Дисфорические расстройства при эпилепсии

Аффективные расстройства занимают лидирующее положение среди многообразия психической патологии у больных с эпилепсией, определяя круг диагностических задач и лечебно-реабилитационную тактику [1—6].

A. Gandey [7] отмечает, что на 1-м году после установления диагноза эпилепсии среди коморбидных заболеваний или состояний наиболее часто отмечаются именно аффективные расстройства, а в процессе жизни каждый 3-й пациент испытывает депрессию [8]. Анализ проведенных в 2000—2012 гг. исследований [9] показал, что распространенность расстройств настроения при эпилепсии колеблется от 11 до 62%. В последних исследованиях аффективных расстройств при эпилепсии [10] отмечается, что причиной их появления являются психологические и психосоциальные стрессы, существенно снижающие качество жизни пациентов.

Клинические проявления нарушений настроения могут отмечаться в любой период (преиктальный, иктальный, межприступный, послеприпадочный) развития эпилептического процесса и принимать различные формы — от раздражительности и гневливого аффекта до чувства вины, ангедонии, хронических суицидальных мыслей и попыток самоубийства [11].

Наиболее распространенными среди аффективных нарушений при эпилепсии являются дисфорические расстройства — 17—20% от всех стойких психических нарушений [6, 12—18]. Они занимают второе место (14,2%) по частоте среди всех интериктальных аффективных расстройств непсихотического уровня [19]. Дисфорические расстройства встречаются у 71,4% больных с эпилепсией с изменениями личности [20]. Многие исследователи [6, 9] описывают интериктальные дисфорические расстройства, считая их характерными для эпилепсии. По данным ряда авторов [18], в межприступном периоде они встречаются в 54,8% случаев. Межприступное дисфорическое расстройство включает в себя многие черты, характерные (по критериям DSM-IV) для депрессии, но с «добавлением эйфории» [11]. Рассматривая связь суицидальной активности с дисфорическими расстройствами и качеством жизни больных эпилепсией на основании обследования 82 больных, R. Andrado-Machado и соавт. [21] сделали выводы о том, что наибольшая суицидальная активность отмечается у 40,5% больных с височной эпилепсией при наличии в 52% случаев в картине болезни «аффективного соматоформного дисфорического расстройства».

Однако, несмотря на значительный интерес к эпилептическим дисфориям, содержание терминов «дисфория», «дисфорическое состояние», «дисфорический синдром» в литературе представлено различным образом; по-прежнему дискутабельны вопросы структурно-динамических характеристик дисфорий, их дифференциальной диагностики с другими эмоциональными нарушениями (с «отрицательным знаком» переживаний); связь с тяжестью течения, активностью процесса и этапами эпилепсии; отсутствует единый подход к определению патогенеза дисфорических расстройств, их взаимоотношений с судорожными припадками и другими пароксизмальными и непароксизмальными расстройствами.

Цель настоящего исследования — выделение дифференцированных клинических вариантов дисфорических расстройств при эпилепсии с учетом их синдромальной структуры, этиологических, патогенетических и динамических характеристик.

В исследование были включены 80 мужчин, находившихся на обследовании в Федеральном медицинском исследовательском центре психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского.

Средний возраст больных был 32,7 года, длительность заболевания — от 11 до 20 лет.

Были использованы клинико-психопатологические методы исследования.

Статистическую обработку выполняли при помощи специализированных пакетов прикладных программ для исследований Statistika 10.0.

В основу типологии был положен этиопатогенетический принцип, согласно которому выделены пароксизмальные (дисфорические пароксизмы); психогенные (реакции) и аутохтонные (состояния) дисфорические расстройства при эпилепсии.

В зависимости от выраженности одного из трех осевых аффективных компонентов (злоба, страх, тоска) были описаны эксплозивные, фобические, тоскливые и moros-дисфории (мрачное, сварливое, брюзжащее настроение) по А.В. Снежневскому [22].

По уровню нарушений дисфорические расстройства подразделялись на простые, включающие только аффективные симптомы, и сложные, содержащие, помимо аффективного, иные психопатологические компоненты (церебрастенические нарушения, расстройства восприятия, мышления, сознания, влечений).

К дисфорическим пароксизмам были отнесены дисфорические расстройства, отвечающие характерным для всех эпилептических приступов общим признакам: внезапное начало; кратковременность (от долей секунды до 5—10 мин); самопроизвольное прекращение; стереотипность, фотографическое тождество на данном отрезке заболевания.

У 65,4% больных частота возникновения пароксизмов составляла в среднем «один приступ в 1 мес и чаще (не более 4)», у 23% — от нескольких раз в год до единичных приступов за всю жизнь.

Наиболее распространенной (33 (97%) больных) формой пароксизмальных дисфорических расстройств явились эксплозивные дисфорические пароксизмы (эксплозивность — ключевой симптом дисфорического расстройства). Их характерной особенностью являлась беспредметность переживаний: обследуемые не могли объяснить, что конкретно вызывает у них гнев, злобу, тоску [23]. У 25 (96%) больных отмечались моторное возбуждение, беспричинная, немотивированная (по объективным данным, не спровоцированная окружающими или ситуацией), нецеленаправленная агрессия. У 12 (46%) пациентов преобладала физическая агрессия, выражавшаяся в разрушительных, неупорядоченных действиях, нанесении самоповреждений. В 12 (46%) наблюдениях этой разновидности дисфорий отмечались простые пароксизмы, феноменологическим содержанием которых являлись лишь аффективные переживания, включающие злобу с ожесточенностью и взрывчатостью: по описанию больных «хотелось всех разорвать». Сложные пароксизмальные дисфории (14 (54%) наблюдений) включали, помимо отмеченных выше расстройств, церебрастеническую симптоматику в виде интенсивных головных болей, вегетативных нарушений; расстройства восприятия (6 (18,2%) наблюдений) в виде гиперпатий, когда казалось, что родственники разговаривают на повышенных тонах. Больные не могли выносить «частоту их голосов», свет в помещении, окружающая обстановка казалась раздражающе яркой. У части больных отмечались иллюзии или галлюцинации (видели «смутные образы каких-то людей», «родственники в зеленом цвете»; слышали «шум в голове, напоминающий то шелест, то монотонное гудение» или «в голове как радио включено, только слов не разобрать»), а также соматосенсорные и сенестопатические нарушения в форме непонятных мучительных ощущений (онемение, сжимание) «внутри» — в области сердца или головы. Нарушения мышления в структуре сложных дисфорий в основном наблюдались в виде аффективной насыщенности, кататимности суждений. В 13 (50%) наблюдениях составным компонентом сложных пароксизмальных эксплозивных дисфорических расстройств были различные виды нарушения сознания, в 8 (31%) из них представленные сумеречным помрачением, что во всех случаях сопровождалось последующей тотальной амнезией периода пароксизма; сужением сознания в момент дисфорического пароксизма (остро развивающееся резкое ограничение объема сознания с сохранением лишь эмоционально значимых связей с окружающим), а также в 2 — дереализационно-деперсонализационными нарушениями.

Во всех 33 случаях эксплозивных пароксизмальных дисфорий основными структурно-динамическими характеристиками были их стереотипность, клишированность. Простые дисфории либо проявлялись как самостоятельные пароксизмы (иктальное дисфорическое расстройство), либо являлись структурным компонентом ауры судорожного припадка. Сложные дисфории почти в ½ случаев выступали как самостоятельный пароксизм, в 2 наблюдениях отмечались в структуре ауры или постиктальном периоде.

В подгруппу пароксизмальных фобических дисфорических расстройств были отнесены состояния, сопровождающиеся наряду с тоскливо-злобным аффективным фоном достаточно выраженным аффектом страха (страхи смерти, беспредметный), психомоторным возбуждением, стереотипными проявлениями нецеленаправленной физической гетероагрессии.

Описанные в литературе [24] пароксизмы дисфорий, характеризующиеся преобладанием в аффективном фоне тоскливого компонента (при наличии двух других) и занимающими центральное место в клинической картине эпилепсии психосоматическими жалобами, а также пароксизмальные moros-дисфории в нашем исследовании не встречались.

Непароксизмальные дисфории (все дисфорические расстройства, не отвечающие критериям эпилептического пароксизма) отмечались у 78 (97,5%) больных. Данные расстройства отличались полиморфностью и этиопатогенетической неоднородностью, в связи с чем были разделены на дисфорические психогенные реакции и аутохтонные состояния.

Среди непароксизмальных дисфорий наиболее часто (76 (95%) случаев) встречались психогенные дисфорические реакции.

Их отличительными особенностями были: 1) непосредственная связь возникновения с психогенным внешним воздействием; 2) их острое начало и литическое завершение; 3) значительная амплитуда продолжительности: от нескольких минут до нескольких дней.

Механизм возникновения дисфорических реакций заключался в их появлении в ответ на психогению с постепенным разрешением аффективной напряженности после устранения действия психогенного фактора. Их отличительной чертой являлась четкая связь с внешним раздражителем, что порой делало трудноотличимыми от психопатоподобных расстройств. Свойственные больным специфические личностные особенности (злопамятность, жестокость, грубость, эгоцентризм, отсутствие выдержки и чувства дистанции) способствовали возникновению дисфорических реакций. Однако при дисфориях психогенный фактор является лишь пусковым моментом, четко оформленные побуждения отсутствуют, при этом дисфорический аффект диффузен, направлен на всех и все, в том числе на себя.

Среди психогенных дисфорических реакций доминирующую позицию (75 наблюдений) занимали эксплозивные дисфорические расстройства, которые характеризовались экстрапунитивной направленностью переживаний, что являлось одним из основных отличий от пароксизмальных дисфорий. Данные состояния всегда сопровождались моторным возбуждением гетероагрессивными действиями, которые в 13 случаях сочетались с аутоагрессивными поступками. Агрессия в 93,3% случаев носила целенаправленный характер.

По структуре психогенные эксплозивные дисфории в обеих группах чаще были простыми и характеризовались наличием злобной раздражительности с неадекватностью ответа вызвавшему его поводу, возбуждением, отсутствием жалости и сопереживания даже к близким людям. В 5 (6,67%) наблюдениях сложных психогенных эксплозивных дисфорий отмечалось усиление имевшейся церебрастенической симптоматики. Идеаторные нарушения в виде аффективной насыщенности, кататимности суждений отмечались в 15 (20,08%) наблюдениях. В 49 (65%) случаях психогенные эксплозивные дисфории протекали на фоне неизмененного сознания и больные впоследствии сохраняли воспоминания о данном состоянии; в 25 (33,3%) случаях речь шла об аффективном сужении сознания — остро развивающемся резком ограничении объема сознания с сохранением лишь эмоционально значимых связей с окружающим на пике аффективных переживаний.

Фобическая психогенная дисфория сопровождалась аффектом страха (страх смерти), ярости, экстрапунитивной направленностью переживаний, гетероагрессивными целенаправленными действиями, сужением сознания на высоте аффективных переживаний с последующей частичной амнезией происшедшего. При тоскливой психогенной дисфории отмечалось сочетание тоскливо-злобного аффекта и ипохондрических переживаний, связанных с реакцией личности на заболевание, сопровождавшееся, несмотря на общую идеомоторную заторможенность, аутоагрессивными действиями, переживания носили интрапунитивный характер (преобладала «озлобленность на самого себя»).

Несмотря на частое отождествление в литературе [25—27] таких терминов, как «аутохтонный»/«эндогенный» и «пароксизмальный», выявленные у 55% больных дисфорические расстройства обладали рядом характеристик, не соответствующих критериям пароксизмальных расстройств. Они были выделены в отдельную группу — непароксизмальных аутохтонных дисфорий (дисфорические состояния).

Облигатными параметрами, служившими основанием для включения дисфорического расстройства в данную группу, были: 1) течение дисфорического расстройства, характеризующегося постепенным нарастанием симптоматики аффективного дисфорического напряжения (от беспричинно возникшего незначительного снижения фона настроения вначале к состояниям ярости, гнева на пике) с литическим разрешением данных состояний. Зачастую разрешению аутохтонного дисфорического состояния способствовала психогенная дисфорическая «разрядка», т. е. возникновение на дисфорическом аутохтонном фоне при действии психогенных факторов дисфорических реакций, значительно снижающих общую аффективную напряженность; 2) значительная продолжительность дисфорического расстройства (от нескольких часов до недель, реже месяцев).

Как и в случае с ранее описанными группами дисфорий, среди аутохтонных расстройств преобладали эксплозивные дисфорические состояния — 29 (66% всех аутохтонных дисфорий) наблюдений.

Отличительной особенностью аутохтонных эксплозивных дисфорических состояний являлась зависимость их возникновения от времени суток, отсутствие каких-либо объективных действий (9 (41%) наблюдений). Общей чертой аутохтонных эксплозивных состояний и пароксизмальных дисфорий в большинстве наблюдений являлась беспредметность их переживаний. Больные, по их описанию, «сдерживали ярость, кипящую злобу внутри». В 13 наблюдениях этой разновидности дисфорий отмечались простые пароксизмы, феноменологическим содержанием которых являлись лишь аффективные переживания, содержащие трехосевой аффект (злоба, тоска, страх) и включающие повышенную возбудимость, гневливость, постоянную готовность к бурному аффективному разряду. В 12 (55%) случаях структура аутохтонных эксплозивных дисфорий была психопатологически сложной с наличием церебрастенической симптоматики (8 (36%) наблюдений) расстройств восприятия в виде гиперпатий и зрительных иллюзий. У 21 (95%) больного характерной особенностью аутохтонных эксплозивных дисфорических состояний являлось протекание на фоне неизмененного сознания и последующая сохранность воспоминаний о перенесенном состоянии.

Аутохтонные фобические дисфории характеризовались сложностью психопатологической структуры: сочетанием церебрастенических проявлений в виде головных болей, нарушений сна с моторной заторможенностью, нарушениями мышления в виде бредовых высказываний, содержащих идеи отношения; дипсомническими расстройствами при целостности сохранности воспоминаний о данном состоянии по выходе из него.

Аутохтонные тоскливые дисфории характеризовались интрапунитивной направленностью переживаний, отсутствием признаков помраченного сознания, сохранностью воспоминаний о перенесенном, сложностью психопатологической структуры. На первый план выступали постепенно нарастающая беспричинная тоска, плаксивость, общая слабость, расстройства восприятия по типу сенестопатических переживаний («приступы боли в области груди»), что сопровождалось повышенной раздражительностью и озлобленностью на себя («злился на себя за то, что не мог с собой ничего поделать»), моторной заторможенностью.

Отличительной особенностью группы аутохтонных дисфорических расстройств является широкая представленность moros-состояний, характеризующихся простой структурой с преобладанием в клинической картине мрачного, сварливого настроения, моторной заторможенности, беспредметностью переживаний, не сопровождающихся агрессивными действиями.

Обобщая проведенное исследование, можно констатировать, что эпилептические дисфорические расстройства представлены различными по этиологии и патогенезу (пароксизмальные, психогенные, аутохтонные) и психопатологической структуре (простые и сложные) состояниями. Основным структурным элементом дисфорических расстройств, независимо от их этиопатогенетических характеристик, является трехосевой аффект. Дисфорические расстройства со сложной структурой включают нарушения сознания, восприятия, мышления, расстройства влечений. Наиболее распространенными являются эксплозивные психогенные и пароксизмальные дисфории. В клинике заболевания чаще всего встречаются психогенные дисфорические реакции, возникающие в ответ на психогенный раздражитель. Среди сочетаний дисфорических расстройств лидирует комбинация психогенных и аутохтонных.

Конфликт интересов отсутствует.