировавшихся в клинике памяти Токио, с контрольной группой, отобранной в гериатрическом медицинском центре в 2006—2010 гг. Были выделены три группы пациентов: без патологии (норма), с амнестическим вариантом МКС и ранним амнестическим типом МКС (без жалоб на ухудшение памяти). Использовали комплекс шкал (прежде всего шкала Векслера) и методик нейровизуализации. Установили, что пороговое значение 10/11 по шкале Векслера отграничивает норму от раннего амнестического варианта МКС.

По мнению исследователей из Университета Барселоны [23], особый интерес представляет сравнительное изучение когнитивного профиля лиц, готовых к поиску помощи, и тех, кто к этому не стремится. В 2012—2013 гг. (за 8 мес) они обследовали 794 человека из числа пациентов Альцгеймеровского центра и отделения памяти при клинике университета, а также 124 лица без когнитивных расстройств из гериатрического центра Барселоны. Был проведен анализ 144 случаев с субъективными жалобами на ухудшение памяти, из них 82 — из консультированных в клинике памяти и 62 — из общего «гериатрического» населения. Четкого разделения по диагнозам в этой выборке получено не было: в 83 случаях выявлено мягкое когнитивное снижение (40,7% пациентов с чистым амнестическим синдромом, 50,8% — с мультидоменным амнестическим типом МКС, 8,5% — с неамнестическим типом МКС), у 46 обследованных была диагностирована БА в стадии мягкой деменции.

E. Abner и соавт. [24] изучили заболеваемость деменцией у лиц с жалобами на ухудшение памяти на большом материале — в 130 центрах стран американского континента ими было установлено, что жалобы на расстройство памяти повышают риск развития деменции на 80%.

Очень важный вывод в своем исследовании сделали R. Tuerk и J. Sauer [25], которые обратили внимание на то, что при оценке состояния когнитивного статуса больных не учитываются их этнические особенности, что приводит к недовыявлению случаев когнитивного снижения. Более общие замечания о необходимости совершенствования инструментов диагностики сделали специалисты центра памяти Университета Чикаго [26]. Они отметили, в частности, возможное несоответствие результатов оценки состояния больных по MMSE и клинической оценкой когнитивного статуса (даже среди тех, у кого суммарный балл составил 29/30 или 30/30, в 43% случаев были обнаружены умеренные или выраженные когнитивные расстройства).

В контингенте пациентов, обследованных с 2003 г. в лаборатории памяти на базе клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова, легкие когнитивные нарушения выявлены у 217 (15,6%) из них, умеренные — у 433 (31%), наличие жалоб на память при отсутствии нарушений — у 73 (5,2%) [16]. В другом отечественном исследовании [17] причиной большинства когнитивных нарушений, не достигших степени деменции, признаны цереброваскулярные заболевания.

В Альцгеймеровском центре Научного центра психического здоровья [15] в 15,5% наблюдений состояние пациентов определялось синдромом мягкого когнитивного снижения. Менее 10% составили случаи эндогенной психической патологии, при которых наличие жалоб когнитивного характера требовало проведения тщательной дифференциальной диагностики, в результате которой исключалось наличие деменции. За 10-летний период работы Альцгеймеровского центра отмечено значительное, в 1,5 раза, увеличение доли пациентов с мягкой деменцией (с 28,8 до 41,2%) и синдромом МКС (с 13,4 до 15,1%), что показывает отчетливую тенденцию к возможности установления диагноза на начальных этапах заболевания.

В первое рандомизированное исследование по изучению эффективности деятельности клиники памяти [27] были включены 50 больных с мягкой и умеренной деменцией и ухаживающие за пациентами лица. Диагноз ставили по МКБ-10, а степень тяжести деменции определяли по CDR. Путем рандомизации больных разделили на основную группу (они посещали клинику памяти) и контрольную (они эту клинику не посещали). Сравнивали периоды в 6 и 12 мес. При обследовании больных использовали когнитивные шкалы и шкалу оценки повседневного функционирования. Ухаживающих лиц оценивали с использованием шкал из CAMDEX, включая опросник когнитивного снижения для пожилых, шкалу оценки поведенческих расстройств, оценку бремени для семьи, опросник состояния здоровья, психосоциальные параметры профиля функционального ограничения, степень осведомленности о деменции. Исходные показатели выявили значительное ухудшение психосоциальной вовлеченности и ограниченность сведений о болезни у ухаживающих лиц. Не обнаружено различий между основной и контрольной группой через 6 и через 12 мес по показателям самооценки состояния здоровья ухаживающих лиц, бремени болезни для семьи и ее толерантности. Однако у ухаживающих за больными лиц в основной группе значимо улучшились показатели психосоциальной активности и взаимодействия с окружающими как компонентов качества жизни. Сделан вывод о том, что вовлеченность родственников в процесс врачебного консультирования, а также планирование ведения больных дает возрастающее ощущение поддержки и причастности к функционированию системы помощи пациентам. Это помогает также преодолеть социальную изоляцию как наиболее важный компонент состояния дистресса ухаживающих лиц. Это не находило отражения в других показателях самочувствия и бремени. С учетом диагностической работы клиник памяти, которая была подробно рассмотрена в предыдущих разделах обзора, авторы публикации сделали вывод об обоснованности, перспективности и клинической эффективности их деятельности.

В Великобритании аналогичное исследование провели [28] путем сравнения эффективности помощи пожилым с когнитивным снижением и деменцией, наблюдавшихся в клинике памяти и на дому. В сравниваемых группах было по 74 больных, последовательно обращавшихся за помощью за один и тот же период времени, катамнестическое наблюдение продолжалось в течение 18 мес. Установили, что в случаях наблюдения на дому у больных были более выражены поведенческие и психические расстройства по сравнению с пациентами клиники памяти.

В рамках оценки эффективности деятельности служб памяти была сделана также попытка [29] установить связь между такими службами и общей практикой на примере обслуживания лиц в возрасте 65 лет и старше: 404 случая из базы службы памяти сравнили с 408 случаями из регистра общей практики. Оказалось, что многие важные сведения о пациентах, которыми располагают клиники памяти, не поступали в общий регистр диагнозов деменции.

Как уже было отмечено, пациенты клиник памяти и Альцгеймеровских центров часто включаются в исследовательские программы по изучению эффективности новых лекарственных средств, и результаты терапевтического вмешательства в этом случае рассматриваются как один из показателей деятельности служб [30]. Однако в связи с этим следует заметить, что недостаточно эффективным может быть терапевтическое вмешательство и на додементной стадии заболевания, неясными являются перспективы в отношении разработки новых направлений в области лечения. Поэтому оценка на этом основании деятельности клиник памяти и Альцгеймеровских центров представляется преждевременной (более подробное обсуждение этих вопросов не входило в задачи настоящего обзора). Это отнюдь не снижает значимость деятельности новых организационных форм по выявлению контингентов пациентов для проведения терапевтических исследований в обозримом будущем.

Общепризнанно, что проблема оценки экономической эффективности клиник и центров памяти не разработана, а методики аудита очень медленно внедряются в практику [5, 31]. При обсуждении этой проблемы в качестве основной задачи выдвигается наилучшее размещение ограниченных ресурсов [32].

Наиболее подробно рассматриваемая проблема обсуждается в работе M. Hendryx [33], который, ссылаясь на известное представление о существовании неразрешимых политических и недоступных пониманию экономических проблем, акцентирует внимание на малой изученности потребностей психогериатрии, в частности психиатрии деменций. К этим вопросам он относит определение необходимого количества психогериатров, госпитальных коек, вариантов оказания помощи на дому, в центрах дневного пребывания и других возможных службах помощи и поддержки. С учетом распространенности деменций и увеличения частоты их с возрастом растет потребность в поддержке пациентов со стороны органов здравоохранения, социальных служб и других источников. Автор подчеркивает, что это особенно важно, поскольку эффективного лечения при деменции не существует и выздоровления не бывает. Более 60% больных деменцией находятся дома и уход за ними — это отдельная статья затрат, которые входят в понятие «бремя болезни». Экономические исследования «бремени болезни» проводятся в разных университетах, научно-исследовательских институтах и консультативных центрах. Подчеркивается, что стоимость болезни выражается не только монетарно, но и в количестве персонала, в объеме возможностей обеспечения неформальной помощи со стороны родственников и соседей с учетом достижения качества помощи при оценке пользователями. Конечными результатами считают изменение уровня здоровья, благосостояния и качества жизни пользователей и ухаживающих за ними лиц с определением показателей «эффективности», «выгоды» и «пользы». Автор также отмечает, что при оценке психического здоровья показатель QALY имеет ограниченное значение, поскольку речь идет об удовлетворении индивидуальных потребностей пользователей или ухаживающих за ними лиц.

Что касается QALY, то в литературе [18] указывается, что его определение должно проводиться в сравниваемых группах, идеально — в рандомизированных исследованиях. При деменции это практически сложно: стоимость терапевтического вмешательства может быть как сниженной, так и повышенной, что требует оценки соотношения стоимости/эффективности. Экономисты в области здравоохранения при определении влияния видов вмешательства на стоимость используют такие приемы, как определение потенциала соотнесения времени установления диагноза, эффективность фармакологического и психосоциального вмешательства при длительном течении болезни, эффект институционализации. В рассматриваемой работе [18] были проанализированы три исследования: в одном из них утверждается, что стоимость внедрения служб памяти относительно умеренная, поскольку на 10% уменьшается доля больных, помещенных в учреждения по уходу; в двух других получены более прямые доказательства экономической пользы служб помощи, так как они обеспечивают раннюю диагностику и раннее врачебное вмешательство. При этом большое значение придается наличию ухаживающего лица, особенно при его удовлетворенности от получения социальной поддержки и улучшения психического состояния (вследствие редукции часто имеющихся у таких лиц симптомов депрессии).

В Швеции стоимость диагностики деменции составляет от 660 до 1200 евро и это всего 1% от всех затрат на ведение больных с деменцией [34]. Считают, что относительно небольшая стоимость диагностики может стимулировать увеличение усилий по выявлению и диагностике деменций. При этом отмечается, что деменции с ранним началом требуют большего объема обследования по сравнению с деменцией с поздним началом.

В работах экономического характера чрезвычайно важной считается оценка оказываемой больным помощи с точки зрения соотношения стоимости и эффективности. Рабочая группа Национального института старения и Альцгеймеровская ассоциация США [35] рассматривают эту проблему в аспекте смещения диагноза деменции к додементным состояниям с исследованием эффективности противодементной терапии. Представления об эффективности терапии на додементной стадии должны быть значимыми не только для пациентов, но и работников в области здравоохранения, которые должны уделять внимание разработке методик оценки долгосрочных эффектов лечения, а также этическим аспектам доклинической диагностики.

Для понимания экономических эффектов прогресса в диагностике и ведении пациентов с БА представляет интерес эконометрическое исследование, проведенное в США [36], в котором по данным страховой компании за 2001—2006 гг. рассматриваются четыре основных «диагностических маршрута»: БА как инициальный диагноз; когнитивные расстройства с последующим диагнозом БА; сомнительные деменции с последующим установлением диагноза БА; деменция неясной этиологии с последующим диагнозом Б.А. При всех этих «маршрутах» первоначально невысокие затраты достигают пика в течение 1 мес перед установлением инициального диагноза, затем снижаются, но до уровня более высокого, чем исходный. При трех вариантах этого диагностического пути наблюдается второй пик повышения стоимости, когда уже имеется диагноз Б.А. Всякий раз наибольшие затраты приходятся на госпитализацию и службы по уходу за больным. При первичной диагностике дороже обходится диагностика коморбидных расстройств, чем собственно оценка когнитивного снижения. При переходном диагнозе когнитивного снижения отмечается рост страховых выплат от 4600 до 14 200 долларов по сравнению со случаями первичной диагностики БА. В США ежегодные затраты на БА оцениваются в 200 биллионов долларов, к 2050 г. ожидается их рост до 1,1 триллиона долларов. Они уже близки к расходам на рак, заболевания сердца и инсульт. Авторы ссылаются на более ранние исследования, в которых было показано, что страховые выплаты за внебольничную помощь и амбулаторный уход растут за 1—2 года до диагностики Б.А. Причем у мужчин эти расходы возрастают на 85%, а у женщин — на 26%. Поэтому важно было провести исследование диагностического пути пациентов к установлению диагноза Б.А. Это имеет значение для семейного планирования и оптимизации расходов, так же как для плательщиков и политиков в области здравоохранения важно иметь полную картину расходов и экономических последствий от увеличения частоты диагностики БА. В течение переходного периода (1 мес до и 1 мес после установления диагноза БА) от 41 до 47% пациентов получали госпитальную помощь. При инициальном диагнозе БА госпитализация обусловлена нейродегенеративным заболеванием чаще, чем в случаях перехода от когнитивного снижения к диагнозу БА (7,2 и 5,5% соответственно). Авторы полагают, что период перехода к диагнозу БА может не быть просто результатом «вспышки нездоровья», хотя во многих исследованиях отмечено, что прогрессирование БА происходит именно после такой «вспышки», после чего когнитивные функции быстро ухудшаются. Обращают внимание на то, что при нарастании когнитивного снижения учащаются события с острым нарушением соматического здоровья. Статистика страховых выплат по коморбидным заболеваниям искажает диагностику БА и отодвигает предоставление адекватной индивидуальной помощи. В работе [37] приведены также результаты сравнения стоимости и качества деятельности клиник памяти и традиционных бригадных форм помощи на дому за 4 мес. Состояние пациентов двух групп (по 33 человека в каждой) оценивали в течение 6 мес. Стоимость помощи в клинике памяти оказалась ниже, чем при бригадном методе соответственно 742 и 807 евро, но эти различия были недостоверными статистически. Однако в клинике памяти обследование пациентов было более полным, всесторонним и мультидисциплинарным, и после установления диагноза использовались более структурированные инструменты оценки когнитивных функций не только у больных, но и у ухаживающих за ними лиц. Сделан общий вывод о более высоком качестве доступной для больных помощи в клинике памяти.

К оценке эффективности новых организационных форм помощи пациентам с когнитивным снижением применимы методы аудита их деятельности, нацеленные прежде всего на оценку качества помощи, ее структуры, процесса и результатов [38]. В отличие от научного исследования, которое является системным, строго построенным процессом с целью получения новых знаний, доказательств, обоснования новых организационных структур и разработки стандартов, аудит осуществляет проверку надлежащего и качественного исполнения и результативности практической деятельности.

Отечественными исследователями в области организации психиатрической помощи [39] признается, что эффективных критериев качества деятельности служб психического здоровья не существует, поэтому масштаб указанных социальных процессов весьма значителен, но мало исследован. В качестве важнейшей проблемы рассматривается разработка понятия «популяционного ущерба» в связи с нарушением психического здоровья в определенной группе населения. Указывается на необходимость изучения степени удовлетворенности больных оказываемой им помощью. Утверждается значимость экспертных методов при выборе показателей независимой оценки качества медицинской помощи в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную помощь [40]. Обоснованным считается применение методов коллективных и индивидуальных экспертных оценок. Применение показателей для независимой оценки качества оказания медицинской помощи медицинскими организациями, оказывающими амбулаторную медицинскую помощь и имеющими прикрепленное население, важно для составления рейтинга деятельности медицинских организаций на федеральном, региональном и муниципальном уровнях, в медицинских организациях.

Экономические аспекты оптимизации помощи при когнитивном снижении и деменциях позднего возраста включают и затраты на научную разработку этих проблем. Соответствующие программы определяют необходимость вложений в исследования по изучению их эффективности, включая меры по предупреждению роста заболеваемости [41]. Так, во Франции план исследований БА [18] предусматривал дополнительно 1 млн евро для создания трех исследовательских центров. Национальный институт по исследованию деменций в Швеции (аналогичный созданному в 2009 г. институту в Германии) состоит из 70 исследовательских групп, в которые входят специалисты в области фундаментальной науки, клиницисты и организаторы помощи [34].

В США реализуется большой план [42] координации исследований в Национальном институте старения и в рамках Национальной программы по проблеме деменций. Основные его разделы включают изучение модифицируемых факторов риска для предупреждения развития деменции, разработку эффективных лекарственных препаратов и валидных диагностических инструментов. Если в 2010 г. бюджет исследования БА достигал 500 млн долларов (это на порядок меньше, чем на исследование рака), то в 2012 г. затраты на исследования деменции составили уже 11% против 64% на исследования рака. Доля бюджета Национального института здоровья только на исследование проблемы деменций составила 666 млн долларов из общего бюджета в 30 биллионов долларов [43]. Признается необходимым инвестирование 1 биллиона долларов с помощью частно-государственного партнерства и участия международных организаций. При этом подчеркивается, что лечение без надлежащего ухода и мер по предупреждению развития когнитивного дефекта является устаревшим подходом, не отвечая потребностям больных. Выделяют три области, в которых необходимо неотложное принятие мер: стимулирование компаний с возможностями инвестиций, необходимость стимулирования инвестиций в исследования и разработку проблемы деменции и привлечение средств массовой информации [44]. С этой целью в США предусмотрено увеличение бюджета на соответствующие исследования на 60% [45].

Объединение инициатив альцгеймеровских ассоциаций и профессиональных служб геронтопсихиатрической помощи происходило с соблюдением гуманистических и экономических принципов приоритетного развития внебольничной помощи пожилым людям. Этот опыт в последующем послужил основой для составления национальных программ и стратегий преодоления бремени деменций в ряде стран [46]. В настоящее время государственные программы по преодолению проблемы деменций позднего возраста имеются в 27 странах. При этом ведущая роль признается за Англией.

Учитывая масштабность задач, Министерство здравоохранения Англии создало Центр по разработке новых форм помощи, прежде всего амбулаторной, в первичном звене здравоохранения [47]. Поставлена цель достичь высокого качества помощи, исходя из особенностей и возможностей региона. Консультанты центра помогают в разработке модели с учетом устремлений врачей и мнения пользователей. Деятельность центра включает обзор служб, разработку и внедрение новых стратегий, проведение исследований по проблеме, организацию и проведение конференций, конгрессов, мастер-классов и тренинга, а также представление публикаций. Первым шагом в рамках этой деятельности является изучение групп больных, их потребностей в видах помощи и потребностей членов их семей, второй шаг нацелен на определение, какие службы должны удовлетворить эти потребности, и выделение основ для их последующего планирования. Конкретные задачи новых служб помощи предусматривают идентификацию лиц, нуждающихся в помощи и обеспечение ее доступности; индивидуальное планирование помощи; осуществление поддержки в повседневной жизни, поддержание и развитие необходимых навыков у больных.

В Национальной стратегии решения проблем деменции в Англии ключевым компонентом плана реализации ранней диагностики и раннего вмешательства является развитие сет?