Клинико-лабораторные особенности и качество жизни детей с тяжелой бронхиальной астмой

Бронхиальная астма (БА) представляет собой хроническое заболевание, сопровождающееся гиперреактивностью и обратимой обструкцией дыхательных путей, характеризующееся различными по длительности, интенсивности и частоте респираторными симптомами, такими как кашель, одышка, затрудненное дыхание, чувство стеснения в грудной клетке [1].

Согласно мировым статистическим данным, около 358 млн человек болеют БА [2]. В Российской Федерации, по официальным данным, диагноз БА установлен примерно у 1,5 млн человек. Распространенность заболевания среди взрослого населения составляет 6,9%, а среди детского — около 10% [3]. Известно, что БА является гетерогенным заболеванием, включающим в себя разнообразные фенотипы и эндотипы [4, 5]. Так, T2-эндотип БА характеризуется активацией T2-иммунного ответа, в котором принимают участие T-хелперы-2, врожденные лимфоидные клетки 2-го типа, эозинофилы, а также медиаторы воспаления интерлейкины (ИЛ)-4, ИЛ-5 и ИЛ-13, участвующие в активации B-лимфоцитов, синтезе общего иммуноглобулина E (IgE), ремоделировании стенок бронхов. Основными маркерами T2-воспаления при БА являются эозинофилия, повышение уровня общего IgE, повышение уровня FeNO в выдыхаемом воздухе [6, 7]. Не-T2-эндотип характеризуется нейтрофильным и/или эозинофильно-нейтрофильным (гранулоцитарным) воспалением слизистой оболочки дыхательных путей, а также влиянием биологически активных молекул, таких как ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-17A/F, интерферон-гамма и фактор некроза опухоли (TNF)-α [6, 8].

В зависимости от возрастных, клинических и патогенетических особенностей выделяют следующие фенотипы БА: аллергическая (атопическая), неаллергическая (в том числе аспиринчувствительная), БА с поздним дебютом, БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей, БА у пациентов с ожирением [1].

Атопическая (аллергическая) БА — наиболее часто встречающийся фенотип в детской популяции, в его основе лежит T2-иммунный ответ организма, развивающийся после контакта с факторами окружающей среды. Атопическая БА лучше поддается контролю и лечению глюкокортикостероидами, чем другие формы, на ее долю приходится около 80,2% всех случаев заболевания [1, 9, 10].

Важно, что эндотипы БА составляют основу фенотипов и находятся в тесной взаимосвязи. Выделение фенотипических и эндотипических характеристик БА имеет большое практическое значение для персонифицированного подхода к ведению пациентов, а также разработки новых методов лечения, направленных на специфические медиаторы воспаления [6, 7].

Тяжесть течения БА прямо пропорциональна степени выраженности патоморфологических изменений в бронхиальном дереве [11]. Примерно у 10% пациентов БА имеет тяжелое течение, несмотря на проводимую терапию глюкокортикостероидами [12]. Согласно российским клиническим рекомендациям «Бронхиальная астма», а также Национальной программе «Бронхиальная астма. Стратегия лечения и профилактика», тяжелая БА (ТБА) определяется как астма, для достижения контроля которой требуется терапия, соответствующая 5-й ступени по Global Initiative for Asthma (GINA), или которая остается неконтролируемой, несмотря на проводимое лечение и/или при попытке снижения объема терапии. Определение степени тяжести впервые выявленной БА основано на классификации, учитывающей количество дневных и ночных симптомов, влияние обострений на физическую активность, а также показатели функции внешнего дыхания [1, 4]. Глобальная инициатива по борьбе с астмой определяет ТБА как астму, имеющую один или два признака: недостаточный контроль над симптомами; частые обострения (2 и более в течение года) с показаниями к применению системных глюкокортикостероидов или одно обострение в течение года, которое привело к госпитализации [9].

Неблагоприятным в прогнозе течения ТБА является ремоделирование дыхательных путей (слущивание эпителия, утолщение и фиброз базальной мембраны, гипертрофия бокаловидных клеток с повышением продукции секрета, гипертрофия гладкой мускулатуры, ангиогенез и др.), которое приводит к развитию фиксированной обструкции и необратимых вентиляционных нарушений [13].

Актуальность своевременной диагностики и ведения ТБА обусловлена совокупностью клинических, социальных и экономических факторов, связанных с высоким уровнем инвалидизации и летальности, риском частых обострений и госпитализаций, а также необходимостью в постоянном использовании медикаментозной терапии [10].

Цель исследования — выявить клинико-лабораторные и инструментальные особенности БА, а также оценить качество жизни детей с ТБА.

На базе пульмонологического отделения ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» обследовано 57 детей (в возрасте от 5 до 17 лет) с ранее установленным диагнозом БА легкого, среднетяжелого и тяжелого течения. Период исследования — с декабря 2024 г. по август 2025 г.

Критерии включения: атопическая БА, возраст детей от 5 до 17 лет, согласие официального представителя или самого пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения: неатопическая БА, возраст до 5 лет, отсутствие согласия официального представителя или самого пациента на участие в исследовании.

Общая характеристика больных БА представлена в табл. 1.

Таблица 1.Общая характеристика больных бронхиальной астмой, n (%)

Примечание. АСТ — тест по контролю над астмой; ОФВ₁ — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду; ЖЕЛ — жизненная емкость легких; IgE — иммуноглобулин E.

Все пациенты, участвующие в исследовании, распределены на три группы: группа 1 — пациенты с легким течением БА (n=19, 33,3 %), группа 2 — пациенты со среднетяжелым течением заболевания (n=27, 47,4%), группа 3 — пациенты с ТБА (n=11, 19,3%). Группы были сопоставимы по полу и возрасту (p>0,05).

Диагноз и степень тяжести заболевания установлены в соответствии с российскими клиническими рекомендациями «Бронхиальная астма», согласительным документом Глобальной инициативы по бронхиальной астме GINA-2024, Национальной программой «Бронхиальная астма. Стратегия лечения и профилактика».

Всем пациентам проведено обследование в соответствии с международными и согласительными документами. Общеклиническое обследование включало в себя сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни, физикальный осмотр. Оценка функции внешнего дыхания проводилась по стандартной методике с использованием метода спирометрии и пробы с бронхолитиком. Лабораторная диагностика включала в себя гемограмму, а также определение содержания общего и специфических иммуноглобулинов E (IgE). Оценка уровня контроля БА осуществлялась с использованием русскоязычной версии опросника АСТ (Asthma Control Test).

Для анализа параметров качества жизни (КЖ) детей с БА применяли специализированный валидированный опросник PAQLQ, состоящий из 23 вопросов. С 12 до 17 лет пациент отвечал на вопросы самостоятельно, для детей до 11 лет включительно это делал законный представитель. Анализировали самочувствие пациента за последние 7 дней в трех аспектах: насколько ограничена физическая активность, как сильно беспокоят симптомы, какое влияние астма оказывает на эмоциональную сферу.

Ограничение физической активности оценивали по ответам на 5 вопросов:

1. Как астма беспокоила тебя при физических нагрузках (бег, плавание, спортивные занятия, подъем в гору/по лестнице, катание на велосипеде)?

2. Как астма беспокоила тебя при контакте с животными?

3. Как астма беспокоила тебя при общении?

4. Как сильно астма беспокоила тебя во время занятий за последнюю неделю?

5. Как часто ты чувствовал, что ты не можешь быть наравне с другими из-за астмы?

Выраженность симптомов оценивали по анализу ответов на 10 вопросов:

1. Как сильно кашель беспокоил тебя?

2. Как часто ты чувствовал себя уставшим из-за астмы?

3. Как часто тебя беспокоили приступы астмы?

4. Как часто тебя беспокоили приступы свистящего дыхания?

5. Беспокоило ли чувство сдавления в груди?

6. Как часто одышка беспокоила тебя?

7. Как часто ты просыпался ночью из-за астмы?

8. Как часто ты чувствовал, что ты задыхаешься из-за астмы?

9. Как часто ты плохо спал ночью из-за астмы?

10. Как часто тебе было трудно сделать глубокий вдох?

Эмоциональную сферу оценивали по ответам на 8 вопросов:

1. Как часто ты чувствовал себя расстроенным из-за того, что не мог делать то, что хотелось?

2. Чувствовал ли ты себя беспокойным или встревоженным из-за астмы?

3. Чувствовал ли ты, что злишься на то, что у тебя астма?

4. Как часто ты был в плохом настроении из-за астмы?

5. Как часто из-за астмы ты чувствовал себя не таким, как все, или отвергнутым?

6. Как часто ты чувствовал себя расстроенным, огорченным из-за того, что не мог быть наравне с другими?

7. Как часто ты чувствовал себя неуверенно из-за астмы?

8. Как часто был напуган приступом астмы?

Ответы оценивали в баллах от 1 до 7, где 1 балл — максимальное отрицательное влияние астмы на КЖ, а 7 баллов — отсутствие негативного влияния. Каждому баллу соответствует характеристика влияния астмы на повседневную жизнь пациента: 1 балл — чрезвычайно беспокоило (все время); 2 балла — сильно беспокоило (почти всегда); 3 балла — достаточно беспокоило (часто); 4 балла — несколько беспокоило (иногда); 5 баллов — немного беспокоило (редко); 6 баллов — редко беспокоило (почти никогда); 7 баллов — не беспокоило (никогда). Подсчет набранных баллов осуществляли путем получения среднего арифметического по отдельным разделам и по всему вопроснику в целом.

Материалы исследования одобрены локальным этическим комитетом ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗ» (протокол от 17 декабря 2024 г.).

Статистический анализ проведен с использованием программы StatTech v. 4.12.4 (ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Количественные показатели, выборочное распределение которых соответствовало нормальному, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD). В качестве меры репрезентативности для средних значений указывали границы 95% доверительного интервала (ДИ). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1—Q3). Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей (n (%)). Доверительные интервалы для процентных долей рассчитывали по методу Клоппера—Пирсона. Сравнение групп по количественному показателю, распределение которого не соответствовало нормальному, выполняли с помощью критерия Краскела—Уоллиса. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Исследование частоты коморбидной патологии показало ее зависимость от степени тяжести БА. Так, коморбидная патология чаще встречалась у пациентов с ТБА (72,7%) по сравнению с группой легкого (42,1%) и среднетяжелого (66,7%) течения, p<0,05 (рис. 1). Анализ структуры коморбидности показал, что наиболее распространенным заболеванием являлся аллергический ринит (группа 1 — 42,1%, группа 2 — 66,7%, группа 3 — 36,4%), p<0,05. Сочетание аллергического ринита с атопическим дерматитом регистрировали у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением БА — 27,8 и 27,3% соответственно, p<0,05. Хронический полипозный риносинусит выявлен у 1 пациента со среднетяжелым течением БА (см. табл.1).

Рис. 1. Анализ частоты выявления коморбидной патологии у пациентов с бронхиальной астмой различной степени тяжести.

БА — бронхиальная астма; ТБА — тяжелая бронхиальная астма.

Анализ маркеров Т2-воспаления выявил различия в частоте эозинофилии в зависимости от тяжести заболевания: эозинофилию чаще отмечали у пациентов группы ТБА (27,3%) по сравнению с детьми с легкой (5,3%) и среднетяжелой БА (0%), p<0,05. Повышение уровня общего IgE наблюдалось у 72,7% пациентов с легким течением БА, у 85,2% — со среднетяжелым и у 72,7% — с ТБА, p<0,05 (рис. 2).

Рис. 2. Анализ содержания маркеров T2-воспаления у пациентов с бронхиальной астмой различной степени тяжести.

а — частота эозинофилии; б — частота повышенного уровня IgE. БА — бронхиальная астма; ТБА — тяжелая бронхиальная астма, кл — клеток; мкл — микролитр; IgE — иммуноглобулин E.

При анализе функции внешнего дыхания (ФВД) выявлены различия в зависимости от тяжести заболевания: обструктивные нарушения регистрировались у 54,5% пациентов группы ТБА, а положительный бронходилатационный тест — у 72,7%, что превышало показатели у пациентов групп легкого (21,1 и 0%) и среднетяжелого течения заболевания (25,9 и 33,3%) соответственно, p<0,05 (рис. 3).

Рис. 3. Анализ функции внешнего дыхания у пациентов с бронхиальной астмой различной степени тяжести (спирометрия).

а — частота положительного бронходилатационного теста; б — частота обструктивных нарушений. БА — бронхиальная астма; ТБА — тяжелая бронхиальная астма; N — нормальные показатели функции внешнего дыхания; ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду; Отр. — отрицательный; Пол. — положительный.

По результатам теста АСТ определено, что у 89,5% пациентов группы 1 преобладало контролируемое течение, у 10,5% — частично контролируемое. У пациентов группы 2 преобладало частично контролируемое течение (70,4%), в то время как доля контролируемого и неконтролируемого течения составила 18,5 и 11,1% соответственно. Заболевание у 72,7% пациентов группы 3 (ТБА) характеризовалось неконтролируемым течением, частично контролируемое выявлен у 27,3% пациентов, случаев контролируемого течения не было, p<0,05 (рис. 4).

Рис. 4. Анализ уровня контроля над заболеванием у пациентов с бронхиальной астмой различной степени тяжести.

БА — бронхиальная астма; ТБА — тяжелая бронхиальная астма; АСТ — опросник Asthma Control Test, б — баллы.

Кроме того, установлена обратная корреляционная зависимость между степенью тяжести БА, уровнем контроля и параметрами спирометрии: по мере нарастания тяжести БА регистрировалось снижение показателей функции внешнего дыхания (ФВД), что сопровождалось ухудшением уровня контроля над заболеванием, p<0,05.

По результатам анализа КЖ выявлено его ухудшение у пациентов группы 3 (ТБА) по сравнению с показателями у пациентов групп среднего и легкого течения заболевания, при этом снижение показателей отмечено во всех сферах КЖ (табл. 2).

Таблица 2.Анализ качества жизни детей с бронхиальной астмой

Примечание. p<0,001.

Проведенное нами исследование показало, что тяжелая БА имеет свои клинико-лабораторные особенности. К ним относятся более высокая частота выявления сопутствующей патологии, выраженная эозинофилия, снижение показателей функции внешнего дыхания (форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), ОФВ1/ФЖЕЛ), а также низкий уровень контроля заболевания.

При оценке КЖ пациентов с БА установлено, что заболевание оказывает влияние на большинство аспектов жизни. По данным опросника PAQLQ, показатели КЖ у больных с ТБА были ниже, чем у пациентов со среднетяжелым и легким течением заболевания (p<0,05).

Выявлены статистически значимые корреляции между тяжестью течения, показателями спирометрии, уровнем контроля и КЖ пациентов с БА.

Бронхиальная астма, являясь хроническим заболеванием, остается актуальной проблемой педиатрии и может обусловливать физические, эмоциональные и социальные ограничения, оказывающие негативное влияние на качество жизни. В связи с этим своевременная диагностика заболевания и персонифицированный подход в лечении астмы выступают ключевыми факторами, определяющими эффективность лечения, достижение контроля над заболеванием и профилактику развития осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.