К расстройствам приема пищи (РПП) относят нервную анорексию, нервную булимию, психогенное переедание, а также ряд других расстройств [1]. Особое место в психиатрической практике занимает нервная анорексия (НА), так как она является одним из немногих психических расстройств с угрозой смертельного исхода [2].
Согласно МКБ-10 НА характеризуется преднамеренным снижением массы тела, вызываемым и поддерживаемым самим пациентом. Наряду с ограничением в еде с целью коррекции внешности больными используются другие способы похудания (интенсивные физические упражнения, применение слабительных и мочегонных средств, использование клизм). В процессе течения данного заболевания возможно развитие булимической симптоматики в виде возникновения периодов сильного чувства голода, невозможности насыщения с перееданиями и последующим искусственным вызыванием рвот [3, 4]. На протяжении жизни риск развития заболевания у женщин составляет 3%. Величина среднего показателя распространенности — 280 случаев на 100 000 женщин молодого возраста — 0,28% [5]. Однако в последние годы увеличивается число женщин и более зрелого возраста.
НА, как правило, требует стационарного лечения, поскольку отличается широким спектром соматических и эндокринных осложнений, вызванных длительным голоданием и другими методами похудения [6]. При этом тщательная диссимуляция симптомов приводит к тому, что под наблюдением психиатра больные оказываются лишь спустя 3 года и более от начала интенсивного похудания, когда у них уже развивается состояние выраженной кахексии [7].
Проведенные ранее исследования [8, 9] показали, что в группу риска по возникновению РПП входят спортсмены, представители модельного бизнеса, балерины, фотомодели, но в них не было обнаружено указаний на частоту НА у медицинских работников. Вместе с тем наша многолетняя работа с РПП дала нам основание обратить внимание на больных с медицинским образованием. Более того, пациенты-медики отличались особой тяжестью психической и соматической патологии и выраженной тенденцией к хронификации болезни. В этом случае, по-видимому, значительную роль играет облегченный доступ к мочегонным, слабительным и анорексигенным препаратам, нередко отсутствие комплаентности в связи с профессиональной осведомленностью о гормональных и метаболических побочных действиях психотропных препаратов. При этом способы коррекции массы тела часто приобретают изощренный характер.
Сказанное выше подтверждает одно из наших наблюдений тяжелого варианта течения нервной анорексии у пациентки со средним медицинским образованием.
Больная В., 41 год, медицинская сестра по образованию. Добровольно госпитализируется в Московскую психиатрическую больницу № 14 7-й раз.
Из анамнеза: психопатологической наследственности не выявлено. Единственный ребенок в семье, беременность и роды у матери протекали без осложнений. До 2-летнего возраста у пациентки наблюдалась задержка речевого развития. Родители в разводе с 1974 г. Воспитывалась матерью. Посещала детский сад, росла тихим, стеснительным ребенком. В школу пошла с 7 лет, до средней школы училась хорошо, потом интерес к учебе пропал и успеваемость понизилась. После 8-го класса поступила в медицинский техникум. В свободное время занималась спортом, любила теннис, легкую атлетику, конный спорт. Менструации с 13 лет, до 22 лет были регулярные.
С началом подросткового периода стала отмечать изменения в характере: появилась неуверенность в себе, стала считать себя «невзрачной», «непривлекательной» «длинной, с большим носом», понизилось настроение, стала замкнутой и необщительной. К 18 годам недовольство своим внешним видом возросло: казалось, что «рост слишком высокий», «зубы редкие», «ноги кривые», нос, как у «бабы Яги». С 19 лет по совету подруг для «коррекции» «мешков» под глазами стала принимать фуросемид. Прием мочегонных сопровождался сильной жаждой, в связи с чем пациентка выпивала большое количество жидкости, после чего иногда возникала самопроизвольная рвота. Из-за страха возникновения отеков увеличила прием фуросемида до 20 таблеток через сутки. В апреле 1992 г. познакомилась с будущим мужем, который предупредил больную, что «бросит ее, если она располнеет». На тот момент масса тела составляла 60 кг при росте 176 см. Чтобы нравиться будущему мужу, пациентка, используя диеты, слабительные и мочегонные препараты за 30 дней похудела до 49 кг. С августа 1992 г. появился «волчий аппетит», начались переедания с последующими эпизодическими самопроизвольными рвотами. По мере усиления булимической симптоматики из-за страха увеличения массы тела пациентка стала намеренно вызывать у себя рвоту. Свое состояние тщательно скрывала от родных. В 1993 г. переехала к мужу и страх «располнеть» усилился. Стало казаться, что после приема пищи «раздувается» живот, обвиняла себя в «безволии», в неспособности прекратить «обжираться». Для борьбы с перееданиями стала готовить пищу маленькими порциями, старалась не оставаться дома одна. Масса тела больной в этот период достигла 37 кг. Отношения с мужем не сложились, и больная вернулась жить к матери. По ее настоянию она впервые обратилась за помощью к специалистам.
Был поставлен диагноз: нервная анорексия, булимия. За время госпитализации поправилась на 6 кг и масса тела достигла 43 кг. Однако в течение полугода дисморфофобические переживания возобновились в виде убежденности в «неравномерном» наборе массы тела: пациентка уверяла, что поправляется только в определенных местах (живот, бока) и это выглядит «безобразно». С целью коррекции фигуры возобновила прием слабительных, мочегонных и рвоты. Масса тела снизилась до 35 кг. В январе 1997 г. по настоянию матери больная обратилась за помощью на кафедру психиатрии Российского университета Дружбы народов и была направлена на госпитализацию в Московскую психиатрическую больницу № 14.
В период с 1997 по 2014 г. больная поступала в эту больницу с указанной симптоматикой 6 раз.
Предыдущее стационарное лечение с сентября по ноябрь 2011 г. Выписана домой в удовлетворительном состоянии с массой тела 39 кг. Дома принимала поддерживающую терапию в течение месяца после выписки, затем постепенно прекратила прием; у врачей не наблюдалась.
В настоящее время больная проживает с матерью, детей нет. Работает медсестрой в одной из московских городских больниц. В феврале—марте 2014 г. на работе началась реорганизация, из-за страха увольнения стала брать на себя дополнительную нагрузку. При этом во время работы, как правило, не ела, а вечером переедала. Вернулся страх набрать вес, поэтому после переедания стала вызывать рвоту. Возобновила прием больших доз слабительных (до 30 таблеток каждый день) и диуретиков (не менее 10 таблеток через сутки), регулярно делала клизмы. Состояние пациентки ухудшилось летом, что связывала с плохой переносимостью жары. Нарушился сон, он стал более тревожным и поверхностным. Кроме того начались приступы «паники», которые провоцировались видом еды или мыслями о ней. Такие приступы случались только дома, они начинались с внезапной сильной тревоги, жара, спазма в области желудка, «как будто он сжимается в комок», появлялось чувство нехватки воздуха, казалось, что организм «неживой», как будто кишечник «отключился». Часто приступ сопровождался страхом смерти или «сойти с ума», двигательной возбужденностью: «хожу по комнате, то лягу, то встану, не могу усидеть на одном месте, открываю все окна и двери, выйду на балкон — вернусь». Появлялось неудержимое желание уйти из дома «на люди», потому что в толпе людей, в больших торговых центрах становилось легче и приступ прекращался. Сама обратилась за помощью на кафедру психиатрии Российского университета Дружбы народов и была вновь госпитализирована в Московскую городскую психиатрическую больницу № 14.
Соматическое состояние при поступлении: рост 176 см, масса тела 33,800 кг, ИМТ 10,9, истощена, кожа и видимые слизистые бледные, волосы ломкие, дистальные отделы конечностей холодные на ощупь, кости скелета резко контурированы. Дыхание равномерно ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. АД 100/60, ЧСС 85 в мин. В клиническом анализе крови отмечено снижение гемоглобина до 109 г/л и гематокрита до 34%, в биохимическом анализе крови снижены калий и хлор (1,7 и 86 ммоль/л), снижение общего белка и альбуминов (61 и 31 г/л), повышение АСТ до 63 /л. ЭКГ: ритм синусовый, перегрузка правого предсердия, позиция сердца вертикальная, замедление предсердной проводимости, изменение миокарда левого желудочка в нижней стенке вследствие недостаточности кровоснабжения. Заключение терапевта: дисметаболическая кардиомиопатия. Хронический бронхит вне обострения. Хронический гастрит, ремиссия. Алиментарная дистрофия. Синдром раздражения кишечника с запорами. Анемия легкой степени, нормохромная. Заключение невролога: остеохондроз позвоночника. Умеренный болевой синдром. Гинеколог зафиксировал вторичную алиментарную аменорею и вторичный гипогонадизм.
Психический статус при поступлении: больная в сознании, полностью ориентирована. Выглядит старше своего возраста, на лице угодливая улыбка, старается произвести хорошее впечатление. Голос с инфантильными интонациями. Многословна, подробно рассказывает о проявлениях РПП. При упоминаниях о несложившейся личной жизни на глазах выступают слезы, но постепенно успокаивается. Настроение понижено, аффективно неустойчива, тревожна. Активно предъявляет жалобы на навязчивые мысли о еде, страх переедания, «панические» приступы, тяготится своим состоянием, просит о помощи.
Больная была также дополнительно обследована психологом: объем восприятия и внимания в пределах нормы. Темп психических процессов быстрый. Повышенной истощаемости не обнаружено. Больной доступно понимание сложных логических связей и отношений. Уровень обобщения достаточно высокий. На этом фоне наблюдаются признаки псевдоабстрактности и резонерства. В эмоционально-личностной сфере обращает на себя внимание проявление выраженного регрессивного состояния в виде депрессии с общей напряженностью, беспокойством, ипохондрической фиксацией, страхами, отказом от социальных контактов и обязанностей, тенденцией к отчуждению, повышенной подозрительностью, ощущением враждебности со стороны окружающих, наличием идей отношения и сверхценных образований, связанных с внешностью и пищевым поведением, повышенной импульсивностью, трудностями контроля злости и примитивных влечений, агрессивными и аутоагрессивными тенденциями у эмоционально незрелой, интровертированной личности с чертами аффективной ригидности со склонностью к формированию патологических влечений и изоляции от негативных эмоций и проблем, с выраженными трудностями в интерперсональных отношениях, сексуальном приспособлении и социальной адаптации.
Диагноз: нервная анорексия с булимическими симптомами в степени кахексии у пациентки с выраженной акцентуацией личности.
Лечение: вливание глюкозы (40% — 15,0 мл), витамина С (5,0 мл), В
В отделении пациентка держалась одиноко, к общению с другими не стремилась. Старалась тщательно соблюдать пищевой режим: съедала по ½ порции, соблюдала перекусы. Интересовалась прибавкой массы тела. От работы с психологом и психотерапевтом отказалась. За 2 мес терапии рвот, перееданий и «панических» приступов не было, прибавила в весе 3,5 кг, стул нормализовался, настроение значительно улучшилось. Субъективно отметила дезактуализацию навязчивых переживаний и строит планы на будущее.
Выписана из больницы с массой тела 37,3 кг под наблюдение психоневрологического диспансера по месту жительства с рекомендациями поддерживающей терапии.
Рассматривая приведенное наблюдение, можно выделить следующие его особенности: наследственной отягощенности психическими заболеваниями не выявлено, но у больной с раннего возраста отмечались некоторые личностные особенности в виде упорности, целеустремленности, демонстративности. Заболевание началось с нестойкой полидисморфофобии в школьные годы, но явная симптоматика НА возникла в возрасте 18 лет, когда больная обучаясь в медицинском училище (пациентка стала бесконтрольно принимать мочегонные препараты) и явно обострилась после замечания мужа в отношении необходимости контроля за массой тела. Больная стала соблюдать строгую диету и для достижения быстрого эффекта присоединила прием слабительных средств. За месяц ей удалось похудеть на 11 кг и она была довольна своим внешним видом. Но изнурительные голодовки и интенсивные «очистительные» процедуры привели к булимии с постоянной, навязчивой озабоченностью едой и страхом набора «лишнего» веса. Поняв, что не может справиться с приступами голода, больная стала намерено вызывать у себя рвоту после еды. Неблагополучная ситуация в личной жизни способствовала закреплению нарушений в пищевом поведении. Несмотря на медицинское образование и наличие знаний о НА, больная не признавала у себя наличие психического расстройства, что объясняет позднее обращение за помощью, возобновление анорексического поведения после лечения в психиатрической больнице.
Необходимо отметить, что на всем протяжении болезни у больной доминировала дисморфофобическая симптоматика, которая носила навязчивый характер с элементами сверхценных образований.
Учитывая затяжное течение заболевания и длительное существование невротической и личностной психопатологической симптоматики, с тенденцией к ее нарастанию, проводился дифференциальный диагноз с синдромом НА при другом психическом заболевании. Так, речь может идти о шизофрении с изменением личности в виде психопатоподобного и псевдоорганического личностного дефекта. Данные психологического обследования, имеющаяся критика к патологическому пищевому поведению и высокий уровень профессиональной занятости пациентки не соответствуют критериям псевдоорганического личностного дефекта. Характерная для шизофрении диссоциация между рвотой и дисморфофобией не была отмечена [10]. Обращает на себя внимание появление «панических» приступов перед последней госпитализацией. В этом случае речь может идти об утяжелении тревожно-фобической симптоматики, связанной с развитием органической недостаточности головного мозга и изменением функции многих органов в связи с алиментарным истощением, частыми рвотами и бесконтрольным приемом слабительных и мочегонных препаратов. На это указывают как данные параклинического обследования, так и купирование анксиозных расстройств при соответствующей адекватной терапии.
Таким образом, заболевание в приведенном наблюдении может расматриваться как динамика НА пограничного круга с типичным стереотипом развития симптоматики, от аффективных реакций акцентуированной личности на инициальном этапе с последующим возникновением дисморфофобических расстройств, присоединением к аноректическому симптомокомплексу булимических симптомов на этапе активной коррекции. На последующих этапах течения заболевания отмечается преобладание аффективной и личностной патологии в сочетании с навязчивой и сверхценной дисморфофобией. Сказанному соответствует и то, что пациентка профессионально адаптирована (в связи с этим добавим, что недавно она заняла первое место в конкурсе средних медицинских работников).
Мы предполагаем, что медицинское образование, а именно осведомленность об анорексигенных эффектах некоторых препаратов и очистительных процедур, а также облегченный к ним доступ в совокупности с упорным нежеланием обращаться за помощью затрудняют раннюю диагностику и позволяют отнести лиц медицинской профессии к группе риска по неблагоприятному прогнозу РПП.
Конфликт интересов отсутствует.