Особенности коморбидных ассоциаций у больных с ожирением и гиперурикемией

Наличие множественных хронических заболеваний у одного больного, которое рассматривается в рамках понятия «коморбидность», становится глобальной растущей проблемой здравоохранения. Коморбидность определяется как сочетание у одного больного двух хронических заболеваний или более, этиопатогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени появления вне зависимости от активности каждого из них [1]. Коморбидность ассоциируется с повышенной заболеваемостью, инвалидизацией, преждевременной смертностью, более длительными сроками лечения и реабилитации, сниженным функционированием и качеством жизни [1—3]. В связи со сложностью ведения пациентов с коморбидностью и ее тяжелыми осложнениями особую значимость приобретают мероприятия, направленные на предотвращение данного патологического состояния, что невозможно реализовать без определения факторов, лежащих в основе его патогенеза. В нашей предыдущей работе выделены определенные модифицируемые метаболические факторы риска развития коморбидности, из которых особенно значимыми оказались ожирение и гиперурикемия. Результаты проведенного нами логистического регрессионного анализа показали, что изолированное ожирение увеличивает риск развития высокой степени коморбидности в 2,4 раза, гиперурикемия — в 1,4 раза [4]. Однако до настоящего времени недостаточно выяснены особенности коморбидности при наличии комбинации, или кластера, данных факторов риска (ожирения и гиперурикемии). Вместе с тем хорошо известна тесная взаимосвязь данных метаболических нарушений (в том числе в рамках метаболического синдрома), которые редко появляются изолированно [5, 6].

Не менее важным вопросом остается влияние ожирения и гиперурикемии на коморбидность в возрастном аспекте, что весьма актуально в связи с растущей распространенностью данных потенциально модифицируемых метаболических нарушений среди населения различных возрастных групп, включая детей, подростков и лиц молодого возраста [7].

Цель исследования — изучить особенности коморбидности у пациентов различных возрастных групп при наличии ожирения и гиперурикемии.

Объектом исследования явились пациенты с соматической патологией, находившиеся на обследовании и лечении в терапевтическом отделении клиники ФИЦ ФТМ Минобрнауки России (Новосибирск).

Критерии включения: мужчины и женщины, возраст — от 21 года до 92 лет, наличие ожирения и/или гиперурикемии.

Критерии исключения: острые инфекционные заболевания.

Общее число обследованных пациентов — 2680 человек. Исследование проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» 1975 г. и ее пересмотра 2000 г., одобрено комитетом по биомедицинской этике при ФИЦ ФТМ Минобрнауки России (заключение №15 от 02.04.2026).

В зависимости от наличия ожирения и/или гиперурикемии сформированы три группы: 1-я — пациенты с ожирением (n=1466), 2-я — пациенты с гиперурикемией (n=442), 3-я — пациенты с сочетанием ожирения и гиперурикемии (n=772).

В соответствии с общепринятой классификацией возрастной периодизации развития человека [8] выделяли возрастные периоды: первый зрелый (мужчины 22—35 лет; женщины 21—35 лет, n=78); второй зрелый (мужчины 36—60 лет; женщины 36—55 лет, n=1088); пожилой (мужчины 61—74 года; женщины 56—74 года, n=1304); старческий (мужчины и женщины 75 лет и старше, n=210).

У каждого пациента с применением современных клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования устанавливали полный клинический диагноз (с учетом основного и всех сопутствующих заболеваний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10). Показатель транссистемной коморбидности (ТСК) определяли по общему количеству систем, соответствующих классам МКБ-10, вовлеченных в патологический процесс, у одного пациента [9].

Ожирение оценивали по индексу массы тела (ИМТ), который рассчитывали по формуле Кетле (вес в килограммах разделить на рост в метрах, возведенный в квадрат). Ожирение диагностировали при ИМТ 30 кг/м². Наличие гиперурикемии устанавливали при повышении концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови ≥420 мкмоль/л у мужчин и ≥360 мкмоль/л у женщин.

Статистическая обработка полученных данных выполнена с использованием пакета программ Statistica 10.0 («StatSoft Inc.», США). Данные представлены в виде средних арифметических величин и стандартной ошибки среднего (M±m) или частоты признака — n (%). Значимость различий показателей коморбидности между группами определяли с использованием критерия Ньюмена—Кейлса (Newman—Keuls test), показателей встречаемости классов болезней — с использованием непараметрического z-критерия с поправкой Бонферрони. Различия считали статистически значимыми при уровне значимости p<0,05.

Анализ показателей, характеризующих выраженность транссистемной коморбидности, выявил ее высокий уровень во всех обследованных группах, указывая на вовлечение в патологический процесс от 3 до 4 функциональных систем при наличии рассмотренных нами метаболических факторов риска (изолированных ожирения и гиперурикемии и их сочетания) (табл. 1).

Таблица 1.Показатели транссистемной коморбидности у пациентов с ожирением и/или гиперурикемией

Примечание. Данные представлены в виде M±m.

Note. Data are presented as M±m.

При этом наиболее высокие значения ТСК отмечены при наличии ожирения — как изолированного, так и сочетанного с гиперурикемией (статистически значимые различия между группами определены в пожилом и втором зрелом возрастных периодах). У пациентов второго зрелого и пожилого возрастных периодов показатель ТСК при наличии ожирения (как изолированного, так и при сочетании с гиперурикемией) статистически значимо превышал соответствующий показатель у пациентов с изолированной гиперурикемией. Между группами пациентов первого зрелого и старческого возраста не наблюдалось статистически значимых различий показателей ТСК, но отмечалась тенденция (p=0,059) к повышению данного показателя в группе лиц с ожирением в сравнении с группой лиц с гиперурикемией.

Далее проведен анализ структуры ТСК при наличии рассмотренных факторов риска (изолированного ожирения, изолированной гиперурикемии и их сочетании) в разных возрастных периодах. У лиц первого зрелого возрастного периода в структуре коморбидности при наличии ожирения (изолированного и в сочетании с гиперурикемией) преобладали болезни органов пищеварения (91,2 и 81,3% соответственно), болезни эндокринной системы и нарушения обмена веществ (табл. 2).

Таблица 2.Частота выявления основных классов болезней у пациентов первого зрелого возрастного периода с ожирением и/или гиперурикемией, n (%)

Примечание. Здесь и в табл. 3—5: МКБ-10 —Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-й пересмотр.

Note. Here and in Tables 3–5: ICD-10 —International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision.

Обращала на себя внимание также высокая частота выявления (61,8 и 75% соответственно) болезней системы кровообращения в этих группах.

У пациентов первого зрелого возрастного периода с изолированной гиперурикемией также наиболее часто в структуре коморбидности встречались болезни органов пищеварения, но реже, чем у пациентов с изолированным ожирением. Болезни эндокринной системы и нарушения обмена веществ у пациентов с изолированной гиперурикемией встречались реже, чем у пациентов с ожирением (изолированным и в сочетании с гиперурикемией), а болезни системы кровообращения — реже, чем у пациентов с сочетанием гиперурикемии и ожирения.

У пациентов второго зрелого возрастного периода в структуре коморбидности при наличии ожирения (изолированного и в сочетании с гиперурикемией) преобладали болезни системы кровообращения — 86,7 и 95,7% соответственно (табл. 3).

Таблица 3.Частота выявления основных классов болезней у пациентов второго зрелого возрастного периода с ожирением и/или гиперурикемией, n (%)

При наличии сочетания факторов (ожирения и гиперурикемии) болезни системы кровообращения у пациентов второго зрелого возрастного периода встречались чаще, чем при изолированном ожирении и изолированной гиперурикемии. Ожирение у пациентов второго зрелого возрастного периода также было связано с более высокой частотой поражения эндокринной системы и обмена веществ и болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани, чем у пациентов с изолированной гиперурикемией. В структуре ТСК у пациентов данного возрастного периода с изолированной гиперурикемией также превалировали болезни органов кровообращения, которые встречались так же часто, как у пациентов с изолированным ожирением (в 85,6%), но реже, чем у пациентов с сочетанием ожирения и гиперурикемии.

У лиц пожилого возраста всех групп в структуре ТСК (при наличии изолированного ожирения, изолированной гиперурикемии и сочетания ожирения и гиперурикемии) преобладали болезни системы кровообращения, составляя 96,8, 96,7, 98,6% соответственно. При этом частота поражения данной системы статистически значимо не различалась в группах (табл. 4).

Таблица 4.Частота выявления основных классов болезней у пациентов пожилого возраста с ожирением и/или гиперурикемией, n (%)

Часто (более чем в 70% случаев) у пациентов пожилого возраста всех групп встречались также болезни эндокринной системы и нарушения обмена веществ, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, болезни органов пищеварения. Частота выявления болезней эндокринной системы и нарушения обмена веществ у пациентов пожилого возраста при наличии ожирения (изолированного и в сочетании с гиперурикемией) статистически значимо превышала соответствующий показатель у пациентов с наличием изолированной гиперурикемии.

У пациентов старческого возраста всех групп в структуре ТСК (при наличии изолированного ожирения, изолированной гиперурикемии и сочетании ожирения и гиперурикемии), так же как у лиц пожилого возраста, преобладали болезни системы кровообращения, достигая 98,8, 100 и 100% соответственно (табл. 5).

Таблица 5.Частота выявления основных классов болезней у пациентов старческого возраста с ожирением и/или гиперурикемией, n (%)

Частота поражения системы кровообращения в группах статистически значимо не различалась. Болезни эндокринной системы и нарушения обмена веществ у пациентов старческого возраста с наличием ожирения (изолированного и в сочетании с гиперурикемией) встречались статистически значимо чаще, чем у пациентов с изолированной гиперурикемией. Часто (более чем в 60% случаев) у пациентов старческого возраста всех рассмотренных групп регистрировались также болезни органов пищеварения, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, болезни мочеполовой системы, частота выявления которых статистически значимо не различалась между группами.

Ожирение — глобальная медицинская проблема в связи с широкой распространенностью и выраженным влиянием на заболеваемость, инвалидизацию и преждевременную смертность. Доказано, что ожирение является одним из основных модифицируемых факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний, особенно болезней сердечно-сосудистой системы, сахарного диабета 2 типа, неалкогольной жировой болезни печени, некоторых видов рака и др. [10, 11]. Проведены исследования, показавшие ассоциацию ожирения (оцененного как по объему талии, так и по ИМТ) с коморбидностью, преимущественно кардиометаболической [12, 13]. В нашей предыдущей работе отмечено, что ожирение повышает риск развития высокой степени коморбидности в 2,4 раза [4]. В настоящей работе показано, что наличие ожирения у пациентов различных возрастных групп (первого зрелого, второго зрелого, пожилого, старческого возрастных периодов) ассоциировано с высокой степенью транссистемной коморбидности и высокой частотой выявления преимущественно болезней эндокринной системы и обмена веществ, системы кровообращения, органов пищеварения, костно-мышечной системы и соединительной ткани. Изучение данных литературы позволяет говорить о том, что механизмы влияния ожирения на формирование коморбидности могут быть связаны с инсулинорезистентностью, глубокими нарушениями липидного и углеводного обменов, хроническим низкоинтенсивным системным воспалением, окислительным стрессом, эндотелиальной дисфункцией и атеросклерозом, нарушением функции печени, кишечным дисбиозом и др. [11, 14].

Наряду с этим ожирение часто сочетается с другими метаболическими нарушениями, в частности с гиперурикемией [5]. Полагают, что ожирение может создавать условия для развития гиперурикемии посредством повышения синтеза пуринов, связанного с хроническим воспалением, снижения экскреции мочевой кислоты почками, вызванного инсулинорезистентностью, и других механизмов [15]. При этом, по мнению отдельных авторов, гиперурикемия при наличии ожирения может быть своеобразным маркером метаболического нездоровья в организме [16]. Установлено, что гиперурикемия не только лежит в основе развития подагры, но и тесно связана с инсулинорезистентностью, метаболическим синдромом, неалкогольной жировой болезнью печени, хронической болезнью почек и сердечно-сосудистыми заболеваниями, ассоциированными с атеросклерозом [5, 17—19].

В данном исследовании установлено, что гиперурикемия изолированная и особенно в сочетании с ожирением ассоциирована с высокой степенью ТСК во всех рассмотренных возрастных группах, в первую очередь с высокой частотой болезней системы кровообращения. Опираясь на данные литературы [5, 17, 18], можно предполагать, что влияние гиперурикемии на формирование сердечно-сосудистой коморбидности реализуется посредством многих механизмов: активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, хронического низкоинтенсивного системного воспаления, усиления процессов перекисного окисления липидов и развития окислительного стресса, формирования эндотелиальной дисфункции и атеросклероза. В нашем исследовании выявлено повышение показателей ТСК при условии сочетания гиперурикемии с ожирением по сравнению с изолированной гиперурикемией (преимущественно во втором зрелом и пожилом возрастных периодах). Это может указывать на синергичное влияние данных метаболических факторов на развитие коморбидности с вовлечением сходных патофизиологических механизмов.

В процессе изучения возрастных аспектов коморбидности в нашем исследовании выявлены высокие показатели ТСК при наличии рассмотренных факторов (ожирения, гиперурикемии и их сочетания) у пациентов всех возрастных групп (первого зрелого, второго зрелого, пожилого и старческого возрастных периодов), что подтверждает значимость данных факторов в формировании высокой степени коморбидности у лиц разного возраста. При этом наличие ожирения у пациентов даже первого зрелого возрастного периода сопровождается высокой частотой поражения не только эндокринной системы и нарушения обмена веществ, но и органов пищеварения и системы кровообращения. Ожирение (как изолированное, так и в сочетании с гиперурикемией) ассоциируется с более высокой степенью ТСК у пациентов второго зрелого и пожилого возрастных периодов, чем изолированная гиперурикемия. Сочетание ожирения и гиперурикемии у пациентов второго зрелого возрастного периода ассоциируется с более высокой частотой поражения сердечно-сосудистой системы (в сравнении с изолированным ожирением и изолированной гиперурикемией). Полученные данные указывают на высокую значимость фактора ожирения в разных возрастных группах, а также сочетания ожирения и гиперурикемии (преимущественно у пациентов зрелого и пожилого возраста) в формировании высокой степени ТСК.

Выявленные в настоящем исследовании особенности ассоциации транссистемной коморбидности с ожирением и гиперурикемией у пациентов разного возраста с общесоматической патологией показывают значимость немодифицируемых и модифицируемых факторов риска: возраста, ожирения, гиперурикемии в формировании коморбидности и определяют необходимость их учета, раннего установления, профилактики и коррекции.

Особенно значимым метаболическим нарушением, ассоциированным с высокой степенью транссистемной коморбидности, у пациентов разного возраста, в том числе первого зрелого возрастного периода, оказывается ожирение, что определяет необходимость его раннего выявления и коррекции. Во втором зрелом возрастном периоде особое внимание следует уделять сочетанию ожирения и гиперурикемии, наличие которого значимо повышает степень транссистемной коморбидности преимущественно за счет повышения частоты болезней системы кровообращения.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования— Николаев Ю.А., Севостьянова Е.В.; сбор и обработка материала — Митрофанов И.М., Севостьянова Е.В.; статистический анализ данных — Митрофанов И.М.; написание текста — Севостьянова Е.В.; научное редактирование — Николаев Ю.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design and concept — Nikolaev Yu.A., Sevostyanova E.V.; data collection and processing — Mitrofanov I.M., Sevostyanova E.V.; statistical analysis — Mitrofanov I.M.; text writing — Sevostyanova E.V.; scientific editing — Nikolaev Yu.A.

The authors declare no conflict of interest.