Невралгия тройничного нерва (ТН) — заболевание, основным проявлением которого являются боли в зоне иннервации ветвей тройничного нерва с одной стороны лица. Тригеминальные боли внезапные, кратковременные, интенсивные, повторяющиеся, чаще возникают спонтанно, но могут провоцироваться любыми раздражениями кожи лица, слизистой полости рта и носа, сокращениями жевательной мускулатуры. Важным критерием диагностики тригеминальной невралгии (ТН) является либо уменьшение, либо полное исчезновение болей в дебюте заболевания после приема препаратов карбамазепинового ряда. Встречается Т.Н. в среднем в 1 случае на 15 000 человек. Чаще этим недугом страдают женщины в возрасте 50 лет и старше [1—3]. Общепризнанной и наиболее частой причиной этого заболевания является сдавление корешка тройничного нерва в полости черепа в месте его слияния со стволом головного мозга на уровне варолиевого моста. Компримирующим фактором в 95% случаев является артериальный или венозный сосуд, реже — опухоли мосто-мозжечкового угла различной гистологической природы [3]. Другой причиной болевого синдрома по типу ТН считается рассеянный склероз (РС) [4].

Международная ассоциация по изучению боли — IASP (International Assosiation for the Study of Pain) [5] при диагностике ТН предлагает использовать следующие критерии: 1) наличие приступообразных болей длительностью от нескольких секунд до нескольких минут; 2) боли всегда внезапные, стреляющие, по типу «удара током», распространяются по ходу одной или более ветвей тройничного нерва, провоцируются раздражением триггерных зон; 3) боли стереотипны у каждого пациента; в межприступном периоде жалобы и неврологическая симптоматика отсутствуют; 4) прием карбамазепина приводит к краткосрочному полному или частичному регрессу болевого синдрома.

Болевой синдром при РС относится к классическим симптомам у 2/3 пациентов на определенном этапе развития заболевания, а в 23% случаев болевой синдром является первым его проявлением [2, 6]; наиболее характерными болевыми синдромами при РС являются симптом Лермитта и различные прозопалгии.

Боли в лице, характерные для ТН у пациентов с РС, встречаются в 1—7% случаев [1, 7]. Особенностями Т.Н. у пациентов с РС являются их частый двусторонний характер, высокая частота у молодых пациентов и сочетание со снижением чувствительности в зоне иннервации тройничного нерва, а также болями в этих зонах, характерными для нейропатии [6, 8].

Этиология и патогенез ТН при РС остаются до конца не изученными. Предполагается, что причиной болевого синдрома является демиелинизация входящих в ствол мозга сенсорных волокон тройничного нерва, относящихся ко второму чувствительному нейрону ядер тройничного нерва [4, 9, 10]. Это приводит к самопроизвольному возбуждению нервных волокон и передаче по ним нервных импульсов. Определенную роль в развитии пароксизмальной боли, характерной для невралгии тройничного нерва, имеет и наличие очагов эктопической активности, которые могут развиваться вследствие появления очагов демиелинизации в стволовых тригеминальных структурах [1].

Широкое применение магнитно-резонансной томографии (МРТ) заставило пересмотреть взгляды на причины болевого синдрома при Р.С. Исследование головного мозга в стандартных программах с целью получения изображений взвешенных в Т1 и Т2, а также в режиме 3D T2-FSE (трехмерный взвешенный по Т2 быстрое спин-эхо) позволило у всех пациентов с тригеминальными болями при РС выявить контактное расположение какого-либо сосуда (артерии или вены) и корешка тройничного нерва в непосредственной близости от ствола головного мозга, какое бывает при классической Т.Н. Этот факт заставляет рассматривать сосудистую компрессию сенсорной части корешка тройничного нерва как возможную причину болевого синдрома [3, 4, 6, 10—13]. В пользу этих представлений говорят полученные при операциях данные, в частности во время васкулярной декомпрессии тройничного нерва у пациентов с ТН при РС [14].

ТН при РС по своему характеру и условиям возникновения существенно не отличается от типичной невралгии [15]. Первый приступ ТН обычно происходит на фоне прогрессирования других неврологических нарушений. В дальнейшем боль может сохраняться независимо от обострения или ремиссии очаговой неврологической симптоматики. Нередко Т.Н. становится самым значимым проявлением РС [13].

Для лечения ТН при РС применяются консервативные методы. Но в последние годы получили развитие радиохирургические и хирургические методы [13]. Радиохирургическое лечение подразумевает проведение высокодозного стереотаксического облучения корешка и/или узла тройничного нерва [16, 17]. К хирургическому лечению относят разные методы ризотомии, балонной компрессии и васкулярной декомпрессии (ВД) тройничного нерва. Некоторые авторы [18] считают последний метод малоэффективным и неоправданно рискованным у больных с РС.

Чрескожные ризотомии (радиочастотная, алкогольная или глицероловая) подразумевают селективное разрушение нервных волокон, отвечающих за боль [15, 23]. При всех видах чрескожной ризотомии через прокол на щеке к тройничному нерву подводится или электрод, или катетер. При радиочастотной ризотомии по электроду к нервным волокнам подается ток высокой частоты, при глицероловой или алкогольной — глицерин или спиртсодержащие составы соответственно. Под влиянием тока или жидкостей наступает соответственно электрическое или химическое поражение волокон тройничного нерва. Процедура выполняется всегда под рентгеновским контролем, что позволяет контролировать положении иглы [13, 19, 20].

При чрескожной баллонной компрессии в область узла тройничного нерва вводится гибкий тонкий катетер с баллончиком на конце. После рентген-позиционирования конца катетера у узла тройничного нерва проводится раздувание баллона на несколько минут, что приводит к полной или частичной гибели чувствительных волокон. Это в свою очередь вызывает уменьшение или полное исчезновение болей на лице. В конце процедуры баллон сдувают и катетер извлекается [21, 22].

При ВД корешка тройничного нерва в полости черепа проводятся отделение сосуда от нервных волокон и имплантация различного размера сосудистых протекторов, изготовленных из биологически инертных материалов, таких как, например, медицинский фторопластовый фетр (teflon). Протектор устанавливается между компримирующим агентом (артерия или вена) и тройничным нервом непосредственно у места слияния нерва и ствола головного мозга [3, 11, 13, 23—25]. Частота использования разных хирургических подходов по данным N. Montano и соавт. [22] является следующей: радиохирургия — 26%, ВД — 20%, чрескожная радиочастотная ризотомия — 12%, чрескожная баллонная микрокомпрессия — 5%, чрескожная ретрогассеровская глицериновая ризотомия — 37%.

В работе T. Sandell и P. Eide [3] приводится анализ хирургического лечения пациентов с постоянной или эпизодической ТН при РС посредством ВД за 8-летний период. При эпизодической боли на лице в 74% случаев отмечено ее исчезновение или существенное уменьшение, позволившее отменить карбамазепинсодержащие препараты. В группе пациентов с постоянными болями после ВД во всех случаях отмечен полный регресс болевого синдрома. Столь высокий процент благоприятных исходов хирургического лечения, по мнению авторов, позволяет рассматривать ВД как основной метод лечения ТН при РС.

Выбор метода лечения ТН при РС зависит в основном от предпочтений специалистов клиники, где проходит лечение пациент с РС (см. таблицу).

В Институте нейрохирургии за последние 5 лет 270 больным с ТН проведена операция ВД тройничного нерва. Возраст пациентов варьировал от 15 до 86 лет. У 6 из этих пациентов был выявлен Р.С. Их харастеристика приведена в таблице.

Развитие заболевания и клинические его проявления во всех случаях были сходными. Они могут быть представлены на примере пациента (наблюдение № 1), которому на момент поступления в Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко было 57 лет. При обращении больной жаловался на «стреляющие» боли в правой половине лица, по типу «удара током» в нижнюю челюсть слева, провоцируемые разговором, бритьем, принятием пищи и глотанием, чисткой зубов. Впервые боли спонтанно появились 8 лет назад и были связаны пациентом с кариесом зубов. В связи с этим тогда же стоматологами проведена экстракция 2 зубов. Отсутствие положительного эффекта послужило поводом для обращения к неврологам, которые выявили признаки невралгии тройничного нерва слева, а также нарушения статики и походки, периодическое снижение силы в левой руке и ноге. Других подробностей осмотра у невролога пациент не помнит, отмечая лишь, что проблемы с походкой у него были «еще с молодости». Начал принимать финлепсин, принесший положительный эффект в начале заболевания — интенсивность и частота болей уменьшились. Но для поддержания такого эффекта вынужден был увеличивать дозу препарата. В последние месяцы принимал до 6 таблеток в сутки. В связи с нарастанием болевого синдрома обратился в Научный центр неврологии, где диагноз ТН был подтвержден, а имеющаяся неврологическая симптоматика расценена как проявление Р.С. При МРТ были выявлены очаги демиелинизации, расположенные перивентрикулярно и в стволе головного мозга. Там же пациенту была проведена радиочастотная ризотомия тройничного нерва слева с эффектом в несколько дней. Повторная МРТ в режиме 3D T2-FSE (трехмерный взвешенный по Т2 быстрое спин-эхо) выявила близкое расположение венозного сосуда около корешка левого тройничного нерва в непосредственной близости от ствола головного мозга, что и могло быть причиной ТН (рис. 1). В связи с высокой интенсивностью болевого синдрома, не позволявшего пациенту полноценно питаться, и развитием алиментарного истощения было принято решение о проведении ВД тройничного нерва. При обследовании в Научно-исследовательском институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко выявлялась недостаточность VI, VII нервов слева, стволовая симптоматика в виде пареза взора влево, горизонтального нистагма, левосторонний пирамидный гемипарез со снижением силы до 4 баллов, экстрапирамидного синдрома, а также мозжечковая симптоматика.

22.11.12 в Научно-исследовательском институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко была проведена операция ВД тройничного нерва слева. При ревизии мосто-мозжечкового угла обращали на себя внимание крупные вены, впадающие в верхний каменистый синус. Эти вены окутывали корешок тройничного нерва в непосредственной близости от ствола головного мозга, оказывая выраженную компрессию на тройничный нерв с формированием эскаваций на его поверхности (рис. 2).

При помощи эндоскопа произведена ревизия места слияния корешка тройничного нерва и ствола головного мозга. Каких-либо артерий, вызывающих сдавление тройничного нерва, не обнаружено. Под микроскопом произведена коагуляция и пересечение указанных вен, тем самым корешок тройничного нерва освобожден от сдавления. Повторная инспекция зоны тройничного нерва и ствола головного мозга не выявила каких-либо компримирующих нерв сосудов (рис. 3). В послеоперационном периоде отмечался регресс тригеминального болевого синдрома. На 6-е сутки после операции пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Через 6 мес после операции рецидива болевого синдрома не отмечалось.

У 5 больных РС, оперированных по поводу невралгии тройничного нерва, компримирующим сосудом оказалась верхняя мозжечковая артерия (рис. 4), а у 1 — вена. За время наблюдения на протяжении 3—5 лет после операции рецидива тригеминального болевого синдрома не наблюдалось. Осложнений при хирургическом лечении ни в одном случае не отмечено.

Все пациенты с РС, которым проведена ВД тройничного нерва, имели болевой синдром с многолетней историей и еще более длительным анамнезом демиелинизирующего заболевания. Выбор тактики лечения в пользу оперативного лечения в каждом случае базировался на характере болевого синдрома. Во всех случаях он приводил к физическому истощению из-за трудностей при приеме пищи и воды и психическому стрессу, связанному с постоянным ожиданием приступа болей, и, как следствие, — снижению качества жизни. Принимались во внимание очаговая неврологическая симптоматика, обусловленная РС, выраженность которой не мешала пациентам ухаживать за собой (индекс Карновского не менее 50 баллов) и данные МРТ головного мозга. В 5 случаях на МРТ выявлялось интимное расположение верхней мозжечковой артерии с тройничным нервом, в 1 — речь шла о вене. Во всех случаях при определении показаний к операции принимался во внимание и позитивный настрой пациента на проведение хирургического вмешательства, который всегда был обусловлен имеющимися выраженными субъективными болевыми ощущениями и страданиями.

ВД является хорошо зарекомендовавшим себя методом лечения при ТН, обеспечивающим исчезновение болей сразу после операции у 97 пациентов из 100. Однако единого мнения относительно эффективности ВД при ТН у пациентов с РС до настоящего времени нет. Обусловлено это, в основном, не до конца изученной причиной и различной интерпритацией патогенеза болевого синдрома по типу ТН у пациентов с Р.С. Если следовать преобладающему до настоящего времени мнению о развитии тригеминальной боли при РС как следствии демиелинизации входящих в ствол чувствительных волокон тройничного нерва [1], то оперативное лечение не должно приносить какого-либо эффекта. Если же причиной ТН при РС все же является компрессия корешка тройничного нерва в непосредственной близости от ствола головного мозга артерией или веной, то становится объяснимым столь высокий процент положительного исхода ВД у таких пациентов.

Учитывая наш собственный опыт, а также опыт нейрохирургов разных клиник [11, 23, 24], можно с большой уверенностью говорить о сосудистой компрессии тройничного нерва как основной причине ТН при РС только на основании данных нейровизуализации. Обследование пациента методом МРТ в режиме 3D T2-FSE (трехмерный взвешенный по Т2 быстрое спин-эхо) позволяет идентифицировать корешок тройничного нерва около ствола головного мозга и имеющиеся здесь артерии и вены. Наличие интимного расположения нерва и сосуда в сочетании с характерными для невралгии клиническими признаками болевого синдрома на лице позволяют высказаться в пользу сосудистой причины ТН. В нашей серии у всех пациентов с РС имелся нейроваскулярный конфликт, определенный при МРТ, который, как мы полагали, в предоперационном периоде и являлся причиной Т.Н. Большой опыт Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко [26] применения ВД при ТН позволил свести к минимуму осложнения при этой операции, в том числе и у пациентов с Р.С. Поэтому методом выбора у пациентов с РС и выраженным болевым синдромом по типу ТН, снижающим качество их жизни, стал хирургический метод лечения — ВД тройничного нерва.

Полученные результаты могут быть обобщены в виде следующих положений: невралгия тройничного нерва при рассеянном склерозе может быть обусловлена сосудистой компрессией корешка тройничного нерва в парастволовой зоне, как это бывает при классической ТН. ВД тройничного нерва является высокоэффективным и безопасным методом лечения Т.Н. Показания к проведению ВД при ТН у пациентов с РС определяются с учетом данных МРТ, проведенной в специальном режиме и при позитивной мотивации пациента.