Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) — распространенное невротическое нарушение, проявляющееся навязчивыми мыслями (обсессии) и безуспешными попытками избавиться от них с помощью стереотипных ритуальных действий (компульсии). Обсессии проявляются, например, страхом заразиться инфекционной болезнью, потерять какие-то нужные вещи, а компульсии — соответственно навязчивым мытьем рук, излишней запасливостью, постоянным симметричным выстраиванием предметов и выполнением ритуалов и обрядов для защиты от сверхъестественных сил [1, 2].

Патогенез ОКР сложен и включает в себя как психологические, так и биологические механизмы. Развитие ОКР пытались объяснить с точки зрения психоаналитической теории З. Фрейда, учения И.П. Павлова о высшей нервной деятельности, когнитивных и других теорий. С биологической точки зрения, в основе развития ОКР лежат нейромедиаторные изменения, которые развиваются на фоне генетической предрасположенности, как правило, после воздействия экзогенных факторов. Однако такого рода представления не могут объяснить все случаи развития ОКР [1, 2].

В некоторых случаях неврозоподобная симптоматика, напоминающая ОКР, может развиваться в рамках органических поражений головного мозга [2, 3].

Данное сообщение посвящено особенностям развития обсессивно-компульсивной симптоматики в рамках неврологических заболеваний.

При рассеянном склерозе (РC) частота симптомов ОКР, по данным M. Foroughipour и соавт. [4], составляет 16%, что значительно выше, чем в целом по популяции (около 2,5%). Первое описание связи между РС и ОКР было опубликовано в 1989 г. M. George и соавт. [5], которые сообщили о пациентке с ОКР, развившейся за 10 лет до классических симптомов Р.С. По мнению этих авторов, оно было первым проявлением демиелинизирующего заболевания. A. Freyne и R. Shelley [6] описали пациента с развитием симптомов ОКР в дебюте РС с очагом демиелинизации в затылочной доле. E. Miguel и соавт. [7] в своей работе привели 3 случая сочетания РС и ОКР. Очаги демиелинизации располагались соответственно в базальных ганглиях, внутренней капсуле и белом веществе лобной доли. A. Douzenis и соавт. [8] представили случай развития симптомов ОКР у пациента с РС с бляшкой в правой теменной области.

E. Tinelli и соавт. [9] провели сравнительное исследование пациентов с ремиттирующим РС с симптомами ОКР (16 человек) и без них (15). В первой из групп было отмечено снижение объема серого вещества в области нижней лобной извилины и нижней и средней височных извилин правого полушария, чего не было найдено в группе сравнения. Авторами был сделан вывод о важной роли правой лобно-височной области в развитии симптомов ОКР при РС.

Ряд случаев развития ОКР был описан у пациентов после инсультов в области базальных ганглиев и орбитофронтальной коры [10—13]. R. Mahendra [14] наблюдал развитие симптомов ОКР после тяжелого инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии. T. Matsui и соавт. [15] сообщили о случае развития симптомов ОКР у пациентки после инфаркта в области моста справа. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография головного мозга показала нарушение кровообращения в области не только моста, но и правой височной доли, при этом инфаркт в области моста привел к изменениям в области височной доли вследствие диашиза (феномен Монакова). Однако в литературе имеются и своего рода противоположные описанным наблюдения: случаи исчезновения симптомов ОКР после инсульта. Так. A. Diamond и соавт. [16] описали пациентку, которую в течение длительного времени беспокоили явления ОКР, исчезнувшие после инсульта в задней лобно-теменной области справа. По мнению авторов, симптомы ОКР разрешились за счет изменений функциональной активности дорсолатеральной префронтальной коры.

Некоторые авторы [18] считают, что симптомы ОКР могут после инсульта развиваться при поражении мозжечка — в рамках мозжечкового когнитивного-аффективного синдрома.

Обсессивно-компульсивные черты личности часто встречаются при болезни Паркинсона (БП). По данным A. Nicoletti и соавт. [18], при обследовании 100 пациентов с БП они наблюдались у 40 человек, а в группе 100 здоровых — только у 10. При этом наличие указанных черт личности не было связано с тяжестью и длительностью Б.П. Однако в ряде других исследований [19, 20] различий в частоте ОКР среди пациентов с БП и без таковой (у пациентов с болезнями внутренних органов) обнаружено не было. По данным M. Alegret и соавт. [21], ОКР чаще встречаются у пациентов с тяжелыми формами БП, в то время как на ранних стадиях частота ОКР сопоставима с таковой по популяции в целом [21].

Ряд авторов [22, 23] указывают на ведущую роль левого полушария в развитии ОКР при Б.П. Однако этому не соответствуют наблюдения о более частом возникновении симптомов ОКР у пациентов с левосторонним дебютом БП (т.е. при поражении структур правого полушария).

E. Hollander и соавт. [24], проведя нейропсихологическое исследование, обратили внимание не то, что для ОКР и БП характерен сходный нейропсихологический дефицит — нарушение зрительно-конструктивных функций при относительной сохранности рабочей памяти и внимания.

Близким к ОКР является импульсивно-компульсивное расстройство (ИКР). Оно нередко осложняет течение Б.П. Его распространенность в этих случаях достигает 10%. Считают [25, 26], что развитие ИКР связано с приемом D2-агонистов и препаратов L-DOPA.

Есть данные о том, что развитие типичного ОКР у пациентов как с БП, так и без таковой связано с мутацией в гене PARKIN [27].

Симптомы ОКР (7%) чаще встречаются при первичных фокальных дистониях, чем при других неврологических заболеваниях с сопоставимым уровнем инвалидизации [28]. Симптомы ОКР достаточно типичны также для синдрома Туретта, развитие которого связано с патологией базальных ганглиев, в частности хвостатого ядра [29—31].

В ряде работ [32, 33] была констатирована высокая частота симптомов ОКР при эпилепсии. По данным S. Hamed и соавт. [32], у 188 из 474 обследованных с эпилепсией наблюдались симптомы ОКР: из них у 93 они были выражены незначительно, у 36 — были легкой степени, у 59 — умеренными и выраженными. Эти авторы факторами риска развития ОКР при эпилепсии считают мужской пол, возраст, длительность заболевания, локализацию эпилептического очага в правой височной доле и резистентность к антиэпилептической терапии.

Считают [32—35], что особенно высока частота симптомов ОКР при височной эпилепсии. Так, P. Kaplan и соавт. [34] привели данные, что у 20% пациентов с фармакорезистентными формами височной эпилепсии отмечались симптомы ОКР. При расположении эпилептического очага в правой височной доле выраженность ОКР была выше, чем в левой. Однако частота симптомов ОКР не зависела от стороны локализации эпилептического очага [33, 35, 36].

Представляет интерес наблюдение R. Roth и соавт. [37] о развитии симптомов ОКР после резекции височной доли при хирургическом лечении эпилепсии.

Симптоматика ОКР была описана и при опухолях мозга [89—40], а также после операций на головном мозге [41—43]. Имеются также данные о развитии симптомов ОКР после энцефалитов [44], черепно-мозговых травм [45, 46].

Приведенные данные демонстрируют высокую частоту симптомов ОКР при некоторых органических заболеваниях головного мозга.

Однако срезовый дизайн исследований и ограниченное использование методов функциональной нейровизуализации не всегда позволяют уверенно дифференцировать развитие симптомов ОКР de novo в рамках неврологического заболевания и усугубление симптомов ранее имевшегося субклинического ОКР. Остаются неясными механизмы развития симптомов ОКР при конкретных неврологических заболеваниях.

Обращает на себя внимание высокая частота поражения лобно-височно-подкорковой области при РС, БП и эпилепсии. Связь между характеристиками неврологического заболевания (локализация очагового поражения, длительность, тяжесть), развитием и выраженностью симптомов ОКР свидетельствует о патогенетической общности.

Однако нейроанатомический аспект связи между ОКР и органическим поражением ЦНС требует дополнительного изучения.

Учитывая высокую частоту симптомов ОКР при некоторых нервных болезнях, неврологам необходимо уделять особое внимание исследованию психической сферы при работе с пациентами с РС, экстрапирамидными заболеваниями, эпилепсией и др. С другой стороны, психиатрам важно исключить органические заболевания при развитии симптомов ОКР у пациентов с очаговой неврологической симптоматикой или пожилых. В случаях, когда обсессии и компульсии развиваются в рамках органического заболевания головного мозга, только комбинированное воздействие на основное заболевание и симптомы ОКР может обеспечить успех лечения.