Инсульт является важнейшей медико-социальной проблемой. Более чем у 50% пациентов развиваются двигательные нарушения, которые значительно снижают качество жизни и способность к самообслуживанию [1, 2]. Тяжесть постинсультных двигательных нарушений определяется не только степенью пареза, но и выраженностью спастичности. Проявления спастичности влияют на позу, затрудняют выполнение гигиенических мероприятий, нарушают ходьбу, способствуют развитию болевого синдрома. На фоне спастичности могут развиться вторичные изменения в мышцах, суставах, которые усугубляют двигательные нарушения. Спастичность проявляется в различных группах мышц, генерируя типичные постуральные паттерны [3, 4]. Это определяет выбор реабилитационных методов в каждом индивидуальном случае. В настоящее время трудно себе представить планирование реабилитационного лечения пациентов с различными проявлениями спастичности в рамках мультидисциплинарной бригады без применения препаратов ботулинического токсина, который имеет хорошую переносимость, доказанную эффективность и включен в современные рекомендации при лечении постинсультной спастичности [5—8]. Однако подходы к выбору мышц-мишеней при различных паттернах спастичности с оценкой особенности динамики двигательного восстановления остаются недостаточно изученными.

Цель работы — оценка эффективности ботулинотерапии постинсультной спастичности с учетом особенностей ее паттерна.

В исследование были включены 39 пациентов, 23 мужчины и 16 женщин. Средний возраст мужчин составил 52,1±8 лет, женщин — 50±13 лет. Все пациенты были от 18 лет и старше, с явлениями постинсультной спастичности, с давностью инсульта не более одного года. Критериями исключения являлись: фиксированные контрактуры, предыдущие переломы паретичных конечностей, болезни периферической нервной системы, онкологические заболевания, деменция.

С ишемическим инсультом были 23 (59%) пациента, в бассейне левой средней мозговой артерии — 9 (39%), в бассейне правой средней мозговой артерии — 12 (52%), в вертебрально-базилярной системе — 2 (9%). С геморрагическим инсультом были 16 (41%) пациентов, из них с лобарными кровоизлияниями — 7 (44%), кровоизлияниями в базальные ядра — 9 (56%). Нейрохирургическое лечение было проведено 4 (25) пациентам: с геморрагическим инсультом 2 (50%) пациентам проводилось клипирование аневризмы; 2 (50%) — удаление внутримозговой гематомы.

Исследование состояло из 4 курсов мультидисциплинарной реабилитации в условиях стационара. Его длительность в реабилитационном центре составляла 18—25 дней, согласно медико-экономическим стандартам в зависимости от степени тяжести неврологического дефицита. В начале каждого курса проводилась инъекция ботулинического токсина серотипа, А (БТА). Реабилитационное лечение начинали при выявлении спастичности в ходе первой госпитализации, далее пациенты проходили повторный курс стационарной реабилитации через 3, 6 и 9 мес. В период между реабилитацией в условиях стационара пациенты занимались самореабилитацией по предложенным индивидуальным схемам. При первом визите регистрировались исходные клинические данные. На основании полученных данных выбирались мышцы-мишени для введения БТА и подбирались реабилитационные технологии. Оценку результатов проводили на 14-й день после инъекции и реабилитационного лечения. При последующих визитах проводили клинический осмотр пациента, оценку паттерна спастичности, оценку достигнутых результатов, коррекцию мышц-мишеней для последующей инъекции БТА и выбора технологий для данного этапа реабилитации.

Клинический осмотр включал сбор жалоб, анамнеза, оценку соматического и неврологического статуса. Мышечную силу в паретичных конечностях оценивали по шкале Комитета медицинских исследований (Medical Research Scale, MRS). Объем активных движений оценивали с помощью гониометрии в градусах. Мышечный тонус оценивали по модифицированной шкале Эшворта (MAS) [9, 10]. Степень функциональной независимости, повседневной активности и инвалидизации оценивали по шкале Рэнкина [11, 12]. Оценку функциональной активности кисти проводили с помощью Френчай АРМ-теста [13]. Скорость ходьбы оценивали с помощью 10-метрового теста. Всем пациентам проводилась видеосъемка при проведении этой пробы.

Для пациентов со спастичностью на раннем этапе восстановления проводились лечение положением с использованием специальных укладок и кинезиотерапия по методам Bobath и PNF. Длительность занятий 30 мин (5 раз в неделю), 15—20 раз за курс стационарной реабилитации, который включал механотерапию и общеукрепляющие упражнения с кардионагрузкой с использованием велотренажера, эллипсоида, аппарата Thera-vital с биологической обратной связью (БОС), Gait Trainer с БОС. Нагрузка определялась выраженностью неврологического дефицита и соматическим состоянием пациента. В рамках ежедневных занятий эрготерапией осуществлялось обучение бытовым навыкам и способности к самообслуживанию. Пациенты с выраженным парезом и ранним сроком от произошедшего инсульта, получали зеркальную терапию в режиме: 30 мин (1 раз в день) 5 дней в неделю. Механотерапия проводилась с использованием роботизированного биомеханического тренажера Армео для функциональной тренировки верхних конечностей с расширенной обратной связью, который позволял пациенту со спастичностью улучшить локомоторную функцию верхней конечности и функцию хватания. Метод применялся у пациентов, имеющих силу мышц 2—3 балла в сгибателях кисти (20 мин 1 раз в день) 5 дней в неделю. Для пациентов со спастичностью в нижней конечности и нарушением функции ходьбы использовался комплекс функциональной программируемой электростимуляции мышц МБН-стимул (1 раз в день) 5 раз в неделю по 40 мин. Метод позволял увеличить силу, выносливость, продолжительность самостоятельной ходьбы или ходьбы со средствами дополнительной опоры, улучшить автоматизм работы мышц конечностей, трофику мышц. Нервно-мышечная стимуляция проводилась с помощью аппарата Миоритм-040, с размещением стимулирующих электродов на антагонистах спазмированных мышц. Выходной ток аппарата до 100 мА, модулирование в виде биполярных импульсов продолжительностью до 1,3 мс и частотой от 20 до 120 Гц. Время процедуры 15 мин (1 раз в день) 5 раз в неделю. В день инъекции БТА нервно-мышечная стимуляция проводилась с размещением электродов на таргетных мышцах. Среди физиотерапевтических методик для снижения спастического мышечного тонуса применяли парафино-озокеритовые аппликации, температура парафина 46—48 °С. Продолжительность 20—30 мин (1 раз в день) 10—15 процедур за курс реабилитации. При необходимости к лечению привлекали логопеда, психотерапевта и психолога. Реабилитационные занятия для каждого пациента в совокупности составляли не менее 5 ч в сутки. Пациенты получали необходимое медикаментозное лечение: гипотензивные препараты, статины, антитромботическую терапию. Ботулинотерапия проводилась 3 видами препаратов, зарегистрированными в РФ для лечения постинсультной спастичности — incobotulinumtoxin A (xeomin), abobotulinumtoxin A (dysport), onabotulinumtoxin A (botox). Во всех случаях выбирались наиболее актуальные мышцы при данном паттерне постинсультной спастичности. Инъекции проводили под контролем с помощью портативного электромиографа МИСТ в режиме диагностики и стимуляции.

Результаты исследований заносились в индивидуальный протокол пациента и в дальнейшем подвергались статистической обработке на персональном компьютере с использованием стандартизированных функций программы Microsoft Excel и пакета компьютерных прикладных программ Statistica 6.1. Достоверность различий средних величин определяли с помощью параметрического метода (t-критерия Стьюдента) и непараметрического (критерий χ²; для малой выборки — χ² с коррекцией по Йетсу или точечный критерий Фишера). Различия считались статистически достоверными при p<0,05. Сравнительный анализ между группами осуществлялся с использованием критериев Крускала—Уоллиса, Манна—Уитни и Вилкоксона. Статистически значимыми различия считались при p<0,05.

При первичном осмотре по клинической феноменологии тонических расстройств пациенты были разделены на две группы: с клиническим проявлением преимущественно спастичности — 34 (87%), с сочетанием спастичности и дистонии — 5 (13%) пациентов. Больные с постинсультной спастичностью в каждой группе были разделены на подгруппы в зависимости от преобладания тонического и/или дистонического компонентов в верхней конечности или по гемитипу (с развитием спастичности в верхней и нижней конечностях) (табл. 1).

Пациентов с проявлениями спастичности включали в исследование в разные сроки от момента перенесенного инсульта и формирования гипертонуса мышц, в то же время группа пациентов со спастической дистонией по гемитипу была включена в исследование при сроке более 6 мес от начала развития инсульта.

Выделение паттернов спастичности для верхней конечности по ULIS [14] выявило, что 87% пациентов имели 3-й тип паттерна спатичности, 5% — 2-й тип, 5% — 4-й тип и 3% — 1-й тип.

Наибольшая выраженность спастичности (2 балла и выше) отмечалась в мышцах-сгибателях локтевого сустава, в сгибателях кисти и пальцев и в круглом пронаторе во всех подгруппах пациентов. В группах пациентов со спастичностью и спастичностью и дистонией в верхней и нижней конечностях наибольшая выраженность спастичности наблюдалась в мышцах сгибателях и разгибателях кисти и пальцев и сгибателях стопы и пальцев стопы. Нарушения чувствительности отмечались у 58% больных в группе спастичности в верхней конечности, у 67% больных в группе спастичности по гемитипу и у 100% больных в группах спастичности и дистонии. Наиболее выраженный парез с нарушением моторной функции преимущественно в дистальных отделах наблюдался в группе спастичности и дистонии по гемитипу. Наименьшая скорость ходьбы, согласно 10-метровому тесту, отмечалась в группе пациентов со спастичностью и дистонией по гемитипу (табл. 2).

При первом цикле реабилитационного лечения 76% пациентов получили инъекции ксеомина, 9% пациентов — диспорта и 15% — ботокса. Пациенты со спастичностью по гемитипу в ранний восстановительный период инъекции в мышцы нижней конечности не получали с целью сохранения опорной функции ноги. Инъекции проводились в мышцы-мишени сгибательной группы. Дозы препарата зависели от степени выраженности спастичности и от особенности патологического двигательного паттерна. Наибольшие дозы препаратов получили пациенты в группе спастичности и дистонии по гемитипу, так как в этой группе проводились инъекции и в мышцы нижней конечности (табл. 3).

Анализ применения БТА в мышцы верхней и нижней конечностей при постинсультной спастичности, по нашим данным, показал, что соотношение aAbo/Incobotulinum toxin A составило 3,6:1, соотношение ona/incobotulinum toxin A — 1:1.

При осмотре больных перед вторым курсом инъекций БТА и стационарной реабилитацией было выявлено, что у 80% пациентов, включенных в исследование в раннем восстановительном периоде после инсульта (1—3 мес), произошло изменение паттерна спастичности (рис. 1). У 7 (70%) пациентов из впервые получивших инъекцию БТА в раннем восстановительном периоде при осмотре через 3 мес имелись проявления дистонии и у 1 (10%) пациента отмечалась выраженная спастичность только в дистальном отделе нижней конечности (эквиноварусная стопа). При последующих циклах комплексной реабилитации постинсультный спастический паттерн не изменялся.

При повторной инъекции БТА в 77% случаев использовался ксеомин, в 16% — диспорт и в 7% — ботокс. Больные, у которых наблюдалась трансформация патологического двигательного паттерна, требовали изменения мышц-мишеней при повторной ботулинотерапии. Для инъекции выбирались актуальные мышцы. В группах спастичности и спастичности и дистонии дозы были идентичны приведенным в табл. 4. У пациентов с дистонией в верхней конечности и в верхней и нижней конечностях, инъекции проводились как в мышцы-сгибатели, так и в разгибательную группу: разгибатели пальцев, второго пальца, большого пальца.

Наибольшие дозы БТА использовались в группах пациентов со спастичностью и спастичностью и дистонией по гемитипу, где инъекции осуществляли в мышцы верхней и нижней конечности. Наименьшие дозы БТА использовались у пациентов в группе с дистонией. Серьезных нежелательных явлений и побочных эффектов, связанных с введением БТА, отмечено не было.

Полученные результаты показывают, что комплексное реабилитационное лечение в течение 9 мес с использованием БТА, позволило снизить мышечный тонус у пациентов с постинсультной спастичностью. Во всех группах у больных значительно наросла мышечная сила, увеличилась скорость ходьбы (табл. 5). Но одним из самых важных результатов явилось то, что комплексная реабилитация с использованием инъекций БТА позволила добиться улучшения пассивной и активной функций верхней конечности в оценке с тестом Френчай (рис. 2, 3, 4). Положительная динамика наблюдалась во всех группах за исключением группы со спастичностью и дистонией по гемитипу, которая относилась к более позднему началу реабилитационного лечения с использованием БТА. Эти пациенты имели статическую дистонию кисти. В то же время лучшие результаты активной функции руки получены в группе пациентов со спастичностью и дистонией только в верхней конечности. Пациенты этой группы были включены в исследование в ранний восстановительный период после перенесенного инсульта (1—3 мес) и имели преимущетвенно кинезиогенную дистонию.

Необходимо отметить уменьшение степени инвалидизации и увеличение функциональной независимости во всех группах по шкале Рэнкина за исключением пациентов со спастичностью и дистонией по гемитипу (табл. 6).

У пациентов в постинсультном периоде развивающаяся спастичность имеет не только различные паттерны, но и различия в феноменологии двигательных расстройств, что проявляется сочетанием спастичности с дистонией и степенью выраженности пареза. При этом в процессе реабилитации при изменении функциональной двигательной системы отмечается трансформация патологического двигательного паттерна. Наибольшая динамика с улучшением функций верхней конечности, ходьбы и уменьшением степени пареза наблюдается у пациентов с ранним включением ботулинотерапии в процесс реабилитации. На позднем реабилитационном этапе отмечается ригидность двигательного паттерна с меньшей динамикой функций. Все это требует формирования разных реабилитационных целей и изменения технологии инъецирования, а также других методов. Раннее применение БТА в лечении спастичности верхней конечности трансформирует паттерн, что более благоприятно для пациента в плане восстановления функции руки и, по нашим данным, позволяет уменьшить дозу БТА. Тактика ведения должна определяться неврологом-реабилитологом и меняться в зависимости от динамики спастичности и двигательных функций пациента.

Таким образом, ботулинотерапия должна быть неотъемлемой частью реабилитационного процесса. Раннее применение ботулинотерапии в комплексе с реабилитацией является более эффективным в восстановлении функциональных расстройств. Необходим индивидуальный подход в выборе мышц-мишеней и их изменение с учетом динамики патологического двигательного паттерна.

Конфликт интересов отсутствует.