Наиболее распространенным определением боли в нижней части спины (БНС) является наличие болевых ощущений, локализующихся между нижней границей 12-й пары ребер и ягодичными складками [1—3]. С болью в спине связаны до 6% всех прямых затрат на лечение различных заболеваний, 15% дней нетрудоспособности и 18% причин инвалидизации, что делает данную патологию медико-социальной проблемой [2]. В 8—10% случаев острый болевой синдром может трансформироваться в хроническую боль. За амбулаторной медицинской помощью по поводу боли в спине в нашей стране обращаются больные в 17—46% случаев [4—6]. Согласно данным международных исследований, 49—70% обследованных взрослых из случайных выборок страдали от болей в спине хотя бы один раз в жизни [7, 8]. Как правило, в 60% случаев через несколько недель после возникновения БНС отмечается выздоровление, но в 40% случаев период восстановления затягивается и возрастает риск хронизации боли [9]. Российские эпидемиологические исследования болевых синдромов показывают высокую распространенность хронической боли в спине, которая составляет около 56,7% [2, 6]. Наибольшая частота хронизации боли характерна для женщин, лиц с низкими доходами и пациентов пожилого возраста, а также она связана с психоэмоциональными нарушениями и имеет культурально-этнические особенности. В большей степени БНС страдают лица работоспособного возраста (35—55 лет), хотя нередко они встречаются и в других возрастных группах, в том числе в подростковом [2].

Этиологией первичного синдрома БНС принято считать мышечно-связочную дисфункцию, скелетно-мышечные нарушения, спондилез, реже протрузию, грыжу межпозвонкового диска и др. Основными причинами вторичного БНС являются болезни внутренних органов (сердечно-сосудистой, мочеполовой систем, легких, желудочно-кишечного тракта и др.), эндокринных и других заболеваний.

Скелетно-мышечная (неспецифическая) боль в спине — наиболее распространенная, ее доля составляет до 70—85% в структуре болевых синдромов. В 27% случаев встречаются болевые синдромы, связанные со структурными изменениями позвоночника (дискорадикулярный конфликт, фасеточный, дискогенные болевые синдромы, травматические повреждения позвоночника). Специфические причины болевых синдромов в спине, в основе которых лежат висцеральная патология, злокачественные новообразования, инфекционные и воспалительные поражения позвоночника, диагностируются в 3—5% случаев [1, 3, 10, 11].

Патогенез острой боли, как правило, обусловлен ноцицептивной афферентацией. Невропатическая боль связана с поражением структур периферической нервной системы. Причинами формирования хронического болевого синдрома могут быть периферическое ноцицептивное воздействие, а также дисфункция периферической или центральной нервной системы. Механизм развития синдрома БНС связан с выбросом в межклеточную жидкость альгогенных соединений — медиаторов воспаления (брадикинин, простагландины, лейкотриены, биогенные амины), которые играют важную роль в формировании болевого синдрома, обусловленного повреждением, ишемией и воспалением. Эфферентная стимуляция симпатической нервной системы оказывает определенное влияние на патогенез БНС, во-первых, в связи с повышением сосудистой проницаемости в очаге повреждения и увеличением концентрации медиаторов воспаления и, во-вторых, в результате прямого действия симпатических нейротрансмиттеров (норадреналин, адреналин) на α2-адренорецепторы. В процессе ноцицептивной стимуляции происходит индукция высвобождения глутамата и нейропептидов из центральных терминалей С-афферентов, что приводит к формированию стойких изменений возбудимости ноцицептивных нейронов [2, 12, 13].

В МКБ-10 первичные неспецифические БНС доброкачественного течения соответствуют шифру М54.5. По длительности БНС различают острые (до 6 нед), подострые (от 6 до 12 нед) и хронические (более 12 нед). Характерной чертой боли в спине является сочетание рефлекторных мышечно-тонических и миофасциальных синдромов с изменениями в психоэмоциональной сфере, на фоне которых происходит хронизация состояния.

Согласно современным рекомендациям диагностика БНС направлена прежде всего на выявление «симптомов угрозы» путем тщательного сбора жалоб и анамнеза и физикального обследования больного. Под «симптомами угрозы» подразумевают серьезные и опасные для жизни заболевания. При выявлении таковых проводится соответствующий диагностический поиск с применением необходимого клинико-инструментального обследования. В случае исключения наличия какой-либо специфической патологии имеющуюся у пациента боль в спине классифицируют как неспецифическую. В соответствии с международными стандартами, в случае отсутствия у больного с болью в спине «симптомов угрозы» или корешковой боли нет необходимости проводить лабораторно-инструментальное обследование, включая рентгенографию позвоночника или компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) [10—12]. Нередко с помощью современных методов визуализации выявляются дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике даже у пациентов без болевого синдрома в спине. Например, при МРТ поясничного отдела позвоночника у лиц до 40 лет в 30—40% случаев выявляются асимптомные грыжи межпозвонковых дисков, а у лиц старше 60 лет — в 100% [11]. Диагностика БНС основывается прежде всего на клинических методах, так как наличие дегенеративного процесса в позвоночнике не может быть непосредственной причиной для появления боли в спине, а является лишь предпосылкой для ее возникновения. В ряде исследований не было найдено корреляций между наличием у пациентов с неспецифической БНС признаков дегенеративно-дистрофического поражения тканей позвоночника и характером и интенсивностью болевого синдрома. В связи с этим многие современные отечественные и зарубежные методические рекомендации по диагностике БНС не включают рентгенологическое исследование в план первичного обследования больных [10, 12, 14].

Тактика ведения пациентов с острой неспецифической БНС включает несколько основных принципов: 1) правильное информирование пациента о причинах заболевания, эффективных методах лечения и высокой вероятности быстрого разрешения боли; 2) исключение постельного режима, который может только замедлить процесс выздоровления и ухудшить прогноз заболевания; 3) исключение мышечного перенапряжения и чрезмерных физических нагрузок; 4) назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), парацетамола, миорелаксантов; 5) поддержание привычной повседневной активности при ослаблении боли, что способствует более быстрому и полному разрешению болевого синдрома и восстановлению прежнего функционального статуса пациента [2, 12, 15].

Таким образом, кроме когнитивно-поведенческой и физической составляющих в комплексе мер, направленных на лечение БНС, большую роль в процессе восстановления нарушенных при боли в спине двигательных функций играет медикаментозная терапия НПВП, так как она считается патогенетически обоснованной. В результате многочисленных рандомизированных контролируемых исследований было доказано, что НПВП высокоэффективны при острой боли в спине. Целесообразность применения НПВП ввиду их достоверной эффективности как при острой боли в спине, так и при обострении хронической боли без корешкового синдрома была убедительно показана в метаанализе 65 контролируемых исследований [16, 17]. Патогенетическая обоснованность использования НПВП при БНС подтверждена рядом исследований, в ходе которых в тканях поясничной области у пациентов с хронической неспецифической болью в спине были выявлены маркеры воспаления — высокая активность С-реактивного белка, повышение уровня интерлейкина-6 (ИЛ-6) и фактора некроза опухоли (ФНО) [18]. Механизм действия НПВП связан с подавлением активности фермента циклооксигеназы (ЦОГ), катализирующей превращение свободных полиненасыщенных жирных кислот в простагландины, а также другие эйкозаноиды — тромбоксаны и простациклин. Простагландины являются медиаторами воспаления, участвующими в процессе сенсибилизации рецепторов к медиаторам боли (гистамин, брадикинин) и механическим агентам, тем самым понижающими болевой порог. Кроме того, простагландины играют важную роль в обеспечении защиты слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Однако побочные действия НПВП в виде развития нежелательных реакций со стороны ЖКТ, почек, печени, сосудов, бронхо-легочной системы связаны также с угнетением синтеза простагландинов и эйкозаноидов [16, 19]. В клинических рекомендациях по диагностике, лечению и предупреждению неспецифической БНС НПВП считаются препаратами первой линии, однако обращено внимание на высокую частоту побочных явлений при длительном использовании этих средств [1, 10, 12]. Согласно рекомендациям Европейского медицинского агентства, НПВП следует использовать в наименьших эффективных дозах, с наименьшей возможной продолжительностью, достаточной для купирования болевого синдрома [20, 21]. Несмотря на обилие НПВП на российском фармакологическом рынке, ни один из представителей этой лекарственной группы не может считаться идеальным по своим фармакологическим свойствам. Тем не менее использование НПВП включает широкое применение нимесулида в амбулаторной неврологической практике при лечении БНС.

Цель работы — ретроспективный анализ эффективности и безопасности применения нимесулида (немулекс) в терапии больных с острым синдромом БНС, прошедших лечение в амбулаторных условиях.

Была изучена медицинская документация 54 пациентов, 32 женщины и 22 мужчины в возрасте 32—65 лет (средний — 46,2±9,1 года) с первичным синдромом БНС. Критериями включения в исследование были: острый период БНС, прием немулекса по 100 мг 2 раза в сутки после еды в форме суспензии в течение 10 дней, прекращение приема других НПВП и миорелаксантов за 4 и более дней до начала терапии немулексом, исключение приема психотропных и других средств противоболевого действия. Критериями исключения являлись наличие травм позвоночника и последствий оперативного вмешательства на позвоночнике в анамнезе, компрессионно-корешковые синдромы, клинические признаки язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, болезни почек, заболевания крови, гиперчувствительность к НПВП. При анализе учитывались данные клинико-неврологического обследования, оценки интенсивности боли в покое и при движении по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), выраженность симптома Ласега, ограничение движений в поясничном отделе позвоночника (сгибание, боковая подвижность вправо и влево). Оценка состояния больных, эффективности и безопасности лечения проводилась исходя из информации, полученной в ходе трех визитов (1-й, 5-й и 10-й дни). Безопасность терапии контролировалась путем учета нежелательных побочных реакций, анализа данных физикального обследования и лабораторного контроля (повышение в сыворотке крови уровня аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, общего билирубина или его фракций). О кардиоваскулярной безопасности судили по показателям артериального давления и липидного спектра крови на 10-й день.

При ретроспективном анализе использована медицинская документация больных, пролеченных в неврологическом отделении Городской поликлиники № 166 Москвы. Статистическую обработку проводили с использованием программ Microsoft Office Exсel 2010 («Microsoft Corp.», США).

Анализ данных обследования изучаемой группы пациентов показал, что рефлекторный мышечно-тонический синдром — напряжение и болезненность при пальпации паравертебральных мышц имелся у всех больных. Таким образом, у 100% пациентов при клинико-неврологическом обследовании выявлялись признаки, обусловленные только мышечно-тоническим синдромом. При анализе результатов рентгенологического исследования позвоночника у всех пациентов отмечались той или иной степени выраженности дегенеративно-дистрофические изменения. С целью исключения компрессионно-корешковой патологии 14 (26%) пациентам были проведены КТ или МРТ поясничного отдела позвоночника, на которых были выявлены медианной и/или парамедианной локализации протрузии дисков разной степени выраженности без компрессии корешков спинного мозга и признаков стеноза позвоночного канала. К 5-му дню терапии немулексом выраженность спонтанной боли по ВАШ, составлявшая до лечения 3,86±1,28 балла, а при движении 6,62±1,25 балла, статистически значимо (р<0,001) уменьшилась, составив 1,53±0,34 балла в покое, а при движении 2,74±0,67 балла. Спустя 10 дней после начала лечения отмечено практически полное купирование болевого синдрома (р<0,001): 0,78±0,14 балла в покое, а при движении 1,12±0,18 балла по ВАШ. Наряду с купированием болевого синдрома у пациентов с БНС было зафиксировано улучшение подвижности в поясничном отделе позвоночника, как сгибания при наклоне вперед, так и боковой подвижности при наклонах вправо и влево. Анализ результатов лечения пациентов с БНС в зависимости от пола не показал значимых различий между мужчинами и женщинами.

Серьезных нежелательных явлений установлено не было. На 10-й день у одного пациента отмечено повышение печеночных трансаминаз (максимально в 1,5 раза выше нормы), которое купировалось в течение 1 нед при соблюдении диеты. Диспепсия зафиксирована у 2 пациентов, которая купировалась на фоне соблюдения пациентами диеты и приема ингибиторов протонной помпы (омепразол 40 мг в сутки) через 1 нед. Данным больным была проведена эзофагогастродуоденоскопия, которая не выявила серьезных изменений ЖКТ. Существенных колебаний артериального давления и липидного спектра крови в ходе ретроспективного анализа нами установлено не было.

Проведенный ретроспективный анализ эффективности и безопасности применения нимесулида (немулекс) в терапии больных с острой БНС, прошедших лечение в амбулаторных условиях, подтвердил сведения о высокой противовоспалительной активности и безопасности нимесулида, ранее уже отмеченные как в многоцентровых зарубежных, так и в отечественных исследованиях. Полученные достоверные данные о купировании болевого синдрома и увеличении подвижности в поясничном отделе позвоночника при назначении немулекса в дозе 200 мг в сутки уже на 5-й день лечения свидетельствуют об эффективности противовоспалительной терапии в плане восстановления прежнего функционального статуса пациентов с БНС. Применение немулекса сопровождалось не только статистически значимым обезболивающим эффектом (0,78±0,14 балла в покое; 1,12±0,18 балла при движении по ВАШ на 10-й день лечения), но и высокой безопасностью (только у 1 из 54 пациентов зафиксировано повышение печеночных трансаминаз; у 2 — диспепсия без эндоскопических изменений ЖКТ).

Преимущество нимесулидов, принадлежащих к классу сульфонанилидов, заключается в относительно низком влиянии на ЦОГ-1 слизистой желудка, но ингибировании ее активности в очагах воспаления. Благодаря своим биохимическим свойствам, нимесулид легко попадает в очаги воспаления, находясь там в более высокой концентрации, чем в плазме. Кроме того, нимесулид, в отличие от неселективных НПВП, не влияет на выработку гистамина и, тем самым, не способствует развитию симптомов «аспириновой астмы» [22]. В последние годы показано, что эта группа препаратов обладает не только ЦОГ-зависимым симптоматическим эффектом, но в определенной степени способна подавлять иммунные реакции, что проявляется снижением активности провоспалительных цитокинов. В большом числе работ, в том числе выполненных с позиций доказательной медицины, показана высокая эффективность нимесулида как при острой, так и хронической боли, характерной для БНС. При выраженности анальгетического и противовоспалительного действия нимесулида его отличает хорошая переносимость, что подтверждено рядом зарубежных исследований [23—25].

Тем не менее симптоматическая терапия НПВП должна проводиться максимально короткими курсами для минимизации нежелательных явлений. Необходимо учитывать вероятность риска развития эрозивно-язвенных изменений ЖКТ у больных с высоким риском НПВП-гастропатий на фоне приема НПВП, поэтому целесообразно использование ингибиторов протонной помпы с профилактической целью. Следует также учитывать, особенно в амбулаторной практике, что НПВП имеют максимальную эффективность на ранних стадиях развития боли в спине, при острой и подострой боли, а соблюдение общепринятых подходов в тактике ведения пациентов с острой неспецифической БНС в большинстве случаев приводит к положительным результатам лечения, улучшению функционального статуса и предупреждению рецидивов и хронизации болевого синдрома.