Клинические особенности депрессивных состояний у пациентов с зависимостью от алкоголя и его эпизодическим употреблением

В последние десятилетия отмечается рост числа депрессивных расстройств, которые являются одной из основных причин снижения трудоспособности [1—9]. Ситуация осложняется высокой частотой сочетания депрессий с злоупотреблением алкоголем: у пациентов с эндогенной депрессией в 4 раза чаще выявляются проблемы с этой формой зависимости, а приблизительно ¼ всех страдающих депрессией злоупотребляют алкоголем и другими психоактивными веществами [10—12]. Кроме того, в течение жизни до 75% пациентов с аффективной патологией, злоупотребляющих алкоголем, совершают попытку суицида [13].

В рассматриваемой области большое место занимают работы [14—18], касающиеся первичности развития депрессивных состояний и злоупотребления алкоголем. Одни из авторов [14—16] считают, что вначале развивается аффективное заболевание и вторично — злоупотребление алкоголем [17], другие [18] предполагают параллельное развитие этих заболеваний.

Существенные сложности представляет терапия данной категории пациентов. Больные с депрессией, осложненной злоупотреблением алкоголем, более длительное время находятся в стационарах, у них выше частота рецидивов.

Цель настоящего исследования — изучение клинико-психопатологических особенностей депрессивных расстройств, осложненных эпизодическим употреблением алкоголя, зависимостью от него и не имеющих связи с алкогольными проблемами.

Исследование проводилось на базе клиники психиатрии им. С.С. Корсакова Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.

Обследовали 89 пациентов, 52 (58,43%) мужчин и 37 (41,57%) женщин старше 18 лет.

В зависимости от соотношения депрессивных расстройств и характера употребления алкоголя были выделены три группы больных, сопоставимые по возрасту и социально-демографическим характеристикам. В 1-ю группу вошли пациенты с депрессивным расстройством, осложненным зависимостью от алкоголя, у которых в анамнезе отмечался абстинентный синдром. Во 2-ю группу были включены пациенты, которые в процессе развития депрессивной фазы употребляли алкоголь только эпизодически и в небольших количествах («с целью облегчить свое состояние»); в периоды отсутствия депрессивной симптоматики больные этой группы алкогольных напитков не употребляли. 3-я группа была выделена как своего рода контрольная — она включала пациентов с эндогенными депрессиями, не отягощенными злоупотреблением алкоголем. Социально-демографическая характеристика этих групп приведена в табл. 1.

Диагностику депрессивных расстройств и алкоголизма проводили по критериям МКБ-10: определяли наличие депрессивного расстройства в рамках депрессивного эпизода (рубрика F32) или рекуррентного депрессивного расстройства (F33), осложненного злоупотреблением алкоголем.

Критериями исключения были острые галлюцинаторно-бредовые состояния различной этиологии, наличие острых соматических и неврологических заболеваний.

При проведении исследования применялись следующие методы: клинический, психометрический с использованием шкалы депрессии Монтгомери—Асберга (MADRS) и госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS), статистический.

Во всех случаях от больных было получено добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

При клиническом обследовании больных внимание в первую очередь было обращено на генетический аспект изучавшейся сочетанной патологии, так как в литературе [19, 20] отмечается высокая частота аффективных расстройств и алкоголизма у родственников пациентов с эндогенными депрессиями, осложненными зависимостью от алкоголя. В 1-й и 2-й группах обследуемых наследственная отягощенность была выражена в большей степени по сравнению с 3-й группой. В 1-й группе в 15,63% случаев отмечалась аффективная патология у ближайших родственников и в 3,13% — наследственная отягощенность по алкогольной зависимости. В 3-й группе наблюдался полиморфизм наследственной отягощенности с почти равными долями аффективных расстройств — 25% и алкоголизма — 26,7%, и в ней достоверно чаще встречались заболевания шизофренического круга. Эти данные обобщены на рис. 1.

Большой интерес представляло и изучение преморбидной личности, т. е. конституциональной почвы, на основе которой развивается болезнь. В литературе есть данные [21] о высокой распространенности эмоционально неустойчивых, уклоняющихся, ананкастных, астенических и психастенических характерологических черт в преморбиде у пациентов с депрессивными расстройствами и злоупотреблением алкоголем. В ходе проведенного нами исследования в структуре преморбидных особенностей личности во 2-й группе, как и в 3-й, преобладали черты тревожной личности (81,3 и 61,4% соответственно). В 1-й группе тревожные личности составляли 23,3%, в ней чаще (56,7%) встречались личности гипертимные. Во 2-й и 3-й группах их частота была значительно ниже и составляла 23,3 и 21,1% соответственно (рис. 2).

По клиническим особенностям можно было выделить депрессивные состояния с преобладанием тревоги, тоски, апатии и раздражительности.

У пациентов с преобладанием аффекта тревоги часто отмечались жалобы на выраженное чувство внутреннего беспокойства, волнения, напряжения, страха, носящее неопределенный характер, часто сопровождающееся чрезмерной подвижностью, неусидчивостью, «суетливостью». Пациенты описывали, как правило, снижение «тревожных ощущений» и «избавление от беспокойства» после приема алкоголя, чаще всего это являлось основным мотивом злоупотребления алкоголем. Эти жалобы можно отнести к тревожному компоненту в структуре депрессивного синдрома.

В структуре депрессивных состояний с преобладанием тоски на первый план выступали жалобы на характерное чувство «душевной боли» с прекардиальной локализацией, «жизненную» слабость, «бессилие», а также чувство одиночества и беспомощности. У пациентов часто отсутствовал положительный настрой на лечение, высказывались идеи самообвинения и самоуничижения (о собственной никчемности, бесполезности, неудачливости). В случае преобладания тоски в депрессивном синдроме у пациентов отмечалась эмоциональная лабильность, плаксивость. Признаки двигательной заторможенности не достигали значительной выраженности даже при клинически тяжелых депрессивных состояниях.

Аффект раздражительности обычно сочетался с какими-либо перечисленными выше симптомами, но в некоторых случаях по интенсивности выступал на первый план. Эти приступы по типу вспышек раздражительности, озлобленности сопровождались конфликтами с медицинским персоналом или родственниками.

В 1-й и 2-й группах чаще встречались тревожные депрессивные состояния. В 1-й группе с высокой частотой отмечались также апатические и меланхолические депрессии. В 3-й группе распространенными были депрессии с преобладанием тоски (рис. 3).

В клинической картине депрессий, независимо от ведущего компонента, встречались такие симптомы, как ангедония и снижение самооценки, которые были представлены примерно одинаково в 1-й и 2-й группах, независимо от клинической формы депрессии. Идеи самообвинения и самоуничижения чаще (100%) регистрировались в 3-й группе по сравнению с 1-й и 2-й группами — 42,6 и 67,4% соответственно; р=0,023).

Ипохондрические жалобы преобладали в 1-й группе, хотя различия не достигали границ статистической достоверности по сравнению с другими группами (68,8%; р=0,241). При этом наиболее часто соматические жалобы были представлены кардиогенным симптомокомплексом и симптомами заболеваний желудочно-кишечного тракта, но наличие таких нарушений не было подтверждено при соматическом обследовании пациентов.

Нарушения сна у больных в основных группах были представлены трудностями при засыпании, частыми ночными пробуждениями с ощущением поверхностности, отсутствия полноценной глубины ночного сна, ранними утренними пробуждениями и гиперсомнией.

В 1-й и 2-й группах не было отмечено сезонных колебаний депрессивных расстройств в отличие от 3-й группы, где имели место четкие осенне-весенние колебания.

В 1-й и 2-й группах с депрессивными состояниями, осложненными злоупотреблением алкоголем, больные чаще всего (87,5 и 64,3%) употребляли крепкие спиртные напитки, но пациенты 1-й группы достаточно часто употребляли и слабоалкогольные напитки (пиво, коктейли, вино). Дозы употребляемого алкоголя по группам также различались. У большинства (65,63%) пациентов 2-й группы количество употребляемого алкоголя составляло менее 150 мл крепких алкогольных напитков в сутки и более половины (53,13%) после окончания депрессивной фазы употребляли алкоголь реже 1 раза в месяц. В 1-й группе у 60% обследуемых дозы алкоголя достигали значительно больших величин — более 500 мл.

Исходный уровень тяжести депрессии по шкалам MADRS и HADS оценивался на 1-й неделе исследования и затем на 2, 4 и 6-й неделях с помощью только шкалы MADRS (табл. 2). Специальное рассмотрение терапевтического аспекта данных состояний не являлось задачей настоящего исследования. Однако в терапевтическую схему входили антидепрессанты, нейролептики и нормотимики.

В 1-й группе больных в соответствии с данными шкалы MADRS улучшение состояния можно было отметить со 2-й недели, однако качество ремиссии в этом случае было значительно ниже по сравнению со 2-й и 3-й группами. У больных 1-й группы редукция симптоматики наблюдалась лишь к 4—6-й неделям. Во 2-й и 3-й группах положительная динамика в состоянии больных была сходной.

Таким образом, депрессивные расстройства, осложненные употреблением алкоголя, и со сформированной зависимостью от него сопоставимы по клинической картине, степени наследственной отягощенности и преморбидным особенностям, но в то же время имеют некоторые особенности. Если при эпизодическом употреблении алкоголя больными с депрессией значительное место занимают тревожные и тоскливые формы, то при наличии зависимости от алкоголя депрессии отличаются большей тяжестью, более полиморфны по психопатологической симптоматике, отличаются тенденцией к затяжному течению и менее качественному выходу из депрессивного приступа.