Среди хронических болевых расстройств большинство составляют вертеброгенные болевые синдромы. По опросам населения [1], хронической болью в спине (ХБС) страдает от 54 до 80% населения. ХБС — одна из наиболее частых причин временной утраты трудоспособности, особенно у больных моложе 45 лет. Широкое распространение болевых синдромов связано с ограниченной эффективностью существующих методов лечения, а она в свою очередь зависит от недостаточного понимания механизмов формирования хронизации боли в спине [2].

Среди вертеброгенных болевых синдромов существуют две основные группы — рефлекторные (РС) и корешковые синдромы (КС) [3]. Выделение этих синдромов имеет существенное значение для выбора тактики лечения и определения прогноза заболевания [4]. Первые обусловлены раздражением рецепторов, заложенных в тканях позвоночника, где возникает мышечный спазм, который не только становится дополнительным источником боли, но и формирует порочный круг, обеспечивающий хронизацию болевого синдрома. КC развиваются при сдавливании корешков спинного мозга деформированными структурами позвоночника [2, 5]. Бывает так, что рефлекторную боль пациенты переносят значительно хуже, чем корешковую.

Оценку боли проводят, как правило, с помощью различных опросников, которые носят ориентировочный характер и позволяют предположить наличие КС или Р.С. Нами был предложен метод оценки боли по дифференциальной визуально-аналоговой шкале (ВАШ)^​1​᠎, который позволяет оценить боль в различных функциональных состояниях пациента, выявить, какие функции восстанавливаются в первую очередь, определить изменение дозирования препарата в зависимости от преобладания типа боли, скорректировать нелекарственные способы лечения.

Хорошим способом объективной оценки болевого синдрома является метод тензоалгометрии, в котором в качестве алгогенного стимула используют давление [6]. Метод дает более воспроизводимые и клинически значимые результаты, чем распространенные субъективные методы оценки боли [7]. Измерение тензоалгометрических порогов боли позволяет успешно оценить степень хронизации болевого синдрома, обусловленного периферической и центральной сенситизацией [8—11]. Информативным показателем также является порог непереносимости боли (ПНБ) — наибольший уровень боли, которую субъект в состоянии переносить. Определение ПНБ оценивает степень хронизации боли. Изучение динамики болевого порога позволяет получить информацию о восстановлении ноцицептивных систем.

При возникновении, развитии и течении болевого синдрома происходят изменения в иммунной системе [12], которые также важны в процессе хронизации боли, при повреждении структур нервной системы, хронической [13] и нейропатической боли [14]. О тесной взаимосвязи нервной и иммунной систем свидетельствует наличие клеточных рецепторов к большом числу общих медиаторов. При болевом синдроме активно синтезируются и высвобождаются эндогенные медиаторы, модулирующие ноцицепцию и антиноцицепцию, медиаторы воспаления и стресса. На этом фоне изменяется и содержание естественных антител к указанным соединениям [15], присутствующих в сыворотке здоровых людей на определенном уровне [16]. Ранее нами было показано [15], что при хронической боли в спине изменяются уровни е-Ат, вовлеченных в регуляцию болевого сигнала.

Цель данной работы — сравнение клинических и иммунных показателей в динамике у пациентов с разной этиологией боли в спине (КС и РС).

В исследование были включены 92 пациента (55 мужчин и 37 женщин) с КС и 97 пациентов (33 мужчины и 64 женщины) с РС. В качестве контроля исследовали сыворотку крови 36 здоровых, 17 женщин и 19 мужчин в возрасте от 22 до 58 лет (средний — 38±9 лет).

У всех больных отмечалась выраженная боль в пояснично-крестцовом отделе. Пациентов включали в исследование при отсутствии тяжелых сопутствующих соматических, неврологических или психических заболеваний. Критериями исключения были наличие объемных образований, системные (болезнь Бехтерева и др.) и инфекционные заболевания, травмы. Всем обследованным проводили комплексное базовое лечение.

Для оценки выраженности болевого синдрома применяли ВАШ боли, позволяющую оценить болевые ощущения, которые испытывает пациент в момент исследования. В ней учитывается боль при таких функциональных состояниях, как спонтанно возникающая боль при любом движении, чихании; боль при движении, когда пациент может контролировать и ограничивать свои действия; боль в состоянии покоя, когда пациентом выбирается наименее тревожащая поза; и ночная боль, которую пациент не в состоянии контролировать.

Для более объективной оценки болевого синдрома была изучена переносимость боли. Тензоалгометрическим методом измеряли ПНБ во время сна и бодрствования. Определение уровней е-Ат к эндогенным биорегуляторам (ЭБ) в сыворотке крови (β-эндорфин, орфанин, серотонин, дофамин, гистамин и ангиотензин) проводили методом иммуноферментного анализа [15]. Измерение уровней е-Ат и выраженность болевого синдрома проводили в 1-й день (1-й этап), на 10-й день (2-й этап) и 21-й день (3-й этап) лечения.

Для описания степени отклонения от нормы исследуемых показателей у пациентов были рассчитаны Хср (среднее значение) и σ (среднеквадратичное отклонение) по данным здоровых для каждого ЭБ. В качестве нормальных значений уровня антител к эндогенным биорегуляторам считали интервал Хср±σ. К пониженным показателям относили значения ниже порога Хср—σ. Повышенные значения находились в интервале от (Хср+σ) до (Хср+3σ), к высоким относили значения, превышающие порог Хср+3σ.

Статистический анализ данных проводили с помощью программы Statistica 6.0. Для оценки эмпирических распределений полученных данных использовали критерий нормальности. В случае нормального распределения признаков значимость их различий в группах определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Для распределений, отличающихся от нормального, использовали таблицы сопряженности с применением критерия χ². Достоверными считали различия между группами при р<0,05.

Известно, что восприятие боли в достаточной мере зависит от пола. В нашем исследовании пациенты были разделены на две группы по гендерному признаку, и все показатели рассматривались в зависимости от него.

Сравнение показателей по ВАШ у пациентов с КС и РС было связано с наличием у пациентов с РС более выраженной боли, чем в группе с КС, несмотря на то что, по данным литературы [17], при нейропатическом характере (группа КС) болевой синдром имеет обычно высокую интенсивность. В среднем при поступлении в стационар интенсивность боли по ВАШ составила 6—10 баллов в обеих группах (см. таблицу).

Применение ВАШ позволило нам более подробно определить структуру болевого синдрома и его динамические изменения при разных функциональных состояниях. Распределение по выраженности боли у пациентов обеих групп выглядело следующим образом: спонтанная боль > боль при активных действиях > ночная боль > боль в покое. Следует отметить, что в результате лечения у всех пациентов боль достоверно уменьшилась (р<0,05), при этом к концу лечения у мужчин выраженность боли в группе КС была во всех функциональных состояниях достоверно выше, чем в группе РС, у женщин достоверное различие обнаружено при сравнении спонтанной (р=0,039) и ночной боли (р=0,0012). Это свидетельствует о том, что восстановление у пациентов с КС идет гораздо медленнее, чем при РС, что, видимо, обусловлено более выраженными неврологическими нарушениями.

Результаты измерения ПНБ у пациентов с КС и РС приведены на рис. 1 и 2. Следует отметить, что при хронической боли болевой порог, как правило, снижен. У наших пациентов ПНБ также были в основном снижены. Так, в первый день обследования 44% мужчин с КС и 41% мужчин с РС, у 74% женщин с КС и 57% женщин с РС характеризовались низкими дневными ПНБ. Аналогичные ночные показатели составили — 60 и 65% у мужчин и 87 и 82% у женщин.

Сравнивая количество мужчин (см. рис. 1) попарно в группах с низким (<20 у.е.), нормальным (20—29,9 у.е.), хорошим (30—39,9 у.е.) и очень хорошим (более 40 у.е.) дневным ПНБ, было установлено, что показатели для пациентов с РС и КС в 1-й день статистически не различались. Также и ночью профили ПНБ у мужчин групп КС и РС недостоверно различались (см. рис. 1, б).

Женщины группы КС переносили боль хуже, чем пациенты с РС, в дневное время. На протяжении всего обследования численность женщин с низкими ПНБ была на 27—34% выше в группе с КС, чем в группе с РС (см. рис. 2, а). Однако, эта разница не достигала уровня достоверности. По результатам ночных измерений ПНБ различий между группами КС и РС не установлено (см. рис. 2, б).

Обращает на себя внимание факт наличия определенных различий ПНБ между гендерными группами. Так, при сравнении показателей для мужчин и женщин в рамках одного синдрома обнаружено, что численность женщин с низким ПНБ (>20 у.е.) была больше на 17—35%, чем мужчин в группе с КС и на 21—27% в группе с РС в течение всего исследования. Этот факт может указывать на меньшую переносимость боли женщинами в целом.

Ночью наблюдались те же закономерности (см. рис. 1, б и 2, б). Ночью переносимость боли была ниже, чем днем, но не различалась между группами КС и РС: низкой ночной ПНБ зафиксирован у 60% мужчин с РС и 64% мужчин с КС. У женщин этот показатель составил 82 и 87% соответственно.

Таким образом, время суток и пол пациента, по-видимому, имеют более существенное влияние на переносимость боли, чем ее этиология.

На основании данных по оценке боли мы предположили, что обнаруженные тенденции могут быть связаны с патологическими изменениями в системах биорегуляторов ноцицепции и антиноцицепции и отражаться на содержании антител к эндогенным биорегуляторам боли. Обобщенные профили уровней е-Ат к исследуемым соединениям, полученные в 1-й и 21-й дни исследования, представлены на рис. 3 и 4.

Обнаружено, что у мужчин наиболее выраженный иммунный ответ наблюдается для антител к β-эндорфину (45% с высоким содержанием е-Ат) и гистамину (40—50%). Сравнение показателей между группами КС и РС у мужчин по уровням е-Ат (пониженный, нормальный, повышенный и высокий) показало, что показатели для всех исследуемых е-Ат статистически не различались. Отмечена тенденция (рис. 3, а) к преобладанию в группе РС пониженных уровней е-Ат к серотонину (р=0,065) и нормальных уровней е-Ат к дофамину (р=0,088) по сравнению с группой КС.

У женщин наиболее высоким было содержание е-Ат к орфанину, β-эндорфину и гистамину. Выявлено, что количество женщин у высокими уровнями е-Ат к орфанину достоверно больше, чем аналогичный показатель у мужчин (р=0,006). При сравнении уровня е-Ат между пациентами с КС и РС статистически значимые отличия не выявлены. Но обнаружена тенденция к преобладанию пониженного уровня е-Ат к серотонину в группе РС (р=0,068) по сравнению с группой КС и преобладанию повышенного уровня е-Ат к дофамину в группе КС (р=0,073) по сравнению с группой РС.

Исследование динамики уровней е-Ат показало, что достоверных сдвигов в иммунном ответе в КС и РС группах как мужчин (рис. 3, а и 4, а), так и женщин (рис. 3, б и 4, б) за время обследования не произошло.

Обнаружены достоверные различия содержания е-Ат к β-эндорфину в 21-й день у женщин: у женщин с РС преобладали повышенные уровни е-Ат к β-эндорфину РС (р=0,042), а в группе с КС — высокие уровни этих антител. Этот факт можно рассматривать как тенденцию более эффективного восстановления работы эндогенной эндорфиновой системы в случае РС.

Таким образом, установлено, что у большинства пациентов с КС и РС длительное время присутствуют в крови патологические уровни е-Ат к медиаторам боли, независимо от природы боли. Этот фактор в свою очередь может способствовать поддержанию состояния хронической боли.

Таким образом, в результате сравнительного анализа пациентов с КС и РС установлено, что выраженность боли, статистически одинаковая в обеих группах при поступлении в стационар, достоверно различается через 21 день лечения, причем регресс болевого синдрома при КС меньше. Переносимость боли в течение обследования была снижена и не различалась между группами КС и Р.С. Также обнаружено, что содержание антител к регуляторам боли у сравниваемых групп статистически не отличалось, что указывает на то, что причина болевого синдрома не играет важной роли в поддержании патологических уровней е-Ат.