Коморбидность скрытых форм тотального сакрального дизрафизма и переходных пояснично-крестцовых позвонков у пациентов, проживающих в Западной Сибири Российской Федерации

Для крестца как важнейшего анатомо-функционального образования опорно-двигательного аппарата человека характерно многообразие форм врожденной патологии [1]. Большинство из этих заболеваний всесторонне изучены, и информация об их клинической симптоматике, лучевой картине и методах лечения достаточно полно освещена в медицинских публикациях [2, 3]. Наряду с этим в литературе крайне скудно представлены сведения о тотальном сакральном дизрафизме (син.: незаращение задней стенки крестцового канала на всем его протяжении, тотальный дефект задней стенки крестца, hiatus sacralis totalis) как в изолированной форме, так и в сочетании с переходными пояснично-крестцовыми позвонками [4, 5].

Публикации, посвященные тематике сакрального дизрафизма, в основном касаются вопросов распространенности тотальных дефектов задней стенки высушенных крестцов, являющихся экспонатами антропологических музеев [6] или учебным материалом кафедр анатомии медицинских университетов [7]. Применительно к клинической медицине различные аспекты скрытого тотального дизрафизма крестца до настоящего времени не получили должного внимания исследователей [8], притом что развитие и совершенствование методов лучевой визуализации позволяет достоверно устанавливать нюансы имеющихся особенностей строения костной системы современного человека [9]. В полной мере это утверждение относится и к крестцу, в том числе к случаям сочетания сакральных аномалий с дисплазиями пояснично-крестцового отдела позвоночника, включая переходные пояснично-крестцовые позвонки [10]. Учитывая, что позвонки и спинной мозг в процессе эмбриогенеза закладываются не строго последовательно, а в тесной пространственной и сигнальной взаимосвязи, с большой долей вероятности можно предполагать у пациентов, имеющих коморбидные костные дисплазии, наличие симптомов аномального развития спинного мозга, у кого-то манифестирующие, у кого-то менее выраженные [11].

Цель исследования — оценка распространенности скрытых форм тотального сакрального дизрафизма в когорте пациентов с переходными пояснично-крестцовыми позвонками.

Дизайн исследования: ретроспективное одноцентровое.

Критерии включения:

— пациенты мужского и женского пола, не младше 12 лет и не старше 86 лет, обследованные посредством компьютерной томографии (КТ) по поводу травм или дегенеративно-дистрофических заболеваний люмбального отдела позвоночника и таза, у кого были диагностированы переходные пояснично-крестцовые позвонки I, II, III, IV типов по классификации Castellvi в период с 01.01.2023 г. по 31.12.2024 г.;

Критерии исключения:

— пациенты мужского и женского пола младше 12 лет и старше 86 лет;

— пациенты, которым в ходе диагностики травм и заболеваний поясничного отдела позвоночника и таза проводили рентгенологическое обследование или магнитно-резонансную томографию (МРТ);

— пациенты с диагностированными воспалительными, опухолевыми, аутоиммунными заболеваниями поясничного отдела позвоночника и таза;

— пациенты, у которых из-за наличия артефактов не удалось оценить компьютерные томограммы поясничного отдела позвоночника и таза.

Клиническим материалом для написания статьи послужил анализ результатов КТ поясничного отдела позвоночника и таза у 205 пациентов в возрасте 12—86 лет. Исследование больных проводили по поводу полученных ими травм или имеющихся заболеваний поясничного отдела позвоночника и таза.

В ходе КТ у всех 205 человек диагностированы переходные пояснично-крестцовые позвонки. Тип и подтип переходных позвонков устанавливали в соответствии с положениями классификации A. Castellvi и соавт. [12]. Степень дисплазии задней стенки крестца определяли, руководствуясь критериями классификации G. Yonguc и соавт. [13]. В исследование включали лишь тех пациентов, у которых степень дисплазии соответствовала типу 6 (узкий линейный дефект) или типу 7 (широкий линейный дефект), для которых характерно отсутствие сращения задней части дуг всех крестцовых позвонков с уровня S_I по S_V включительно.

Проведение больным КТ осуществляли на 128-срезовом аппарате фирмы General Electric. Компьютерные томограммы оценивали два рентгенолога (стаж работы 7 и 14 лет) и травматолог-ортопед (стаж работы 35 лет). Оценку внутри- и межэкспертного согласия (коэффициенты Каппа) не проводили.

С целью статистической обработки полученных в ходе исследования данных использовали пакеты программ Microsoft Office Excel 2016 и Statistica 8.0. Удельный вес каждого из вариантов исследуемых показателей представлен в виде P±m, где P — относительная величина показателя в процентах (%), m — ошибка репрезентативности полученной относительной величины.

Объем выборки рассчитан по номограмме Альтмана с учетом мощности 95%, стандартизированной ошибки 5,0% и уровнем значимости 0,05. В исследование включено 205 пациентов, что больше установленного графическим способом требуемого числа исследуемых в 200 человек (превышено на 2,5%). Это не противоречит утвержденному протоколу исследования.

Получено заключение локального этического комитета учреждения (протокол №146/06.1 от 27.03.2026 г.) о возможности открытого опубликования статьи. Поскольку дизайн выполненной работы носил ретроспективный характер, информированное согласие пациентов на включение их в исследование не получали.

Реализуя поставленную в исследовании цель, установили, что из 205 пациентов с переходными пояснично-крестцовыми позвонками скрытые формы тотального сакрального дизрафизма диагностированы у 12 (5,85%). Частота диагностики сакральной дисплазии у пациентов с различными типами и подтипами переходных позвонков представлена в таблице.

Таблица 1. Число случаев тотального незаращения задней стенки крестца у пациентов с различными типами переходных пояснично-крестцовых позвонков

Анализ структуры типов и подтипов переходных пояснично-крестцовых позвонков у пациентов с тотальным сакральным дизрафизмом позволил определить, что из всех случаев подтверждения анализируемой патологии в 50,0% дисплазия крестца была ассоциирована с типом II, подтипом b переходных позвонков. Однако при попарном сравнении групп с различными типами и подтипами переходных позвонков с помощью критерия Фишера установлено отсутствие статистически значимых различий между группами (p>0,05).

На рис. 1 представлены компьютерные томограммы поясничного отдела позвоночника и крестца пациентки с типом II, подтипом b переходного позвонка. По данным литературы, этот подтип заболевания характеризуется гиперплазией поперечных отростков надкрестцового позвонка с образованием псевдоартрозов между поперечными отростками и крыльями крестца с левой и правой сторон [14].

Рис. 1. Результаты компьютерной томографии пояснично-крестцового отдела позвоночника 17-летней пациентки.

а — тотальный сакральный дизрафизм; а, б — переходный пояснично-крестцовый позвонок, II тип, подтип b.

Кроме того, у 2 (6,89%) из 29 пациентов с тотальным незаращением крестцового канала был диагностирован тип I, подтип b заболевания (таблица). Для данного типа переходных позвонков характерно увеличение фронтального размера поперечных отростков надкрестцового позвонка в сравнении с теми же самыми размерами поперечных отростков всех отдельно взятых остальных поясничных позвонков [15]. В ставшей уже классической научной работе A. Castellvi и соавт. [12] указывается, что эти фронтальные размеры поперечных отростков надкрестцового переходного позвонка не должны быть менее 19 мм.

У 5% (2 из 40 человек) с дефектом задней стенки крестца был диагностирован тип III, подтип b переходных позвонков. Лучевая картина этого подтипа характеризуется синостозированием гипертрофированных поперечных отростков надкрестцового позвонка с крыльями крестца [16] (рис. 2).

Рис. 2. Результаты компьютерной томографии 49-летней пациентки.

а — тотальный сакральныйдизрафизм; а, б — переходный пояснично-крестцовый позвонок, тип III, подтип b.

Случаи тотального дизрафизма крестца у пациентов с типом I, подтипом a и типом II, подтипом a диагностированы с частотой 3,84 и 2,7% (по одному случаю) соответственно. Не выявлено дисплазии задней стенки крестца у больных с типом III, подтипом a и типом IV переходных позвонков.

В современной медицинской литературе мало публикаций, посвященных скрытой форме тотальных незаращений задней стенки крестца пациентов, при которой интактны кожные покровы в проекции костных дефектов позвонков. Этот вид аномалии формируется внутриутробно, в период вторичной фазы нейруляции [17]. Исследователи, изучающие различные формы дизрафизма позвоночника, основное внимание уделяют больным со спинномозговыми грыжами, формирующимися также на фоне дефектов задних отделов поясничных и крестцовых позвонков в период первичной фазы нейруляции [18].

Полученный в ходе исследования процент коморбидного течения скрытых форм сакрального дизрафизма и переходных пояснично-крестцовых позвонков у пациентов исследуемой когорты указывает на необходимость тщательного анализа результатов проведенной лучевой диагностики и отражения указанных аномалий в заключениях рентгенологов в независимости от того, по какому поводу — травмы или заболевания — эти исследования проводились.

Распространенность изолированных скрытых форм сакрального дизрафизма достоверно не установлена. Опубликованные в иностранной литературе сведения посвящены лишь описанию отдельных клинических наблюдений. Так, S. Gaur и соавт. [2] приводят случай диагностики этой аномалии у 12-летнего мальчика, I. Misbach и соавт. [19] — у 15-летнего подростка, а B. Chaudhary и соавт. [20] — у 28-летнего мужчины.

Следует отметить, что в зарубежных публикациях можно встретить информацию о взаимоотягощающем влиянии тотального сакрального дизрафизма и переходных позвонков. Так, B. Chaudhary и соавт. [21] обнаружена статистически значимая связь между этими двумя патологиями: каждый второй пациент с «пансакральным» дефектом крестца имел тот или иной тип переходного позвонка.

Любопытные сведения приводят в своих статьях O. Illeez и соавт. [22] и E. Kurt и соавт. [23]. Оба этих авторских коллектива изучали коморбидное влияние тотальных форм сакрального дизморфизма и переходных позвонков на частоту диагностики межпозвонковых грыж у 10—17-летних и у 20—40-летних пациентов соответственно. Оказалось, что в группе более молодых пациентов авторы не установили прямой корреляции между аномалиями позвоночника и межпозвонковыми грыжами [22], тогда как у более старших пациентов такая взаимосвязь была статистически значимой [23].

В ходе проведенного исследования впервые, на основании анализа достаточного по объему клинического материала, а именно 205 человек, получен важнейший эпидемиологический показатель, характеризующий распространенность двух форм аномалий пояснично-крестцовой локализации, которые характеризуются нарушением нормальной анатомии костных структур. Полученный нами показатель не вступает в противоречие с ранее опубликованными сведениями, так как аналогичных исследований российских ученых нам обнаружить не удалось.

В ходе исследования установлено, что наиболее часто скрытые формы тотального сакрального дизрафизма выявлялись у пациентов с типом II, подтипом b переходных пояснично-крестцовых позвонков — у 6 (15,78%) из 38 обследованных (см. таблицу). Следует констатировать, что тип II переходных позвонков является наиболее тяжелым в плане ранней манифестации клинических симптомов вертеброгенной патологии. Так, абитуриентам, имеющим эту разновидность переходных пояснично-крестцовых позвонков и мечтающим поступить в учебные заведения военно-воздушных сил Индии, отказывают в этом по медицинским показаниям, а именно по наличию у них лучевых симптомов переходных позвонков типа II [24]. С большой долей вероятности можно предположить, что случаи скрытого тотального незаращения крестцового канала будут усугублять имеющуюся ситуацию. Так, по утверждению E. Nastoulis и соавт. [25], в случаях тотального незаращения задней стенки крестца у больных отмечается снижение его механической прочности, что является фактором высокой степени риска спонтанных (усталостных) сакральных переломов. Аналогичную по содержанию информацию в своей статье приводят S. Hama и соавт. [26], имевшие опыт диагностики и лечения спонтанных переломов крестца, возникших на фоне spina bifida posterior sacrum, у двух 9-летних детей.

Используемая нами в ходе обследования пациентов КТ в режимах 3D-реконструкции и сканов позволила достоверно диагностировать обе формы аномалий развития. Основываясь на результатах КТ, мы устанавливали не только факт наличия аномалий поясничного отдела позвоночника и крестца, но и определяли такие важные их характеристики, как тип и подтип заболевания, точную его локализацию, количество вовлеченных в патологический процесс позвонков и ряд других нюансов.

Проведенное исследование имеет следующие ограничения:

— ретроспективный дизайн исследования с анализом имеющейся медицинской документации (результаты КТ) повышает риск возможных ошибок отбора пациентов в исследуемую когорту;

— неоднородность исследуемой когорты по возрасту и показаниям к проведению КТ могут нивелировать возможность оценки лучевой симптоматики, обусловленной наличием скрытых форм тотального сакрального дизрафизма и переходных пояснично-крестцовых позвонков;

— результаты обследования 205 пациентов, проживающих в Западной Сибири, нельзя экстраполировать на более массивные по численности когорты населения, проживающего в других регионах нашей страны.

В отечественной медицинской литературе двух последних десятилетий отсутствуют сведения о коморбидности диагностики такой врожденной патологии, как скрытые формы тотального сакрального дизрафизма с другими аномалиями развития люмбо-сакрального отдела, в том числе с переходными пояснично-крестцовыми позвонками. В результате анализа данных компьютерной томографии позвоночника и таза у 205 пациентов с достоверно подтвержденными переходными пояснично-крестцовыми позвонками скрытые формы тотального сакрального дизрафизма были диагностированы в 12 (5,85%) случаях. Таким образом, полученные результаты в полной мере отражают достижение поставленной в исследовании цели. Установление тревожно высокой распространенности коморбидного течения случаев тотального незаращения задней стенки крестца с переходными позвонками у пациентов свидетельствует о тяжелой форме костной дисплазии, требующей особо пристального внимания как врачей лучевой диагностики, так и клиницистов, оказывающих медицинскую помощь больным с травмами и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника и таза.

Дальнейшие наши исследования будут посвящены изучению особенностей клинической симптоматики диагностированных коморбидных аномалий.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Скрябин Е.Г.

Сбор и обработка материала — Скрябин Е.Г., Кичерова О.А.

Написание текста — Скрябин Е.Г.

Редактирование — Скрябин Е.Г., Кичерова О.Г.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Skryabin E.G.

Data collection and processing — Skryabin E.G., Kicherova O.A.

Text writing — Skryabin E.G.

Editing — Skryabin E.G., Kicherova O.G.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.