Есин Р.Г.

Казанская государственная медицинская академия

Хайруллин И.Х.

ГБУЗ "Республиканская клиническая больница №2" Минздрава Республики Татарстан, Казань

Мухаметова Э.Р.

ФГАОУ ВПО «Казанский федеральный университет», Казань, Россия

Есин О.Р.

Казанская государственная медицинская академия

Персистирующее постурально-перцептивное головокружение

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017;117(4): 28-33

Просмотров : 295

Загрузок : 13

Как цитировать

Есин Р. Г., Хайруллин И. Х., Мухаметова Э. Р., Есин О. Р. Персистирующее постурально-перцептивное головокружение. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017;117(4):28-33. https://doi.org/10.17116/jnevro20171174128-33

Авторы:

Есин Р.Г.

Казанская государственная медицинская академия

Все авторы (4)

В отечественной практике используются термины «системное головокружение» и «несистемное головокружение» [1—3]. К первому относят симптомы, обусловленные непосредственным поражением вестибулярного анализатора (вращательное головокружение), ко второму — нарушения равновесия, пресинкопальные эпизоды и психогенное головокружение [4].

Для практикующего врача весьма важно при первой встрече с пациентом определить, какие ощущения описывает пациент как «головокружение». Cледует предоставить пациенту несколько вариантов дескрипторов, из которых он сможет выбрать наиболее подходящий. Если пациент плохо владеет русским языком, то целесообразно пригласить его прийти на повторный визит с сопровождающим, владеющим как русским, так и родным для пациента языком. По итогам такого визита врачу необходимо отнести ощущения пациента к одной из четырех категорий [5, 6].

Вертиго (системное головокружение) — истинное вращательное головокружение, ощущение движения (вращения) окружающих предметов и/или самого человека в пространстве. Оно может возникать при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении, невроме слухового нерва, болезни Меньера, лабиринтите, вестибулярном нейроните, вестибулярной мигрени (мигрень-ассоциированное головокружение), доброкачественном возвратном головокружении у взрослых, базилярной мигрени, инсульте в стволе головного мозга или мозжечка, токсическом поражении вестибулярного аппарата, височной эпилепсии.

Пресинкопы — предобморочные состояния с ощущением близости потери сознания. Данный вид головокружения обусловлен чаще всего артериальной ортостатической гипотензией, в том числе ятрогенной (прием некоторых лекарственных препаратов), сердечными аритмиями, инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, каротидным стенозом.

Нарушение равновесия — ощущение шаткости, неустойчивости в положении стоя. Этот вид головокружения является симптомом одного или нескольких заболеваний, часто встречается у пожилых, иногда его называют пресбиатаксией (ПАт) или старческим головокружением. Так как регуляция баланса тела требует качественной афферентации от нескольких сенсорных систем (механорецепторы мышц, сухожилий, кожи, экстерорецепторы кожи) и своевременной эфферентной коррекции, патологические состояния и возрастные изменения, затрагивающие эти системы, обычно приводят к хроническому головокружению у пожилых. Хроническое головокружение ассоциировано с многочисленными факторами риска (сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, инсульт, артрит, диабет, синкопальные состояния, тревога, депрессия, гипоакузия, употребление алкоголя, курение и прием определенных препаратов), что позволяет считать его следствием мультисистемного поражения.

Неопределенное ощущение дурноты (англ.: light-headedness) — часто описывается как состояние легкости и пустоты в голове, трудно вербализуемое недомогание, дезориентация в пространстве. Пациенты часто описывают постуральную неустойчивость или неясное ощущение головокружения (ощущения оцепенения, дурноты, шаткости при ходьбе, чувство утраты равновесия) или, очень редко, — ротаторное головокружение с сопутствующей вегетативной симптоматикой и тошнотой. Трудность описания этого варианта головокружения обусловлена тем, что оно, как правило, вызвано не нарушением работы систем поддержания равновесия, а страхом падения, т. е. тревожным расстройством. Именно трудности вербализации тревоги в общемедицинской практике, подмена описания собственных ощущений жалобами соматического (физикального) характера обусловливают неопределенность предъявляемых жалоб. Именно это расстройство рассматривается как постуральное фобическое головокружение (ПФГ).

ПФГ описано в 1986 г. немецкими неврологами T. Brandt и M. Dieterich [7], его проявления включают постуральное головокружение (невращательное), флюктуирующую неустойчивость, провоцируемую воздействиями окружающей обстановки или социальными факторами, которые не могут быть объяснены какими-либо неврологическими заболеваниями или заболеваниями внутреннего и среднего уха. Триггерами являются предшествующие вестибулярные расстройства, соматические заболевания и психологические стрессоры. Поведенческие особенности пациентов с ПФГ включают обсессивно-компульсивные нарушения, мягкую депрессию и тревогу.

Считают [8], что ПФГ является важным вариантом соматоформных заболеваний и второй по частоте причиной головокружения.

J. Staab и соавт. [9, 10] предложили термин «хроническое субъективное головокружение», симптомы которого включают:

1. Персистирующее более 3 мес ощущение невращательного головокружения, описываемого одним или несколькими из следующих дескрипторов: а) ощущение легкости в голове; б) ощущение тяжести в голове; в) ощущение шаткости (покачивания), которое не заметно для окружающих; г) ощущение вращения чего-то в голове при отсутствии ощущения движения окружающих предметов; д) ощущение движения пола под ногами; е) ощущение диссоциации с окружающим пространством.

2. Хроническая гиперсенситивность к движению собственного тела или окружающих объектов.

3. Нарастание симптоматики в условии множественных визуальных стимулов (например, в больших торговых центрах) или при выполнении работы, требующей точности зрения (например, работа за монитором компьютера).

В дальнейшем заболевание было переименовано в «персистирующее постурально-перцептивное головокружение» (ПППГ). Всемирная организация здравоохранения включила ПППГ в разрабатываемую МКБ-11 [11]. Симптомами ПППГ являются [12]: постоянное ощущение покачивания или шаткости и/или невращательного головокружения, длящееся не менее 3 мес (как минимум 15 дней в месяц), иногда ежедневные; усиление симптомов в вертикальном положении и при воздействии провоцирующих факторов внешней среды (например, движущиеся предметы, толпа, открытое пространство). ПППГ обычно начинается вскоре после перенесенного острого заболевания, проявлявшегося вращательным головокружением, шаткостью, головокружением иного вида или нарушением равновесия (доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, вестибулярный нейронит, болезнь Меньера, инсульт, вестибулярная мигрень, панические атаки, легкая черепно-мозговая травма — сотрясение головного мозга или хлыстовая травма).

Для лечения больных с ПППГ эффективны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) при продолжительном (8—12 мес) приеме. Вестибулярная реабилитация является неотъемлемым компонентом лечения больных с ПППГ. Ежедневные упражнения способствуют улучшению регуляции равновесия и баланса тела, а также снижают уровень тревоги и депрессии. Бензодиазепины не являются средством выбора лечения ПППГ ввиду того, что могут вызывать сонливость, нарушение координации движений и увеличивать риск падения, особенно у пожилых пациентов. Таким образом, поиск препаратов, снижающих тревожность у пациентов с ПППГ, но не влияющих на регуляцию равновесия, является актуальной клинической задачей [13].

Цель нашего исследования — изучение частоты ПППГ у амбулаторных пациентов, перенесших истинное вращательное головокружение, и пациентов с ПАт.

Материал и методы

В наблюдение были включены 84 пациента с ПППГ, из них с болезнью Меньера (БМ) — 14 (6 мужчин и 8 женщин, средний возраст 42±11 лет), доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением (ДППГ) — 19 (9 мужчин и 10 женщин, средний возраст 49±13 лет), последствиями ишемического инсульта (ИИ) в вертебрально-базилярной системе — 17 (9 мужчин и 8 женщин, средний возраст — 59±7 лет), ПАт — 34 (21 мужчина и 13 женщин, средний возраст — 64±12 лет).

Для исключения ошибок в характеристике головокружения в исследование включали только русскоязычных монолингвов, либо билингвов, владеющих русским как родным. Все пациенты подписали информированное согласие.

Критериями исключения явились наличие любых заболеваний центральной и периферической нервной системы, нарушающих работу систем поддержания равновесия, а также соответствующих нейровизуализационных изменений (МРТ) и данных электромиографии. Не являлись критериями исключения такие сопутствующие заболевания, как сахарный диабет и другие метаболические расстройства, патология шейного отдела позвоночника, кардиальная патология, артериальная гипертензия, анемия, расстройства питания, каналолитиаз, купулолитиаз в стадии компенсации.

Всем пациентам был назначен анвифен по 250 мг 3 раза в сутки в течение 3 нед. Через 3 нед приема проводили повторную оценку по опроснику и рекомендовали недельный перерыв (лекарственные каникулы) приема анвифена, после чего опрашивали пациентов на предмет желания продолжить прием препарата еще в течение 3 нед. Все пациенты отметили положительный эффект от первого курса терапии и изъявили желание повторить 3-недельный курс лечения.

Результаты

Ни у кого из обследованных пациентов на момент осмотра не было острого вращательного головокружения или острого поражения центральной и периферической нервной системы, клинически значимого сенсорного или двигательного дефицита. Характерным симптомом была легкая неустойчивость в пробе Ромберга, значительно усугублявшаяся при закрытых глазах, но уменьшавшаяся при отвлечении внимания пациента. Этот феномен, ранее обозначавшийся неудачным термином «функциональное расстройство», является характерным признаком фобического головокружения. У всех больных выявлены тревожные симптомы и мысли относительно возможности их повторения.

Изучение факторов, провоцирующих ПППГ, показало, что наиболее частым триггером явилась депривация сна (табл. 1). Пациенты отмечали трудности засыпания и поддержания сна (частые ночные пробуждения без явной причины), окончательное раннее пробуждение. Данные симптомы расценивались как проявление тревожного расстройства.

Таблица 1. Факторы, провоцирующие ПППГ

Для исследования выраженности ассоциированной с головокружением тревоги использовали разработанный оригинальный опросник (табл. 2). В опросник включены 15 утверждений, ответы на которые ранжировались следующим образом: 0 — нет, 1 — очень редко, 2 — часто, 3 — постоянно. Одновременно проводилась оценка качества сна.

Таблица 2. Опросник для выявления тревожности, ассоциированной с головокружением (баллы)

Оценка по опроснику тревожности, ассоциированной с головокружением, показала, что наибольшее количество баллов имели пациенты с ПАт, затем — перенесшие ИИ, ДППГ и приступы БМ (см. табл. 2).

Результаты тестирования по опроснику тревожности, ассоциированной с головокружением, показали, что через 3 нед лечения значимое уменьшение тревожности регистрировалось у пациентов с ИИ, ПАт и БМ. У больных с ДППГ статистически значимого снижения уровня тревожности не отмечалось. После повторного 3-недельного курса лечения установлено статистически значимое снижение баллов по сравнению с предыдущими показателями у всех пациентов (табл. 3). Весьма важным аспектом явилось улучшение сна у обследуемых. Из 84 пациентов улучшение сна как «отличное» квалифицировали 32 пациента, как «хорошее» — 41 пациент, «незначительное» — 11 пациентов. Все пациенты отметили отсутствие эффекта «сонного опьянения» — сонливости и ощущения разбитости после пробуждения.

Таблица 3. Динамика выраженности тревожности, ассоциированной с головокружением Примечание. р — достоверность различий при сравнении с результатами первичного осмотра.

Обсуждение

Как указывали J. Staab и M. Ruckenstein [10], клиническая картина ПППГ может формироваться тремя путями: 1) психогенным (тревога — единственная причина головокружения); 2) отогенным (отоневрологические заболевания являются триггером, активирующим тревожное расстройство); 3) смешанным (отоневрологическое заболевание вызывает головокружение, усиливающее уже имеющуюся тревогу). Современные исследования показывают, что персистенция ПППГ имеет прямую связь с тяжестью первичного (инициальный) эпизода головокружения и тяжести тревоги при этом эпизоде [14, 15]. Тревога влияет на постуральный контроль, двигательную координацию и регуляцию взора [16, 17], что усугубляет симптоматику по механизму «порочного круга». Среди пациентов клиник, специализирующихся на лечении головокружения, частота тревожных расстройств варьирует от 3 до 41% [18]. У больных с заболеваниями внутреннего уха частота тревожных расстройств составляет 25—50% [19]. Тревога является естественной реакцией человека на заболевание, ассоциированное с неустойчивостью и трудностями регуляции равновесия [19—21]. Одним из ключевых патофизиологических аспектов ПППГ является центральная сенситизация, приводящая к неадекватной оценке физиологических проприоцептивных, визуальных и лабиринтных стимулов с последующей гиперреактивностью на подпороговые стимулы [22].

Установлено, что тревога является ключевым фактором, способствующим появлению поведенческих вестибулярных расстройств [23]. Тревога, стрессоры, обсессивные и депрессивные расстройства могут играть роль триггера эпизодических или хронических вестибулярных нарушений, а могут и являться вторичными по отношению к вестибулярным расстройствам. По нашему мнению, у 30—50% пациентов, проконсультированных неврологом или оториноларингологом по поводу вестибулярных симптомов, отмечаются вышеперечисленные расстройства. ПППГ является ведущей причиной длительной инвалидизации вследствие вестибулярных нарушений. Современные методы лечения, включающие фармакотерапию, психотерапию и специализированную реабилитацию, способствуют улучшению состояния пациентов.

У наблюдавшихся нами больных с ПППГ возникло как ассоциированное с другими заболеваниями состояние (БМ, ДППГ, ИИ), так и при отсутствии таковых (ПАт). До включения в исследование все пациенты, наблюдаясь в других медицинских учреждениях от 6 мес до 2 лет, принимали гистаминомиметики, антигипоксанты, антиоксиданты, ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции, стимуляторы регенерации нервной ткани, ноотропы, витамины и витаминоподобные средства. Эффект от предшествующего лечения пациенты оценили как неудовлетворительный, так как считали одной из причин усугубление тревоги.

Применение бензодиазепинов эффективно купирует тревогу, но их не рекомендуется использовать более 7—10 сут ввиду риска развития зависимости и иных побочных эффектов. Кроме того, бензодиазепины увеличивают риск падений у пожилых, что является крайне опасным явлением, нередко имеющим фатальные последствия. Антидепрессанты из групп СИОЗС и СИОЗСН широко используются в медицинской практике, но их назначения часто опасаются пациенты, отмечающие усиление тревоги в первые дни приема терапии. Кроме того, возможность развития эректильной дисфункции ограничивает их назначение мужчинам молодого и среднего возраста.

В лечении тревожных расстройств широко используются препараты, потенцирующие ГАМКергическую трансмиссию в ЦНС. Одним из эффективных и безопасных способов коррекции ГАМКергической недостаточности является назначение анвифена (аминофенилмасляной кислоты гидрохлорид), который имеет высокую абсорбцию, хорошо проникает во все ткани организма и через гематоэнцефалический барьер. Препарат не кумулируется, через 3 ч начинает выводиться почками, при этом концентрация в ткани мозга со временем не снижается, и в ней он обнаруживается еще в течение 6 ч [24]. Соответствие препарата естественному нейромедиатору ГАМК обусловливает его высокую эффективность и хорошую переносимость, в том числе у детей и подростков, а также при заболеваниях, протекающих с центральной сенситизацией [25].

Пациенты с ПППГ после 6-недельного лечения анвифеном отмечали регресс тревожных расстройств, который позволил приступить к вестибулярной реабилитации, начать проведение когнитивно-поведенческой терапии и рассмотреть возможность лечения препаратами группы СИОЗС или СИОЗСН у пациентов с сохраняющимися симптомами тревожного расстройства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail