Цереброваскулярная патология, особенно острые нарушения мозгового кровообращения - одна из сложнейших проблем медицины. В 2009 г. заболеваемость инсультом составила 3,52 случая на 1000 населения и 3,27 - в 2010 г., смертность - 1,19 и 0,96 на 1000 населения соответственно [1]. Двигательные нарушения, наблюдающиеся у 80% перенесших инсульт больных, являются одной из важных причин стойкой утраты трудоспособности, их устранение - одна из целей преемственной нейрореабилитации. Как правило, восстановление функций верхней конечности значительно растянуто во времени и нередко является основной причиной нетрудоспособности [2].

Постинсультный парез верхней конечности представляет собой несколько вариантов паттернов двигательных расстройств. Особенно страдают при центральном парезе мышечные группы, связанные с отведением плеча (средняя порция дельтовидной мышцы, надостная мышца); обеспечивающие разгибание в локтевом суставе (трехглавая мышца плеча), супинацию предплечья (двуглавая мышца плеча, супинатор плеча); разгибатели кисти (длинный лучевой, короткий лучевой и локтевой разгибатель запястья) и II-V пальцев (разгибатели пальцев, II-V пальцев).

Одновременно отмечается нарастание спастичности в других мышечных группах, обеспечивающих приведение плеча (подлопаточная, большая грудная, большая круглая, широчайшая мышцы спины); сгибание в локтевом суставе (двуглавая мышца плеча, плечевая мышца, круглый пронатор, плечелучевая); пронаторы предплечья (круглый и квадратный пронаторы); сгибатели кисти (лучевой и локтевой сгибатели запястья) и II-V пальцев (поверхностный и глубокий сгибатели пальцев, червеобразные мышцы кисти, ладонные межкостные мышцы).

Эти изменения в сочетании с нейродистрофическими, болевыми и чувствительными нарушениями, возможными экстрапирамидными проявлениями дистонии в верхней конечности приводят к формированию патологических синдромов - «замороженное плечо», приведенное, ротированное внутрь плечо (англ.: adducted, internally rotated shoulder), согнутый локоть (англ.: flexed elbow), согнутое запястье (англ.: flexed wrist), пронированное предплечье (англ.: pronated forearm), сжатый кулак (англ.: clenched fist).

Перечисленные расстройства в значительной степени ограничивают возможности пользования паретичной кистью. После повторных неудачных попыток действия паретичной рукой пациент может перестать их предпринимать, при этом формируется синдром приученного неиспользования руки (англ.: learned nonuse), а связанные с верхней конечностью повседневные виды активности выполняются только здоровой рукой [3]. Будучи исключенной из движения, паретичная рука не имеет перспектив двигательного восстановления, поскольку феномен неупотребления приводит к торможению зон мозга, ответственных за работу верхней конечности.

Определение степени выраженности двигательных нарушений, особенно тонких движений, является важной задачей восстановительного лечения, влияющей на составление реабилитационной стратегии. Кроме оценки двигательных возможностей руки, необходим анализ выраженности спастичности, изменений повседневного функционирования, чувствительных расстройств, феномена неиспользования, апраксии. Оценка только физических признаков и симптомов (объем движений и мышечная сила) не дают полной информации о нарушении функции верхней конечности и степени ее использования пациентом [4].

Стандартизованный подход к тестированию необходим для уменьшения расхождения результатов оценки между врачами, а также при проведении повторных исследований. Не существует общего мнения об идеальной шкале, описывающей все аспекты двигательных нарушений верхней конечности и подходящей для регулярной оценки восстановления после перенесенного инсульта.

Цель исследования - анализ наиболее часто употребляемых шкал для оценки функции верхней конечности, их преимуществ и недостатков, возможности применения в разные периоды перенесенного инсульта.

В отечественной неврологической и реабилитационной практике длительное время использовалась Шкала НИИ неврологии АМН СССР, которая является достаточно простым инструментом для определения степени двигательного дефицита [5]. К ее преимуществам относятся интегративный характер оценки, наличие подраздела оценки поверхностной и глубокой чувствительности, мышечного тонуса, мышечной силы. В то же время тестирование двигательной функции ограничивается оценкой мышечной силы по 6-балльной шкале и объема активных движений в суставе в процентах от нормы. При этом отсутствует возможность оценки функционирования верхней конечности, определение степени ее использования, ряд параметров оценивается только качественно (субъективно). Недостатком указанной шкалы является и отсутствие в доступной литературе указаний на уровень ее валидности. К сожалению, эта шкала не получила международного признания.

Существует ряд шкал, позволяющих оценить объем движений различных отделов верхней конечности, подходящих для детального исследования двигательной активности отдельных сегментов - шкала Фагл-Мейера оценки верхней конечности (Fugl-Meyer Assesment Upper Extremity - FMA-UE), двигательный функциональный тест Вольфа (Wolf Motor Function Test - WMFT), шкала оценки движений (Motor Assessment Scale - MAS), тест изучения деятельности руки (Action Research Arm Test - ARAT).

По мнению большинства экспертов, шкала FMA-UE является хорошо продуманным, объективным и эффективным методом клинического обследования больных с инсультом [6-11]. Она считается одним из наиболее точных инструментов оценки нарушений двигательных функций после инсульта и используется в качестве объективного показателя их ухудшения и последующего восстановления [12-17]. Шкала FMA-UE является наиболее широко используемым инструментом клинической оценки постинсультных двигательных нарушений верхней конечности и может применяться для оценки эффективности реабилитации, объективизации восстановления движений верхних конечностей [7].

Шкала включает разделы, отражающие стадии восстановления движений, начиная с начальной - когда возможны только глобальные движения, например в виде синергического сгибания в плечевом и локтевом суставах одновременно с подъемом и отведением согнутой в локте руки. Выделяются шесть последовательных стадий восстановления движений: переход от одной стадии к другой начинается, когда восстановление движений предыдущего этапа достигает не менее 60% [13]. Начисление в каждом пункте производится от 0 до 2 баллов, где 0 - невозможность выполнить движение. Общие значения могут составлять от 0 (отсутствие произвольных движений) до 66 (полный диапазон активных движений). Возможно начало тестирования из любого пункта субшкалы, который соответствует данному уровню нарушений пациента. В среднем заполнение шкалы занимает около 10 мин, однако у пациентов с речевыми нарушениями это время увеличивается. Шкала FMA-UE может использоваться для установления цели, плана и мониторинга прогресса лечения пациента. Референтные значения составляют от 0 до 20 баллов - тяжелые двигательные нарушения, от 21 до 50 - умеренные и от 51 до 66 - легкие [11].

Недостатком шкалы FMA-UE является эффект «пола и потолка» (относится к ситуации, когда у больного имеется незначительная степень двигательного функционирования, которую не выявляет шкала, или, наоборот, он получает максимальную оценку, но все же испытывает некоторые трудности при выполнении комплексных движений) [14, 18]. Положительными моментами являются отсутствие необходимости специального обучения, достаточные простота и мобильность, эталонность данного теста.

По рекомендациям Американской ассоциации физиотерапевтов шкала FMA-UE может быть использована для объективной оценки движения пациентов в остром и восстановительном периодах инсульта, а также на стадии амбулаторной реабилитации (уровень рекомендации 4 - настоятельно рекомендуется, имеет отличные измерительные свойства и пригодна для клинического применения).

Среди тестов для оценки потенциала верхней конечности после инсульта WMFT считается одним из наиболее простых и надежных инструментов для изучения произвольных движений верхней конечности [12, 15]. Он рекомендован для обследования пациентов с легкими и умеренными двигательными нарушениями [15], широко используется для измерения объема движений верхней конечности [16]. Первоначально тест состоял из 21 пункта, но в дальнейшем для повышения удобства и функциональности был сокращен до 17. Впоследствии предпринимались попытки модернизации до 6 пунктов [15, 17-22]. Хотя модернизированный WMFT оказался несколько менее чувствительным, принципиальной разницы между двумя версиями найдено не было [23]. WMFT тестирует широкий спектр задач возрастающей сложности - от проксимальных к дистальным сегментам конечности [24] и состоит из 3 частей, оценивающих 1) время и скорость выполнения заданий; 2) функциональные возможности и качество движения во время их выполнения; 3) мышечную силу [25]. Задания теста должны выполняться как можно быстрее, время обследования ограничено 120 с [26-28].

WMFT рекомендуется к использованию в остром, раннем и позднем восстановительном периодах инсульта и на амбулаторном этапе реабилитации с уровнем 3 Американской ассоциации физиотерапевтов (рекомендуется, имеет хорошие оценочные свойства, клиническую полезность). Необходимые аксессуары: картонная коробка около 25 см в высоту (для взрослого человека среднего роста) и коробка 20,3 и 15,2 см (для людей ниже среднего роста); карандаш, цветные скрепки, три стандартные шашки, карты, динамометр, замок с ключом, полотенце, корзина с ручкой, секундомер.

Шкала разработана для оценки двигательных функций у больных, перенесших инсульт [29], широко используется в клинических исследованиях. Из-за некоторых неудобств в 1988 г. она была модифицирована, удален пункт «тонус» из-за низкой надежности. Каждый пункт оценивается по семибалльной шкале от 0 до 6, где за 6 баллов приняты оптимальные двигательные характеристики. Общее время тестирования составляет около 15 мин [30]. Необходимое оборудование: секундомер, две пластиковые чашки, восемь бусинок, колпачок от ручки, резиновый мяч около 14 см в диаметре, расческа, десертная ложка с водой, ручка, лист бумаги для рисования линий и объект цилиндрической формы (например, банка).

К недостаткам шкалы можно отнести необходимость большого количества дополнительного оборудования, которое снижает ее мобильность. Преимуществом является относительно широкое применение, использование не только в повседневной клинической практике, но и в исследовательских целях. Нет данных StrokEDGE о возможности использования в разные периоды инсульта, однако, учитывая высокую корреляцию между общими значениями при тестировании по FMA-UE и MAS (r=0,88) [31], можно предположить, что использование данной шкалы в остром, раннем и позднем восстановительных периодах инсульта возможно на уровне «рекомендовано», как и у шкалы FMA-UE.

Тест предложен в 1981 г. как модификация более раннего метода - Функционального теста верхней конечности (UEFT) для оценки восстановления верхней конечности при центральном параличе [17]. ARAT представляет собой стандартизованную порядковую шкалу, основанную на предположении о том, что сложные движения верхней конечности, используемые в повседневной жизни, можно разложить на четыре составляющие: хватка, сжатие, щипок и менее дифференцированные движения - разгибание и сгибание в локтевом и плечевом суставах. Тест оценивает возможности подъема предметов различного размера на высоту около 37 см, перемещения предмета цилиндрической формы на расстояние 37,5 см при помощи щипкового захвата, поднимание объектов различного размера, которые удерживаются I и III пальцами, и выполнение трех глобальных движений верхней конечности. Каждая конечность оценивается отдельно. Выполнение заданий ARAT оценивается по 4-балльной шкале от 0 до 3 баллов: движение оценивается в 3 балла, если задача выполнена нормально; в 2 балла - выполнена, но чрезмерно долго, с большим трудом или плохо скоординированными движениями; в 1 балл - выполнена частично, и 0 - не выполнена вообще. Суммарное значение в 57 баллов является максимальным для каждой верхней конечности. ARAT имеет высокую надежность и достоверность, время проведения теста составляет от 8 до 10 мин. Главное преимущество теста заключается в возможности оценить широкий спектр функций верхних конечностей после инсульта. Основные ограничения заключаются в отсутствии оценки ловкости (манипуляционные задачи) и необходимости стандартизированного оборудования для завершения оценки [32], стоимость которого около 600 долларов США. Полный комплект ARAT состоит из специального столика, четырех деревянных блоков, мяча для крикета, длинных и коротких трубочек из нержавеющей стали, длинных и коротких штырей с резьбовым стержнем, резьбовых стержней для труб, шайбы, двух бокалов, шарикоподшипников 6 мм в диаметре, мраморного бруска 1,5 см диаметром, секундомера. Тест рекомендован для применения в остром, раннем и позднем восстановительных периодах инсульта и на стадии амбулаторной реабилитации, при уровне рекомендаций 3 («рекомендуется»). Таким образом, ARAT является гибким и действительным показателем функциональных ограничений верхних конечностей для использования в практической реабилитации и научных исследованиях [21].

Все перечисленные шкалы оценки имеют высокую валидность, широко используются в научных исследованиях. Они позволяют точно оценить степень функциональных нарушений руки, имеют разделы, посвященные чувствительным расстройствам и изменениям тонуса (MAS), и, по нашему мнению, должны быть введены в практику реабилитационных отделений. В настоящее время в России указанные шкалы оценки двигательных нарушений используются редко, в том числе вследствие недостаточной информированности врачей, а также в связи с отсутствием русcифицированных вариантов.

Существуют также шкалы измерения двигательных нарушений, имеющие узконаправленный характер оцениваемых параметров: тест «девять колышков и девять отверстий» (Nine Hole Peg Test - NНPT) и тест коробки и блоков (Box и Block Test - BBT) - для измерения уровня расстройств мелкой моторики у пациентов с легким парезом руки. Этот вид оценки подразумевает измерение одного или нескольких параметров движения, например скорости, ловкости и точности.

Тест недорогой, очень практичный и полезный для определения состояния тонкой моторики. Может использоваться во всех случаях, когда есть нарушение тонких движений, в том числе при расстройствах координации, слабости пальцев, расстройствах чувствительности, апраксии кисти. Необходимое оборудование для проведения теста: секундомер, квадратная доска с девятью лунками (10 мм в диаметре, 15 мм в глубину), расположенными на расстоянии 15 мм друг от друга в три ряда по три отверстия и девять колышков (9 мм в диаметре и 32 мм длиной). Преимуществами теста являются его простота, мобильность, небольшая стоимость, быстрота проведения. Тест считается достаточно надежным, его валидность была доказана в ряде исследований, существуют референтные значения для различных возрастных и гендерных групп. К условным недостаткам можно отнести необходимость использования специального оборудования и «эффект пола» - больные с грубым нарушением функции кисти тест выполнить не могут.

NHPT проводится следующим образом: пациент сидит за столом, его просят поставить колышки в отверстия по одному и в любом порядке, а затем также по одному вынуть обратно. Время отсчитывается с момента, когда тестируемый касается первого колышка до того, когда последний колышек будет положен обратно в контейнер. При другом варианте оценки тест может быть остановлен через 50 с с подсчетом количества вставленных колышков. NHPT имел умеренную степень чувствительности в отражении изменений функции верхней конечности в течение первых 6 мес после инсульта [17]. Отмечено, что полученные при выполнении теста результаты имеют незначительную корреляцию с состоянием повседневного функционирования.

По данным StrokEDGE, NHPT не рекомендован к применению в остром периоде инсульта (уровень рекомендации 1 - не рекомендуется, имеет плохие оценочные свойства и низкую клиническую полезность), но может применяться в раннем и позднем восстановительном периодах (уровень рекомендации 3).

Тест позволяет оценить глобальную моторику рук путем подсчета числа блоков, которые можно транспортировать отдельно из одного отсека коробки в другой в течение 1 мин, и учета количества перемещенных блоков. Более высокие значения свидетельствуют о лучшей ловкости рук. Надежность, обоснованность и оперативность выполнения BBT подтверждены у пациентов с инсультом, в том числе при повторном тестировании [33-35]. BBT продемонстрировал сильную связь выявленных двигательных нарушений с уровнем повседневного функционирования. Доказана возможность использования данного метода оценки движений в остром, раннем и позднем восстановительном периодах инсульта и на амбулаторном этапе реабилитации (StrokEDGE) [36].

Шкалы оценки скорости и ловкости движений целесообразно использовать у пациентов с легким дефектом верхней конечности (когда другие методы оценки - FMA, MAS - являются недостаточно чувствительными) или имеющих не столько двигательный, сколько координаторный, диспраксический или сенсорный дефект, приводящий к нарушению моторики кисти.

Модифицированная ША считается основным показателем, отражающим степень спастичности мышц у больных с неврологическими заболеваниями. Шкала проста и надежна в использовании, хорошо доказана ее валидность для мышечной группы сгибателей локтя [37, 38]. Оценка спастичности по ША проводится следующим образом. Врач исследует возможность активных и пассивных движений в сегменте конечности, после чего степень спастичности устанавливается по 5-балльной шкале. Используются градации: 0 баллов - отсутствие повышения мышечного тонуса, 1 - легкое повышение мышечного тонуса при сгибании и разгибании, 2 - его более выраженное повышение, конечность движется легко, 3 - выраженное повышение, пассивные движения затруднены, 4 - конечность ригидна. Американская ассоциация физиотерапевтов рекомендует применять ША с уровнем рекомендаций 3 (рекомендуется, имеет хорошие оценочные свойства, клиническую полезность) в остром, раннем и позднем восстановительных периодах инсульта.

МШТ является клиническим инструментом оценки мышечной спастичности у пациентов с неврологическими заболеваниями. Она была разработана с целью более точной клинической оценки спастичности, чем шкала Ашворта, и включает оценку мышечного сопротивления пассивному движению при медленных и быстрых движениях в суставе [39]. МШТ обеспечивает более высокую надежность при повторном тестировании по сравнению с ША [40]. Американская ассоциация физиотерапевтов определяет уровень рекомендаций для использования шкалы как 3 (рекомендуется, имеет хорошие оценочные свойства, клиническую полезность) в остром, раннем и позднем восстановительных периодах инсульта.

Оригинальная и модифицированная ШТ имеет достаточно высокую валидность, однако в интерпретации разными врачами могут иметь место разночтения, связанные с субъективной оценкой исследователя. Альтернативой указанным методам с более точной диагностикой объема движений в суставе, ограниченного спастичностью, является углометрия - способ, дающий более полную информацию, но в связи с большими затратами времени на проведение измерений трудноприменимый в повседневной практике.

Все перечисленные выше шкалы и тесты для выявления двигательных расстройств не оценивают состояние повседневного функционирования и его снижение по причине пареза руки, поскольку дают лишь описание различных характеристик движения.

В ходе проводимых реабилитационных занятий существует необходимость оценки использования паретичной верхней конечности вне реабилитационного процесса. В описании этих аспектов жизнедеятельности пациента помогают шкалы, подобные опроснику нарушения функций плеча, руки и кисти (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand).

Представляет собой самоопросник, отражающий мнение пациента об ограничениях повседневной бытовой активности по причине тех или иных расстройств движения верхней конечности. DASH может помочь в оценке расстройств бытовых навыков, с которыми сталкиваются пациенты, а также подходит для длительного мониторинга состояния больного. Опросник применим для исследовательских и клинических целей [41-43]. DASH может обнаруживать большие и малые изменения неспособности с течением времени, при этом разницу в показателях в пределах 10 пунктов можно рассматривать как минимально важные изменения [44, 45].

Заполнение шкалы занимает в среднем около 30 мин. Тест состоит из 30 вопросов: физические функции; оценка тяжести симптомов; социальное функционирование с 5-балльной градацией ответов и подсчетом общих значений с трансформацией в 100-бальную оценку. Более высокая оценка означает большую неспособность, 0 - отсутствие признаков недееспособности. Существует краткая версия шкалы (QuickDASH) - 11 пунктов, предназначенная для уменьшения времени опроса, но при имеющемся болевом синдроме предпочтительнее пользоваться полной версией [46-49].

DASH является надежным, хорошо зарекомендовавшим себя самоопросником по недееспособности верхней конечности [47]. Он первоначально был разработан для пациентов с травмами и ортопедической патологией верхних конечностей, но может применяться при нарушениях функции руки различного генеза, в том числе при инсульте. Хотя исследований относительно его применения у перенесеших инсульт пациентов недостаточно, работы, посвященные изучению функционирования верхней конечности с другими повреждениями, показали высокую надежность DASH. Широкая распространенность, перевод на многие языки, отсутствие необходимости специальной подготовки, а также эффекта «пола и потолка», делают эту шкалу общедоступной [50-51].

На наш взгляд, недостатками шкалы являются 1) отсутствие четкой привязанности заданий к одной из рук, в то время как многие бытовые действия совершаются двумя руками, либо могут быть выполнены здоровой рукой; 2) за период госпитализации часть пунктов шкалы, связанных с бытовыми навыками, не может быть оценена, так как пациент в условиях стационара не имеет таких видов активности, как уборка, приготовление пищи, работа в саду, с инструментами и т. д. [17].

Важный, но часто недооцениваемый аспект функции паретичной руки - активность ее использования в повседневной жизни пациента. Недостаточно только восстановить движения в таком парном органе, как верхняя конечность. Необходимо еще выявить и преодолеть феномен приученного неиспользования. Из сказанного выше следует необходимость применения шкал оценки активности использования паретичной кисти, таких как Регистр двигательной активности (Motor Activity Log).

Шкала MAL была разработана для измерения влияния метода Constraint-induced movement therapy (CIMT) на синдром неиспользования пораженной руки. Опросник является структурированным интервью, которое выявляет информацию о повседневной деятельности. Пациента просят оценить, насколько хорошо он использует пораженную руку для выполнения повседневных задач. Состоит из двух субшкал, позволяющих оценить, насколько активно (первая субшкала) и как часто (вторая субшкала) используется пораженная рука для выполнения той или иной повседневной задачи. Для оценки общего уровня использования/неиспользования конечности суммируют данные обеих субшкал.

Оценка проводится в отношении деятельности, осуществляемой в течение предыдущей недели. Повторное тестирование может быть проведено не ранее чем через 1 нед. Подсчет осуществляется сложением сумм баллов обеих шкал и делится на количество отвеченных вопросов. Пункты, обозначающие действия, выполнение которых невозможно (например, не может расчесать волосы, так как у больного аллопеция), при подсчете не учитываются. Недостаток шкалы - отсутствие референтных значений, а также субъективность оценки пациентом.

Таким образом, суммируя данные возможного использования шкал двигательной оценки в разные периоды инсульта, были составлены рекомендации, соответствующие ее чувствительности и специфичности тех или иных шкал. Как следует из представленной таблицы, в остром периоде инсульта возможно использование шкал FMA-UE, ARAT, BBТ, WMF. На стадии реабилитационного центра применимы FMA-UE, MAL, ARAT, BBТ, WMF, NPHT. На амбулаторном этапе рекомендуется использовать FMA-UE, MAL, ARAT, BBТ, WMF, NPHT, ША и МШТ.

Таким образом, анализируя имеющиеся данные по оценке двигательных нарушений в паретичной руке после инсульта, следует сделать следующие рекомендации по использованию различных шкал. Для установления уровня нарушений движения в конечности следует использовать одну из предлагаемых шкал оценки движений (FMA-UE, ARAT, WMF, MAS). Обязательной частью обследования является установление бытовых ограничений, с этой целью используется опросник DASH.

Кроме оценки объема движений, необходимо исследование состояния использования паретичной руки. Удобным опросником для этого является MAL, который может применяться уже в раннем восстановительном периоде.

Несомненно, в дальнейшем указанные тесты и опросники могут быть модифицированы с целью уменьшения времени на проведение тестирования, субъективизма оценки. Кроме того, полезным является разработка простых методов объективной регистрации движения.