Сективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) — наиболее широко применяемые при терапии депрессии лекарственные препараты. Согласно мнению некоторых исследователей [1, 2], в том числе по данным проекта рекомендаций по терапии рекуррентного депрессивного расстройства Российского общества психиатров (2013) СИОЗС входят в число препаратов первого выбора, обладая преимуществом перед «классическими» трициклическими антидепрессантами (ТЦА). Несмотря на различную молекулярную структуру, они обладают сходным механизмом действия (блокада серотонинового транспортера), и разница в клинической эффективности и переносимости не является значительной [3]. Во многом она обусловлена отличиями их фармакокинетических параметров [4].

Серотонин представляет собой моноаминовое соединение, являющееся производным аминокислоты триптофан. Он содержится в везикулах пресинаптического окончания аксона и высвобождается в синаптическую щель в ответ на действие электрического импульса. В синаптической щели серотонин связывается со специфическими рецепторами и в дальнейшем инактивируется путем ферментной деградации. Часть серотонина захватывается серотониновым транспортером, расположенным на пресинаптической мембране, и вновь возвращается в пресинаптическую терминаль. Каким бы путем не происходила инактивация серотонина, для поддержания нормальной нейропередачи критически важно удаление нейромедиатора из синаптической щели, что и регулирует процесс активного обратного захвата, являющийся более быстрым, чем пассивная диффузия [4]. Полипептидная цепь транспортера серотонина (5-HTT) состоит из 12 трансмембранных доменов с аффинитетом к серотонину между 1-м и 3-м доменами и 8-м и 12-м, где и происходит связывание нейромедиатора и перенос его через мембрану [4]. Предполагается, что здесь же связываются и СИОЗС, что обусловливает конкурентное ингибирование процесса обратного захвата серотонина [4, 5]. Следующее за этим увеличение концентрации нейромедиатора в синапсе не может объяснить механизм развития антидепрессивного эффекта, поскольку в ответ на увеличение уровня серотонина активируются пресинаптические 5-HT_1А-рецепторы, которые ингибируют дальнейшее высвобождение медиатора в синаптическую щель. Предполагается, что механизм действия СИОЗС связан с феноменом «down regulation» и десенситизацией 5-HT_1А-рецепторов и повышением чувствительности постсинаптических рецепторов [4—6]. Эти процессы обусловлены синаптической пластичностью, т.е. функциональными и морфологическими перестройками мембраны, что приводит к увеличению или уменьшению критического уровня деполяризации. Такой сложный механизм действия СИОЗС, возможно, объясняет и отсроченный тимоаналептический эффект при их применении [6].

Ген белка-переносчика серотонина (SLC6A4) имеет несколько полиморфизмов, из которых наиболее изучен 5-HTTLPR, представленный различным набором повторяющихся участков нуклеотидной последовательности в промоторе гена: короткий аллель (S) содержит 14 копий, длинный (L) — 16. Для европеоидной расы частота S-аллеля составляет 0,40, и по закону Харди—Вайнберга распределение генотипов соответствует LL-0.36, SL-0.48, SS-0.16 [7]. Частота S-аллеля для других рас отлична от европеодиной: для монголоидной — 0,79 [8], негроидной — около 0,20 [9]. Полиморфизм 5-HTTLPR связывают с развитием многих психических расстройств, в клинической картине которых значительное место занимает аффективная симптоматика (депрессия, биполярное и тревожные расстройства, повышенный суицидальный риск), а также личностными расстройствами, проявляющимися тревожностью, агрессивностью, подверженностью стрессу [10]. Предполагается, что S-аллель снижает транскрипционную активность гена SLC6A4 и экспрессию белка-переносчика серотонина (5-HTT), что сопровождается уменьшением обратного захвата медиатора. K. Lesch и соавт. [11] в опытах in vitro установили снижение уровня мРНК 5-HTT и обратного захвата серотонина в культивированных лимфобластах при наличии S-аллеля. Эту связь обнаружили также K. Little и соавт. [12] при посмертном изучении уровня 5-HTT, а A. Heinz и соавт. [13] — при радиолигандном анализе 5-HTT in vivo. Однако в других исследованиях [14—16] какой-либо связи 5-HTTLPR с уровнем экспрессии 5-HTT или его концентрацией выявить не удалось.

О влиянии полиморфизма 5-HTTLPR на уровень антидепрессивного ответа также до сих пор нет четких данных. Согласно данным метаанализа A. Serretti и соавт. [17], у пациентов европеоидной расы, гомозиготных по S-аллелю, антидепрессивный эффект при приеме СИОЗС развивается медленнее, а уровень ремиссии является более низким. Имеются работы [17, 18], в которых связь 5-HTTLPR с эффективностью СИОЗС, а также других групп антидепрессантов не была установлена. Метаанализ S. Porcelli и соавт. [18] показал, что для монголоидной расы прогностическая значимость данного полиморфизма вообще невысока.

Изучалась также связь полиморфизма 5-HTTLPR с переносимостью антидепрессантов. В нескольких исследованиях [19—22] было выявлено, что пациенты с S-аллелем при применении СИОЗС имеют более высокий риск развития побочных эффектов по сравнению с генотипом LL. J. Popp и соавт. [23] отметили, что при применении СИОЗС пациенты с SS-генотипом чаще страдают от побочных эффектов, чем с LS и LL. Противоположные результаты показало исследование [24] депрессии, развивающейся после перенесенной черепно-мозговой травмы: выявлен больший риск развития побочных эффектов при применении циталопрама у носителей генотипа SL по сравнению с SS. Однако в последних работах, в том числе крупном исследовании GENDEP [25, 26] связь полиморфизма 5-HTTLPR с переносимостью антидепрессивной терапии не была установлена.

Группой итальянских ученых под руководством профессора A. Serretti [27] было проведено исследование экономической обоснованности применения фармакогенетического тестирования полиморфизма 5-HTTLPR при терапии депрессии. Была смоделирована клиническая ситуация, когда две группы больных (50 тыс. человек каждая) с первым депрессивным эпизодом получали терапию циталопрамом или бупропионом, назначаемыми по результатам либо клинического осмотра, либо генетического анализа. Методами анализа стоимости болезни и затрат было рассчитано, что в течение 12 нед терапии первого депрессивного эпизода с использованием генетического теста — соотношение затрат и эффективности (коэффициент ICER) — было $2890, $1,800, $4091, несмотря на более высокие показатели эффективности и переносимости терапии. При анализе двух повторных депрессивных эпизодов данный коэффициент снижался более чем в 2 раза (ICER = $1,392, $837—$1,982). Был сделан вывод, что применение фармакогенетического теста полиморфизма 5-HTTLPR в клинической практике экономически обосновано.

Цель настоящей работы состояла в определении на основе комплексного клинического и генетического исследований больных с депрессией связи полиморфизма 5-HTTLPR с эффективностью антидепрессивного лечения и выявлении генетических предикторов эффективности и переносимости фармакотерапии депрессивных расстройств.

Материал и методы

Проведено открытое проспективное наблюдательное исследование больных с депрессией, проходивших стационарное или амбулаторное лечение в клинике психиатрии им. С.С. Корсакова Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова и научно-консультативном отделении Научного центра неврологии РАН в 2013—2014 гг.

Исследование было одобрено локальным комитетом по этике указанного университета. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании.

В исследование включались больные с депрессивными расстройствами, получавшие терапию антидепрессантами класса селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Критериями исключения из исследования было наличие у больных шизофрении, острых галлюцинаторно-бредовых психозов, наркомании и алкоголизма, деменции, острой соматической и неврологической патологии.

Антидепрессанты применяли в качестве единственного антидепрессивного препарата (монотерапия), при необходимости (для купирования тревоги, бессонницы) допускалось кратковременное назначение препаратов других клинико-фармакологических групп — нейролептиков в малых дозах, транквилизаторов, снотворных. При смене антидепрессанта в срок до 12 нед терапии, добавлении другого антидепрессанта больной исключался из исследования.

Оценку эффективности антидепрессантов проводили с момента назначения еженедельно с использованием клинико-психопатологического метода и психометрических шкал: шкалы оценки депрессии Монтгомери—Асберга (MADRS), госпитальной шкалы депрессии и тревоги (HADS). Длительность наблюдения составляла не менее 12 нед. Антидепрессивную терапию оценивали как эффективную, если отмечалось отчетливое клиническое улучшение состояния, и редукция симптомов по шкале MADRS составляла более 50%. Оценивали скорость уменьшения выраженности психопатологической симптоматики, отмечали факт достижения ремиссии (клинически и по психометрическим шкалам).

При оценке переносимости антидепрессивной терапии учитывали частоту возникновения и характер побочных эффектов. Учитывали все нежелательные лекарственные реакции (НЛР), выявленные при целенаправленном расспросе или сообщенные пациентами самостоятельно. НЛР регистрировали еженедельно с помощью структурированной шкалы побочных эффектов UKU.

Для генетических исследований проводили забор двух видов материала: соскоб буккального эпителия, цельную кровь. На первом этапе работы проводили выделение геномной ДНК от пациентов с помощью наборов реагентов QIAamp DNA MiniKit из буккального эпителия и ArrowBlood DNA 500 из цельной крови (на станции NorDiagArrow). Постановку полимеразной цепной реакции осуществляли на приборе VeritiDx 96-Well Thermal Cycler согласно протоколам производителя компонентов реакционной смеси (мастер-микс, праймеры) с учетом их корректировки для получения достоверных и последовательных результатов (в том числе с дальнейшим проведением горизонтального электрофореза для визуализации продуктов). Праймеры были подобраны с помощью программы Primer-BLAST (forward: 5′- TCC TCC GCT TTG GCG CCT CTT CC-3′ и reverse: 5′-TGG GGG TTG CAG GGG AGA TCC TG-3′). Детекцию продуктов реакции амплификации проводили на генетическом анализаторе Applied Biosystems 3500xl. Результаты анализировали с помощью специализированного программного обеспечения для фрагментного анализа GeneMapper 5.0.

Математическую обработку данных проводили с помощью пакета программ Statistica 8.0. Параметры выборки оценивали стандартными методами описательной статистики для распределения, отличного от нормального [28]. Сравнительный анализ проводили с помощью методов непараметрической статистики. Распределение генотипов и частот аллелей в группах сравнения анализировали с помощью критерия χ² с поправкой Йетса, критерия Фишера (для групп менее 5 человек) и метода максимального правдоподобия (для трех независимых групп). Силу ассоциаций оценивали в значениях показателя отношения шансов Odds Ratio (OR) с 95% доверительным интервалом. Проверку влияния полиморфизмов на скорость редукции депрессивной симптоматики и тяжесть побочных эффектов проводили с использованием U-теста Манна—Уитни и теста Краскела—Уоллиса.

В соответствии с критериями отбора в исследование были включены 38 лечившихся СИОЗС пациентов, 11 (28,9%) мужчин и 27 (71,1%) женщин, средний возраст которых был 47,2±14,0 года. Основные клинические и демографические показатели выборки представлены в табл. 1.

Таблица 1. Основные клинические и демографические показатели включенных в исследование больных

Результаты

Клиническая картина текущей аффективной симптоматики характеризовалась приблизительно равным распределением легких, умеренных и тяжелых депрессий — 39,5, 26,3 и 34,2% соответственно. Среднее значение выраженности депрессивной симптоматики при оценке по шкале MADRS соответствовало 27,3±7,6 балла, при оценке по шкале HADS: подшкалы «депрессия» — 10,8±4,2 и «тревога» — 12,4±3,6. При анализе психопатологической структуры преобладали тревожные (34,1%) и тоскливые (18,2%) депрессии, реже встречались сенесто-ипохондрическая (13,2%), дисфорическая (7,9%), апатическая (7,9%), адинамическая (7,9%), анестетическая (5,3%) и депрессия с бредом (5,3%).

При анализе генетической структуры больных по 5-HTTLPR было выявлено распределение генотипов, характерное для европеоидной популяции. По данным литературы [7], распространенность носительства S-аллеля полиморфизма 5-HTTLPR среди представителей европеоидной расы составляет 0,40, частота генотипов соответствует LL-0.36, SL-0.48, SS-0.16. По нашим данным, генотипы характеризовались следующими показателями: LL— 14 (0,37) больных; LS — 18 (0,47), SS — 6 (0,16). Частота S-аллеля была 0,39.

Эффективность антидепрессивного лечения клинически и при оценке по шкале MADRS после 12 нед терапии составила 63,2%, ремиссия была достигнута в 57,8% случаев. При сравнительном анализе факторов, влияющих на эффективность терапии СИОЗС, связи между тяжестью депрессии, возрастом пациента к периоду дебюта заболевания, длительностью и типом течения болезни, частотой аффективных фаз, сопутствующей психической или соматической патологией, а также табакокурением, демографическими или антропометрическими показателями выявлено не было. Больные с сенесто-ипохондрическим, дисфорическим синдромом и психотической депрессией хуже отвечали на терапию, но степень различий в этом случае лишь приближалась к статистически значимой (p=0,06).

При анализе связи между реакцией больных на терапию и полиморфизмом 5-HTTLPR было установлено, что больные с генотипом SS несколько хуже отвечают на терапию СИОЗС по сравнению с LL и SL (табл. 2), но эти отличия не достигали уровня статистической значимости (p=0,11). Уровень достижения ремиссии также значимо не отличался в группах с генотипами LL и SL — 71,4 и 61,1% соответственно, но был достоверно ниже у больных с генотипом SS — 16,7% (p=0,05). Отношение шансов для данного показателя в изучаемых группах составляло 0,11 [0,01; 1,01]. Отдельно была проведена оценка влияния носительства S-аллеля по маркеру 5-HTTLPR на эффективность антидепрессивной терапии, но достоверных результатов получено не было.

Таблица 2. Эффективность терапии СИОЗС у больных с различными 5-HTTLPR генотипами

Для оценки влияния «вмешивающихся» факторов на результат сравнения эффективности в группах больных с различными генотипами был проведен их сравнительный анализ по демографическим и клиническим характеристикам. Не было получено статистически значимых отличий между группами с генотипом SS и SL и LL.

После начала антидепрессивной терапии на появление НЛР пожаловались 17 (44,7%) пациентов. В табл. 3 представлено общее число наблюдавшихся побочных эффектов с указанием наиболее часто встречаемых. При оценке выраженности НЛР по шкале UKU тяжесть побочных эффектов, развивающихся при применении СИОЗС, соответствовала 1,16±1,23 балла. Наибольшее страдание пациентам доставляли усиление или появление после начала терапии тревоги и нарушений сна (0,37 балла). В меньшей степени беспокоили тошнота/рвота (0,27) и сухость во рту (0,22).

Таблица 3. Распределение больных по частоте побочных эффектов при лечении СИОЗС

При анализе связи частоты побочных эффектов и генетических вариантов 5-HTTLPR было выявлено, что больные с генотипом SS хуже переносят терапию препаратами класса СИОЗС по сравнению с LL и SL (точный критерий Фишера, p=0,02). Сходная значимая ассоциация была выявлена при сравнении выраженности НЛР с генотипами по маркеру 5-HTTLPR (критерий Манна—Уитни, p=0,005).

Обсуждение

В последние 20 лет фармакогенетические исследования антидепрессантов активно проводятся во многих странах мира. Их главной задачей является выявление генетических маркеров — предикторов эффекта терапии. Такая задача носит сугубо практический характер — попытки выявить объективные факторы, позволяющие прогнозировать результат лечения депрессии, предпринимались не один раз, но до сих пор исследователям нечего было предложить практикующим врачам для повышения качества лечения депрессии. Молекулярно-генетические исследования, вначале применяемые в психиатрии в фундаментальных целях, обрели прикладной характер, когда была показана возможность прогнозировать эффект терапии с помощью определения некоторых генетических изменений. Полиморфизм 5-HTTLPR в настоящее время в мире признается наиболее прогностически ценным генетическим маркером эффективности антидепрессантов (СИОЗС). В России не проводилось изучение взаимосвязи 5-HTTLPR с эффективностью или переносимостью антидепрессантов.

По результатам нашего исследования была выявлена прогностическая значимость 5-HTTLPR в определении уровня достижения ремиссии и риска развития побочных эффектов при терапии СИОЗС. Было установлено, что носители генотипа SS хуже отвечают на терапию и достоверно реже достигают ремиссии. Эти результаты согласуются с данными литературы [10, 17, 18], в которых представлена связь более низкой эффективности с носительством S-аллеля. Вероятно, это можно объяснить тем, что у пациентов с S-аллелем и тем более гомозиготных носителей короткого варианта снижены концентрация серотонинового транспортера и уровень обратного захвата серотонина. Белок-переносчик серотонина играет крайне важную роль в регуляции серотонинергической передачи, а его блокада — ключевую, хотя и опосредованную, роль в развитии антидепрессивного эффекта СИОЗС. В отсутствие основной мишени действия лекарственного вещества его эффект не развивается или недостаточен. Таким пациентам более эффективно назначение антидепрессантов других классов, прежде всего ТЦА, за счет их двойного действия: участие адренергической системы в развитии депрессии и антидепрессивного ответа доказано многочисленными исследованиями [29, 30]. Эффективен также венлафаксин в дозе выше 125 мг/сут, действующий преимущественно как ингибитор обратного захвата норадреналина [31]. Однако результатов исследований влияния 5-HTTLPR на эффективность ТЦА или других классов антидепрессантов в литературе представлено недостаточно — необходимо проведение сравнительного анализа эффективности препаратов различных классов среди носителей S-аллеля.

Полиморфизм 5-HTTLPR ассоциируется также с переносимостью антидепрессивной терапии [19—23], но имеются данные и об отсутствии такой связи [25, 26]. В нашем исследовании получен статистически значимый результат большей частоты и тяжести побочных эффектов при терапии СИОЗС у носителей генотипа SS, что согласуется с большинством исследований. Можно предположить, что у носителей S-аллеля в условиях снижения концентрации белка-переносчика серотонина (основной субстрат СИОЗС) активизируются дополнительные механизмы действия: взаимодействие с холино-, серотониновыми рецепторами и пр., что и обусловливает развитие побочных эффектов.

В нашем исследовании для СИОЗС не выявлены другие предикторы эффективности и переносимости терапии, кроме генетических. Для проверки прогностической значимости данных факторов целесообразно проведение дальнейших исследований на большей выборке больных. Полученные результаты в перспективе могут служить основанием для разработки и внедрения в психиатрическую практику методов фармакогенетического тестирования.

Таким образом, проведенное исследование показало влияние полиморфизма 5-HTTLPR белка-переносчика серотонина на эффективность и переносимость СИОЗС. Выявлено, что применение антидепрессантов данного класса у носителей генотипа SS малоэффективно и небезопасно, и в таких клинических ситуациях следует рекомендовать использование препаратов с иным механизмом действия.