На современном этапе все больше исследований как отечественных, так и зарубежных авторов посвящено проблеме расстройств пищевого поведения (РПП), изучению патогенеза и факторов, поддерживающих заболевание. Для развития РПП необходимо взаимовлияние генетических, биологических, социально-психологических факторов. К настоящему времени существуют определенные успехи в понимании специфических нейробиологических механизмов этих расстройств [1, 2]. Несмотря на это, РПП остается заболеванием с очень сложной и многофакторной этиологией. Полиморбидность данного вида расстройств проявляется многообразием клинических симптомокомплексов, связанных с нарушениями в когнитивно-поведенческой, эмоционально-волевой сферах [3]. Поиск и изучение триггеров в развитии заболевания является одним из самых важных не только для дифференциальной диагностики, но и для разработки терапевтических стратегий.

По мнению современных авторов, личностные особенности пациента вносят существенный вклад как в развитие, так и в поддержание болезни и являются малоизученным аспектом. Большинство исследователей отмечают особый личностный профиль таких больных, характеризующийся невротизмом, перфекционизмом, импульсивностью [4—7]. Вместе с тем и другие психологические характеристики, такие как негативная эмоциональность, обсессивно-компульсивные черты, высокий уровень тревожности, наблюдаются у пациенток с широким спектром психических расстройств, что не дает полного представления о влиянии этого фактора как на общий класс РПП, так и на отдельные их разновидности. В ряде исследований описаны трудности репрезентации эмоций у больных с нервной булимией (НБ), алекситимия у больных с нервной анорексией (НА), особенности когнитивного стиля в регуляции аффективных состояний [8, 9]. Наиболее выраженные различия в характерологических особенностях у пациенток с РПП — это высокая сдержанность и настойчивость, низкий уровень поиска новизны при НА и высокая импульсивность, поиск новых ощущений, стремление к новизне — у пациенток с НБ [10]. Высокие показатели коморбидности РПП с расстройствами личности ставят перед исследователями еще больше вопросов о патогенезе заболевания [11, 12].

Континуум личностных черт и отдельные их особенности, характерные для пациенток с РПП, требуют особого подхода не только в описании личностных характеристик, но и в более глубоком исследовании структуры личности. В соответствии с этими положениями наиболее детальной и мультимодальной представляется гуманструктуральная модель личности известного немецкого врача психиатра, психоаналитика Гюнтера Аммона [13], основателя концепции динамической психиатрии в ракурсе терапии психических расстройств.

Теоретическая модель динамической психиатрии тесно связана с биопсихосоциальной парадигмой, ориентированной на здоровый ресурс личности пациента в процессе терапии. В основе модели личности, разработанной Г. Аммоном, лежит концепция Я-идентичности. Преодоление психических расстройств в концепции динамической психиатрии понимается как процесс преобразования Я-идентичности. Гуманструктуральная модель представляет собой мультидименсиональный конструкт, состоящий из первичных, вторичных и центральных Я-функций (гуманфункции), определяющих идентичность человека. Первичные Я-функции охватывают все биологические и нейрофизиологические области человека. Вторичные Я-функции проявляются на осознанном уровне, определяют рисунок поведения, навыки человека. Важнейшим структурным образованием являются центральные Я-функции, стержневые структуры не осознаются, находятся в постоянном взаимодействии друг с другом и внешней средой, проявляются через вторичные Я-функции. Центральные Я-функции обеспечивают индивидуальную адаптацию к меняющейся внешней среде. Каждая Я-функция может выражаться в конструктивной, деструктивной и дефицитарной формах. Функция рассматривается как направленная активность Я-структуры. Конструктивная форма обеспечивает гармоничную адаптацию к внешней среде, деструктивная — деформирует личностную структуру, дефицитарная — формирует определенный функциональный интрапсихический дефицит [13].

Цель исследования — изучение данных аспектов у пациенток с РПП для дальнейшего формирования и выбора терапевтических мишеней и предотвращения развития рецидивов.

Материал и методы

Проведено поперечное наблюдательное исследование пациенток с НА и НБ, в которое сплошным методом включались все пациентки, поступающие на лечение в диспансерное отделение (ДО) после прохождения курса терапии в круглосуточном и дневном стационарах.

Критерии включения: диагнозы F 50.0 Нервная анорексия и F50.2 Нервная булимия.

Критерии исключения: наличие выраженных соматоневрологических осложнений, выявленные психические расстройства (диагнозы F2 и F3 по МКБ-10), отказ пациенток от участия в исследовании.

Исследование соответствовало всем положениям Хельсинкской декларации, было одобрено локальным Этическим комитетом. Все пациентки, участвующие в исследовании, подписывали информированное добровольное согласие.

В исследовании применялись следующие основные методы: клинико-психопатологический, клинико-катамнестический (анализ историй болезни и амбулаторных карт с внесением полученных данных в формализованные карты), статистический.

Исследователями была разработана индивидуальная карта пациента. В карте фиксировались: социально-демографические данные пациенток (возраст, образование, семейный статус, условия проживания); клинические характеристики заболевания (длительность заболевания на момент обращения в клинику, возраст начала заболевания, компенсаторное поведение и очистительное поведение, включая возраст его начала).

Для выявления особенностей структуры личности использовался Я-структурный тест Аммона, адаптированный в НИИ им. В.М. Бехтерева [14]. Методика представляет собой стандартный перечень из 220 утверждений, которые оцениваются испытуемыми как верные или неверные по отношению к ним. Вопросы затрагивают такие сферы, как самочувствие, настроение, особенности эмоциональных переживаний в тех или иных жизненных ситуациях. Утверждения формируются в 18 шкал, которые группируются в шесть основных блоков, отражающих шесть основных Я-функций: агрессия, тревога/страх, внешнее Я-отграничение, внутреннее Я-отграничение, нарциссизм, сексуальность. Каждая из этих функций описывается тремя отдельными шкалами, позволяющими оценить степень выраженности конструктивной, деструктивной, дефицитарной составляющей этих центральных личностных образований. Для интерпретации результатов по данному опроснику оценивались повышенные баллы по какой-либо дефицитарной и деструктивной шкале, а также анализировалось соотношение всех шкал в целом, с учетом анамнеза жизни пациенток и индивидуальных особенностей. Нормативный диапазон средних значений оценивался от 40 до 60 баллов.

Следующим этапом была сформирована группа пациенток (n=64) из 131 ранее обследованной для повторного тестирования через 18 мес после завершения курса терапии. Тестирование с помощью Я-структурного теста Аммона проводилось дважды, на этапе поступления в ДО и после выписки из клиники на более отдаленном этапе (18 мес) без наблюдения в лечебных учреждениях в данный период времени.

Критериями отбора являлись согласие на сбор данных и психологическое тестирование через 18 мес. Учитывалась заинтересованность пациенток в повторном исследовании.

Каждой пациентке предоставлялась стандартная форма добровольного согласия на участие в исследовании, все были ознакомлены с целью и задачами исследования.

Всего обследована 131 пациентка. В процессе исследования все пациентки были распределены на две группы: первую группу составили пациентки с нервной анорексией (1 гр. НА, n=72); вторую группу — пациентки с нервной булимией (1 гр. НБ, n=59).

Группу динамического наблюдения составили 64 пациентки с РПП, из них 36 с НА (2 гр. НА) и 28 с НБ (2 гр. НБ), все пациентки были заинтересованы в получении результатов исследования.

Средний возраст пациенток с НА и НБ составил достоверно значимые различия, в группе с анорексией он был 25,49±0,73 года, в группе с НБ этот показатель более высокий — 28,38±0,65 года (p<0,05). Длительность заболевания у пациенток с НА (7,33±0,61 года) была менее продолжительной в сравнении с пациентками с НБ (10,05±0,71 года) (p<0,05).

Первые признаки заболевания, такие как патологическое недовольство своим весом, фигурой, попытками ограничений в приемах пищи, у пациенток наблюдались в подростковом возрасте, по средним показателям в 15,42±0,39 года, без достоверно значимых различий между группами с НА и НБ. Все пациентки с НА ограничивали себя в приемах пищи, затем присоединялись другие способы компенсаторного поведения: очистительное поведение с вызыванием рвоты с целью сброса веса наблюдалось у 47% (n=34) больных, употребление мочегонных и слабительных препаратов — у 35% (n=25), к физической нагрузке прибегали до 75% (n=54). К очистительному поведению с вызыванием рвоты прибегали до 86% пациенток с НБ, из них 45% (n=26) ежедневно вызывали рвоту после каждого приема пищи. Употребление слабительных, мочегонных препаратов выявлено у 44% (n=25) этих больных, к усиленной физической нагрузке пациентки прибегали так же часто, как и пациентки с НА, — 76% (n=45). Возраст начала очистительного поведения в обеих группах не показал значимых различий — 18,73±0,95 года.

Статистический анализ. Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению, использовался критерий Колмогорова—Смирнова. При сравнении средних величин в нормально распределенных совокупностях количественных данных рассчитывался t-критерий Стьюдента. Проводился анализ оценки значимости изменений парных величин с помощью метода парных сравнений.

Результаты

В результате проведенного исследования (табл. 1) выявлено снижение показателей по всем конструктивным шкалам представленных Я-функций. Существенно значимое различие выявлено между группами с НА и НБ по показателям «конструктивный нарциссизм», «тревога—страх деструктивный», «дефицитарная сексуальность». Средние значения «внешнее Я-отграничение» и «внутреннее Я-отграничение» различалось у пациенток с НА и НБ по деструктивным и дефицитарным шкалам.

Таблица 1. Сравнительная характеристика центральных Я-функций у пациенток с НА и НБ на этапе терапии в ДО

Примечание. (+) — есть различия, (–) — нет различий.

Был проведен сравнительный анализ средних показателей внутри групп пациенток с НА и НБ через 18 мес после выписки с помощью t-критерия Стьюдента. Значимых различий между пациентками с НА и НБ внутри групп не выявлено.

Следующим этапом сравнивали изменения показателей Я-функций у пациенток с НА и НБ до выписки из ДО (1 гр.-ДО) с результатами, полученными через 18 мес после выписки (1 гр.-18 мес).

Проводился анализ оценки значимости изменений парных величин с помощью метода парных сравнений t-критерий Стьюдента.

Как видно из табл. 2, сравнение результатов тестирования в процессе терапии в клинике (1 гр.НА-ДО) с результатами после выписки у этих же пациенток через 18 мес (1 гр. НА-18 мес), выявило существенные различия по отдельным показателям. В представленных в табл. 2 данных наблюдается существенное улучшение по конструктивным шкалам страха, нарциссизма, сексуальности. Показатели деструктивного страха, дефицитарного нарциссизма у пациенток с НА имели существенно более низкое значение после выписки, чем в процессе терапии в ДО. Средний показатель по шкале дефицитарного Я-отграничения в 1 гр. НА-18 мес был выше, чем в 1 гр. НА-ДО.

Таблица 2. Анализ изменений средних показателей центральных Я-функций у пациенток с НА на этапе терапии в ДО и после выписки (подтверждение гипотезы о результативности лечения)

По данным табл. 3, у пациенток 1 гр. НБ-18 мес показатели деструктивной агрессии, внешнего Я-деструктивного отграничения снижались, показатели по конструктивным шкалам страха, нарциссизма, сексуальности улучшались. Вместе с тем показатель внешнего Я-отграничения дефицитарного демонстрировал более высокие показатели у пациенток 1 гр. НБ-18 мес, чем у этой же группы 1 гр. НБ-ДО на этапе терапии.

Таблица 3. Анализ изменений средних показателей центральных Я-функций у пациенток с НБ на этапе терапии в дневном стационаре и после выписки (подтверждение гипотезы о результативности лечения)

Обсуждение

По результатам исследования, у всех пациенток на этапе амбулаторного лечения было выявлено снижение конструктивных показателей по всем представленным шкалам. Настоящий результат отражает снижение общего уровня психической активности в обеих группах пациенток, связанное с депрессивными симптомами как в структуре РПП, так и самостоятельного расстройства. Для интерпретаций полученных результатов рассматривалось сочетание шкал, учитывались данные анамнеза и особенности семейной среды пациенток.

У пациенток с НА наблюдалась более выраженная деструктивная тревога, зачастую «свободно плавающая тревога», что на поведенческом уровне демонстрировало снижение чувствительности к собственному эмоциональному состоянию. Данные пациентки испытывали трудности как с распознаванием тревоги, так и с интерпретацией других эмоций. Полученный результат, возможно, связан как с личностными особенностями пациенток и выраженной алекситимией, так и со снижением когнитивных ресурсов на фоне длительного истощения. Вместе с тем личностная структура пациенток обращала на себя внимание выраженностью деструктивного внутреннего Я-отграничения и тенденцией к более выраженной жесткой структуре внешнего Я-отграничения, в сравнении с пациентками с НБ. Наблюдаемые особенности личностного конструкта характеризуют пациенток с НА как склонных к выстраиванию более жестких внутренних барьеров, со скудным проявлением и осознаванием эмоций, выстраиванием жизни на основе выученных правил, что не позволяет гибко реагировать и адекватно оценивать окружающую действительность. В этой группе наблюдалась тенденция к повышению показателей по шкале внутреннего Я-ограничения дефицитарного, показатель был существенно ниже, чем у пациенток с НБ. Эта функция связана с дифференциацией внутренних психических процессов, ее дефицитарность может представлять глубокие нарушения в развитии других Я-функций, переполненность аффектами и неспособность их дифференцировать. Слабость регуляции телесных процессов, затрудненная контактом с собственными потребностями и эмоциями, прослеживалась у всех больных с РПП.

Сексуальная дефицитарность была более выражена у пациенток в группе НА. Данная Я-функция является интегрирующей в своей основе, и для ее успешной работы должны существовать достаточно сохранные конструктивные функции «Я», такие как конструктивная агрессия, конструктивный страх, устойчивые коммуницирующие границы «Я».

У пациенток с НБ выявлены более высокие баллы по шкале дефицитарной агрессии, что может проявляться снижением предметной активности, неспособностью выстраивать контакты, трудностями в определении и удержании своих целей. У этой группы больных без значимых различий с группой НА наблюдается также высокий показатель по шкале дефицитарного нарциссизма, что в сочетании с дефицитарной агрессией может говорить о выраженной тенденции к симбиотическому слиянию, тяжелых проявлениях депрессивных симптомов с аутоагрессивными тенденциями. Также сочетание высоких показателей по шкалам дефицитарного и деструктивного нарциссизма с низким показателем конструктивного нарциссизма проявляется выраженной нестабильностью в самооценке, низкой толерантностью к фрустрациям, невозможностью интерперсональных взаимодействий. Сочетание полученных показателей со слабостью внешних границ и высоким показателем дефицитарного Я-внутреннего отграничения может выражаться как компульсивным удовлетворением своих потребностей, так и полным их игнорированием. До 35% пациенток с НБ имели в анамнезе этап выраженных ограничений в приемах пищи, предшествующий развитию НБ, что, возможно, подтверждает не только устойчивость дисфункционального личностного конструкта, но и его влияние на развитие РПП. Настоящая гипотеза требует более детального изучения в тесной взаимосвязи с клиническими характеристиками заболевания. Пациентки как с НА, так и с НБ имели повышенные показатели по дефицитарным шкалам нарциссизма, что связано с нарушением формирования целостного представления о собственной личности с последующими трудностями в формировании собственных границ и, как следствие, в становлении первичной идентичности.

На втором этапе исследования, спустя 18 мес с момента выписки из клиники, были получены существенные различия между пациентками на этапе терапии в клинике и после выписки.

Отдельные личностные конструкты после терапии претерпевали ряд изменений. Так, например, в обеих группах на более отдаленном этапе исследования увеличивались конструктивные показатели страха, нарциссизма, сексуальности. В группе пациенток с НА уменьшался показатель деструктивного страха. Увеличение конструктивного показателя страха в группе больных как с НА, так и с НБ положительно влияет и на другие базовые Я-функции, связанные с самооценкой и межличностным функционированием. Снижение показателя деструктивной тревоги может проявляться более дифференцированным отношением к угрожающим ситуациям, что способствует более гибкой эмоциональной регуляции. В группе с НА показатель внешнего Я-отграничения деструктивного имел более низкое значение. Полученные результаты позволяют предположить влияние личностных конструктов на динамику заболевания. В этой группе до 36% больных не прибегали к ограничительному поведению. До 61% — эпизодически использовали ограничения в приемах пищи без существенного снижения веса. До 3% — продолжали выраженные пищевые ограничения с существенным снижением индекса массы тела.

В группе пациенток с НБ снижался показатель деструктивной агрессии. Агрессия рассматривается изначально как общий потенциал активности для решения задач адаптации личности. В случае уменьшения деструктивного показателя снижается вероятность импульсивных действий и дефицита волевого контроля. К ограничительному пищевому поведению прибегали 43% больных с НБ, из них 32% эпизодически обращались к очистительному поведению на фоне перееданий, до 53% отмечали эпизодические переедания без компенсаторных стратегий в пищевом поведении. Для более всесторонней интерпретации полученных результатов необходимо изучение корреляционных связей с динамическими характеристиками заболевания, особенностями внешней среды.

Вместе с тем показатель внешнего дефицитарного Я-отграничения в группах НА и НБ демонстрировал существенно более высокий уровень через 18 месяцев, чем в процессе терапии, что может быть связано с тенденцией к симбиотическому слиянию, трудностях взаимодействия с внешней средой. Сочетание этого показателя с деструктивными и дефицитарными значениями других центральных Я-функций говорит о дисгармоничной структуре личности, дезадаптивных стратегиях в поведении, утяжеляющих течение заболевания в период становления ремиссии.

Заключение

Полученные результаты позволяют предположить более длительные сроки восстановления как отдельных личностных конструктов, так и в целом глубокие нарушения в формировании собственной идентичности на ранних этапах развития у пациенток с РПП. Настоящее положение имеет прогностическое значение в выборе терапевтической тактики в этой группе пациенток и оценке перспективы становления стойкой ремиссии.

Работа выполнена по государственному заданию на тему «Комлексное лечение больных с тяжелыми формами анорексии у взрослых» (ЕГИСУ НИОКТР рег. №123031600073-0).

The study was conducted as part of State Assignment “Comprehensive treatment of patients with severe forms of anorexia in adults” (Unified State Accounting Information System (ЕГИСУ) RD&E reg. No.123031600073-0).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.