Данный класс ранних психических нарушений стал выделяться в классификациях психических болезней лишь в последние 20—30 лет, впервые появившись в DSM-IV, а затем МКБ-10.

В методологическом отношении выделение депривационных расстройств базируется на теории привязанности, сформулированной в эмпирических исследованиях хода развития детей первых лет жизни [1, 2]. Было показано, что в число базовых, биологически обусловленных потребностей ребенка 1-го года жизни входит необходимость установления особой, устойчивой связи с ухаживающим взрослым, которая получила название привязанности. Эволюционный смысл этого феномена заключается в обеспечении условий для выживания и комфорта младенца через приобретение и поддержание прочной связи с взрослым, выступающим в качестве «фигуры привязанности». Первые из эмоционально-поведенческих проявленийпривязанности можно наблюдать, начиная с 3-месячного возраста. К 7—9 мес они уже четко адресуются определенному лицу, наиболее тесно контактирующему с ребенком, к годовалому возрасту формирование привязанности в норме считается завершенным. В большинстве случаев фигурой привязанности оказывается мать, но это может быть и другой взрослый, осуществляющий постоянный уход и заботу о ребенке.

Оптимальной как для раннего, так идальнейшего психического развития признается «надежная» привязанность. Она обозначается также как «безопасная», «привязанность типа В». Два других варианта привязанности — «игнорирующая» («тип А») и «тревожно-амбивалентная» («тип С»), являясь нормативными, тем не менее коррелируют с той или иной степенью дезадаптивности ребенка [3]. «Дезорганизованная» привязанность («тип D») оказалась характерной для детей с выраженными нарушениями психического развития [4, 5]. Перечисленные варианты привязанностей образуют психологическую типологию, характеризующую особенности отношений ребенка с матерью [2, 5].

Клинические формы нарушений привязанности развиваются в отсутствие устойчивой связи ребенка с взрослым. Они наиболее часто выявляются у детей из Домов ребенка и неблагополучных семей. Типичные условия пребывания детей в Доме ребенка характеризуются частой сменой ухаживающих лиц и недостаточной отзывчивостью персонала на индивидуальные нужды детей, что не позволяет ребенку выделить в череде взрослых фигуру привязанности [6]. В семьях, где отмечается жестокое обращение с маленьким ребенком и пренебрежение его нуждами (депривация), а также при наличии тяжелого психического заболевания у матери, препятствующего адекватному пониманию ею потребностей малыша, процесс формирования привязанности также серьезно нарушается [7].

Игнорирование взрослыми потребности ребенка в фигуре привязанности в сочетании с недостаточным удовлетворением его физиологических потребностей способствует развитию особых ранних депривационных нарушений. В МКБ-10 они обозначаются как «реактивное расстройство привязанности детского возраста» (F 94.1), «расторможенное расстройство привязанности детского возраста» (F 94.2).

Мы провели анализ клинических аспектов этих нарушений, диагностируемых в первые годы жизни [8], и показали, что синдром реактивного расстройства привязанности, внешне сходный с расстройствами аутистического спектра (так называемый парааутизм), в сочетании с задержками развития близок квыделяемому российскими исследователями «синдрому сиротства» [9]. Синдром расторможенного расстройства привязанности, характеризуемый «неразборчивой общительностью» и «прилипчивым поведением», был описан ранее чешскими специалистами [10] у лишенных родителей детей как один из подвидов депривационного симптомокомплекса. У детей из условий жестокого обращения психические нарушения во многом сходны с ранними психическими отклонениями у детей-сирот, но при этом подчеркивается свойственная первым большая выраженность расторможенности влечений, тревоги и страхов [11].

Признано, что обе фигурирующие в МКБ-10 формы нарушений привязанности весьма распространены у детей раннего возраста из условий депривации. Так, сплошное обследование воспитанников Дома ребенка в Румынии [12] показало, что они встречаются в этих случаях у ¾ детей.

Зарубежными исследователями было отмечено [13], что в критериях МКБ-10 недостаточное внимание уделено специфике поведения ребенка в отношении привязанности. В норме поведение привязанности у ребенка включает поиск им комфорта в контакте с близким взрослым и принятие комфорта от него и одновременно с этим наличие сдержанности, тревоги или даже страха при взаимодействии с незнакомыми взрослыми. В критериях МКБ-10 недостаточно четко указывается на то, что в случае диагноза реактивного расстройства привязанности нарушается стремление ребенка к физической и эмоциональной близости с окружающими взрослыми, а в случае расторможенного — уменьшается или исчезает его опасение по отношению к чужим людям. Эти недостатки частично устранены в Диагностической классификации психических расстройств у детей от рождения до 3 лет — DC:0−3R [14].

В некоторых исследованиях была прослежена динамика психического состояния имеющих расстройства привязанности детей, переданных из условий депривации в приемные семьи. В одних из них [15] при изменении социальной ситуации в положительную сторону имело место значительное улучшение состояния детей. Однако у детей с диагнозом расторможенного расстройства привязанности этого установлено не было [16, 17], и умеренно стабильные признаки этого синдрома нередко обнаруживались даже в школьном возрасте, несмотря на то, что дети жили в семье с должным уровнем заботы.

Следует отметить большое значение отечественных исследований по теме ранней депривации, проведенных в Санкт-Петербургском государственном университете под руководством проф. Р.Ж. Мухамедрахимова. Была разработана программа модернизации работы Домов ребенка в России, доказавшая эффективность при внедрении в практику в ряде российских регионов [6, 18].

Распространенность ПТСР у детей в целом выше, чем у взрослых [19], но зависит от возраста ребенка. Данные о распространенности ПТСР в первые годы жизни практически отсутствуют, хотя косвенно можно судить, что в раннем детстве это расстройство не является частым. Так, в одном из отечественных исследований [20] острых стрессовых нарушений у детей до 3 лет (обычно предшествуют хроническому состоянию в виде ПТСР) частота их составила около 4% от всех детей и подростков, наблюдавшихся авторами за 10 лет работы в условиях различных чрезвычайных ситуаций. При этом большинство родителей за помощью к специалистам не обращались, а маленькие дети с острыми стрессовыми реакциями выявлялись при посещении врачами мест временного размещения пострадавших, подворных обходах и пр. Кроме того, исследования взрослой популяции показали [21], что симптоматика ПТСР обнаруживается не более чем у 30% лиц, перенесших острые стрессовые состояния. Сказанное дало основание считать установленным, что у большинства переживших стресс детей раннего возраста картина ПТСР не формируется [22, 23]. Так, подчеркивается [22], что в литературе отсутствуют достоверные описания случаев ПТСР у младенцев в возрасте младше 12 мес. Поэтому нет соответствующих данных и об особенностях его течения у детей в отличие от взрослых, у которых течение ПТСР в целом относительно благоприятно, и большинство больных хорошо восстанавливаются менее чем за 2 года [24]. Тем не менее в проспективном исследовании детей с диагнозом ПТСР в возрасте от 1 года до 6 лет (пока единственное) [25] за те же 2 года ни в одном из наблюдений не было зафиксировано уменьшения степени выраженности симптоматики.

Обобщая приведенные достаточно противоречивые данные, можно предварительно констатировать, что ПТСР в первые годы жизни, вероятно, встречается не чаще, чем в другие возрастные периоды и, возможно, имеет тенденцию к затяжному течению.

Клиническая диагностика ПТСР в раннем детстве строится как на обследовании перенесшего стресс ребенка, так и расспросах родителей.

В DC:0−3R [14] соответствующие клинические проявления разделены на три группы (как и у взрослых).

В группе симптомов повторного воспроизведения травматического события на первый план выдвигается посттравматическая игра, для которой характерно проигрывание ребенком реальных событий, имевших место при стрессовой ситуации. В отличие от обычной детской игры посттравматическая имеет навязчивый характер, события в ней воспроизводятся буквально, не подвергаясь творческой игровой переработке, в результате чего у ребенка не снижается уровень тревоги и напряжения. К симптомам повторного воспроизведения стресса относятся также навязчивые вопросы и высказывания ребенка, связанные со стрессовой ситуацией. Следует отметить, что построить относительно связный рассказ о событиях травмы ребенок способен только начиная с 2,5—3 лет [26]. К другим симптомам данного раздела относят ночные кошмары (хотя у маленьких детей их содержание не обязательно отражает травму), проявления физиологического дистресса при упоминании о пережитой ситуации, наличие flashback (внезапное повторное переживание события) с так называемым диссоциативным поведением (в данном контексте это могут быть внезапные «застывания» ребенка, его пристальный, с выражением ужаса взгляд в пространство и т. п.). Согласно DC:0−3R необходимо наличие хотя бы одного из перечисленных симптомов повторного воспроизведения травматического события.

Вторую группу симптомов составляют феномены общей эмоционально-социальной отгороженности и избегания напоминаний о стрессе. Для диагноза ПТСР требуется наличие хотя бы одного симптома этой группы.

Из третьей группы симптомов — возникновение не имевшей ранее места повышенной возбудимости — должны быть отмечены не менее двух. Это могут быть трудности концентрации внимания, сверхнастороженность, частые вздрагивания, нарушения сна, не связанные с ночными кошмарами, выраженная суетливость со вспышками гнева и истерическое поведение (они более всего типичны в раннем детстве). Необязательны для строгой диагностики, но нередки регресс в развитии, агрессивное поведение, сепарационная тревога (при разлуке с матерью), изолированные фобии.

Как говорилось выше, обследование и наблюдение травмированного ребенка сочетается с расспросом родителей. С этой целью применяется PTSD-SSI — специальное полуструктурированное интервью для родителей 2—3-летних детей [27], а также PAPA — структурированное диагностическое интервью для родителей, направленное на выявление психической патологии у детей 2—5 лет, включающее диагностику ПТСР [28].

Для ПТСР, в том числе в раннем детстве, весьма типично наличие коморбидных диагнозов. Их могут иметь около 75% детей, и у ½ из них начало сопутствующего расстройства совпадает с травмирующим событием [29, 30]. Чаще всего отмечаются тревожное расстройство, синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), оппозиционно-вызывающее поведение (у детей старше 3 лет), тяжелые депрессивные эпизоды. Если эти расстройства начались сразу после травмирующего события, то рекомендуется в первую очередь провести диагностику ПТСР и начать его лечение [22].

В норме ребенок рождается с незрелыми механизмами медленного сна, обеспечивающего его глубину. Время созревания медленного сна в онтогенезе индивидуально и составляет от 1 года до 3 лет [31]. Выявлена зависимость продолжительности этого процесса от генетических, экзогенно-органических и средовых факторов. Среди последних наиболее важное место занимают отношения родителей и детей, особенно характер взаимодействия ребенка с матерью. Показано, что именно от матери идет приток синхронизирующих воздействий, медленный ритм которых усваивается мозгом ребенка, вызывая углубление сна и способствуя засыпанию [32]. К таким синхронизирующим воздействиям относится в первую очередь кормление младенца грудью, и этот эффект обозначают часто эффектом «натурального снотворного». Аналогичный механизм присущ и другим синхронизирующим воздействиям, таким как укачивание младенца, соска перед сном, пение медленных ритмичных колыбельных.

Из-за выраженных индивидуальных различий в созревании медленного сна его расстройства как клинические феномены в течение 1-го года жизни не диагностируются [14]. Вместе с тем жалобы на проблемы сна как в младенчестве, так и последующие 2—3 года являются самыми распространенными среди всех жалоб, предъявляемых родителями [33]. По данным отчетов родителей, проблемы сна имеются у 15—20% детей первых 12 мес и до 10% детей 2-го и 3-го года жизни [34]. 17% детей раннего возраста с проблемами сна имеют их и в возрасте 8 лет [35].

К клинически значимым расстройствам сна в раннем детстве предлагается относить лишь такие нарушения, которые вызывают достоверное ухудшение общего функционирования ребенка или (и) его родителей [36]. В литературе их делят на две группы: чрезмерные по частоте ночные пробуждения и трудности вечернего засыпания [14, 31].

Одной из причин частых ночных пробуждений ребенка считается неадекватная реакция родителей на них. В норме ребенок способен к самоуспокоению и, проснувшись, через короткое время засыпает самостоятельно. Родительские сверхконтроль и гиперопека приводят к чрезмерной зависимости ребенка от взрослого, в том числе при наступлении сна после ночного пробуждения. Показано [31], что родители часто просыпающегося ребенка используют для его успокоения более длительные периоды контактов и более частые кормления, чем закрепляют нежелательный стереотип.

Трудности вечернего засыпания, в том числе сопротивление укладыванию, возникают обычно со 2-го года жизни. Они проявляются оттягиванием ребенком времени отхождения к ночному сну, обычно при помощи просьб и надуманных предлогов [14, 31]. Таким образом, складывается стереотип отхождения ко сну, когда ребенок не может заснуть без присутствия родителя, а родитель, покинув его, вновь возвращается при плаче и призывах. У дошкольников хроническое сопротивление укладыванию коррелирует с сопротивлением родителям и в дневное время [37]. Проявление сопротивления как при укладывании в постель, так и во время дневной активности считается результатом сниженной способности родителей к установлению границ в отношениях с ребенком [31].

Ночные пробуждения и трудности засыпания могут сосуществовать у одного ребенка и считаются клинически значимыми после 12 мес, когда они имеют место в течение по крайней мере 4 нед с частотой 5—7 эпизодов в неделю [14].

При расстройствах сна у маленьких детей имеют значение и собственные проблемы родителей: послеродовая депрессия у матери и другие психические отклонения у супругов, их плохое физическое самочувствие и усталость, общее нарушение жизни семьи [38]. У самих детей эти расстройства в раннем детстве часто возникают при соматическом или неврологическом неблагополучии без каких-либо нарушений родительского поведения [35]. Нарушений родительского поведения может не быть или они могут быть вторичными в случаях так называемого «трудного темперамента» ребенка [39].

В отечественной литературе проблемой патологии сна у детей, в том числе в раннем возрасте, много занимался А.Ц. Гольбин [32] в нейрофизиологическом и клиническом аспектах. Им, помимо подробного анализа развития сна в онтогенезе, описаны многочисленные парасомнии, проявляющиеся стереотипными и пароксизмальными патологическими феноменами. К первым у детей начальных лет жизни отнесены предшествующие засыпанию интенсивное сосание пальцев, раскачивания, ритмические биения головой и др. Патогенетический смысл этих явлений состоит в активизации еще недостаточно созревших синхронизирующих механизмов ретикулярной формации, что способствует углублению сна. Стереотипии при засыпании вначале носят компенсаторный характер, однако при отсутствии коррекции могут «прорываться» в бодрствование, превращаясь в различного рода навязчивости.

Пароксизмальные феномены сна, согласно данным ЭЭГ ночного мониторинга, связаны с недостаточной возрастной отлаженностью перехода из медленной фазы сна в быструю. У маленьких детей это частые вздрагивания во сне, бруксизм после 2 лет. Такие пароксизмальные явления, как ночные страхи, ночной энурез, синдром беспокойных ног и др., более типичны для дошкольного возраста [31].

В отечественном руководстве по клинической психиатрии раннего детского возраста Б.Е. Микиртумова и соавт. [35] расстройствам сна посвящена отдельная глава. Приводятся данные о распространенности этих нарушений на момент выхода монографии, дается их классификация, подробно описывается клиника различных форм нарушений сна, рассматриваются вопросы коморбидности. Отмечено, что нарушения сна характерны для резидуально-органической церебральной перинатальной патологии, тревожных расстройств, отклонений пищевого поведения, а также невропатий и раннего СДВГ.

В последние годы значительное внимание уделяется изучению нарушений сна при расстройствах аутистического спектра (РАС). Такие нарушения встречаются в 50—70% случаев [31]. Показана возможность их непосредственной связи с патогенезом РАС [40].

Современная психологическая парадигма процесса кормления в младенчестве и раннем возрасте рассматривает этот акт в качестве наиболее тесного взаимодействия ребенка и матери (или другого главного ухаживающего лица), в процессе которого младенцем приобретается первый опыт сотрудничества. Подчеркивается важность того, чтобы маленький ребенок не просто удовлетворял свою потребность в пище, но и получал положительные эмоции от успешности этого сотрудничества [41, 42]. В психологической литературе последних лет тема адекватной организации кормления и его значения для психического развития ребенка раннего возраста занимает большое место [43, 44]. В фокусе внимания находятся и ранние клинические нарушения пищевого поведения.

Отечественными авторами [35, 45] подробно описаны клиника регургитационного («жевательное») расстройства, инфантильной анорексии с вариантами, синдромы pica, пищевого недоразвития и др. Прослежена их связь с нарушенными материнско-детскими отношениями [46], определены особенности психического состояния матери, представляющего риск для появления у маленького ребенка подобных расстройств [47].

В общем виде ранние клинические нарушения пищевого поведения выражаются в трудностях регулярного и достаточного приема пищи при отсутствии патологии пищеварительной системы. В DC:0−3R отмечено, что они как элемент входят практически во все диагностические категории этой классификации — ПТСР, депривационные, депрессивные и тревожные расстройства, расстройства адаптации, РАС, регуляторные расстройства [14]. Однако в DC:0−3R имеется и отдельная диагностическая рубрика для нарушений приема пищи, существующих обособленно и первично не связанных с иной патологией. В качестве подрубрик включены нарушение регуляции поведения во время приема пищи, отсутствие взаимности с осуществляющим кормление лицом, инфантильная анорексия, антипатия к сенсорным особенностям еды, расстройства пищевого поведения после соматического заболевания или травмирования желудочно-кишечного тракта. Предлагается [14] отнести сюда и известные состояния руминации («жевательное» расстройство) и поедания несъедобного (синдром pica) с кодами из МКБ-10.

Согласно данным ряда авторов, перечисленные нарушения могут наблюдаться как изолированно, так и в сочетании с другими патологическими состояниями. Так, нарушения регуляции поведения при приеме пищи, а именно неадекватная возбужденность или, наоборот, сонливость и заторможенность во время кормления, часто свойственны детям из групп высокого риска по расстройствам шизофренического и аутистического спектров и отражают дизрегуляцию вегетативно-инстинктивной сферы [48, 49]. Инфантильная анорексия бывает связана с выраженной дистимической симптоматикой у ребенка [35]. Расстройства приема пищи из-за отсутствия взаимности с осуществляющим кормление лицом типичны для детей с выраженными протестными реакциями, склонных к негативизму и упрямству [47]. Состояния руминации обычно свидетельствуют о наличии депривационных расстройств [35].

В зарубежной психиатрической литературе [50] широко обсуждается также состояние так называемого «недостаточного питания». Отечественные авторы [35] определяют его как «пищевое недоразвитие», считают идентичным состояниям гипотрофии в педиатрическом понимании этого диагноза и отмечают редкость в нашей стране в связи с хорошей постановкой педиатрической службы. Недостаточность питания является мультифакторным заболеванием, зависящим от сочетания биологических и средовых факторов. К первым относятся недоношенность [51], особенности темперамента ребенка [52], орально-моторная дисфункция и другая органическая недостаточность [53]. Среди средовых факторов выделяют влияние материнской депрессии [51], ненадежные формы привязанности [54], неадекватное материнское восприятие особенностей пищевого поведения ребенка [55], и как одну из главных причин — пренебрежение потребностями ребенка и плохое обращение с ним [56]. Дети с недостаточностью питания по сравнению с контрольной группой в 4 раза чаще происходят из семей с подобным отношением к ребенку [57]. Показано негативное воздействие недостаточности питания и плохого обращения с ребенком в раннем детстве на его дальнейшее общее психическое развитие [58, 59].

Ранние поведенческие расстройства приема пищи вкупе с состояниями недостаточного питания — распространенные проблемы в индустриально развитых странах, где они составляют до 80% у детей первых лет жизни с нарушениями общего психического развития и 25—40% у детей с нормальным онтогенезом [60, 61].

Известно, что лишь очень небольшое число нейролептиков разрешено к использованию в первые годы жизни ребенка [62]. Наиболее широко они применяются при терапии психотических форм расстройств аутистического спектра [63]. В амбулаторной практике детского психиатра психотропное лечение в раннем детстве назначается редко. Есть сведения, что при лечении ранних пограничных психических нарушений хорошо зарекомендовала себя фитотерапия [64]. Однако основными терапевтическими методами в раннем детстве являются психотерапевтические, психокоррекционные и педагогические воздействия, которые могут быть направлены не только на самого ребенка, но и близкого для него взрослого, а также область родительско-детских взаимоотношений.

Одним из наиболее востребованных психотерапевтических подходов является бихевиоральный, основанный на направленном изменении поведения ребенка. Причиной возникновения нарушений в бихевиоральной модели считается закрепление нежелательных связей между определенными средовыми стимулами и ответными поведенческими, эмоциональными и физиологическими реакциями ребенка. Вклад в формирование расстройств могут вносить ограниченность доступного для ребенка поведенческого репертуара, его неспособность присвоить новое поведение путем имитации, быстрое угашение ранее выработанного навыка, сниженная способность к генерализации поведения. Популярность бихевиоральных методов объясняется высокой степенью конкретизации целей психотерапии, возможностью осуществления контроля за эффективностью воздействий и большим арсеналом предлагаемых методик [65].

Поведенческие техники показали достаточно высокую эффективность при лечении ранних расстройств сна и питания [31, 50], различных нарушений поведения — агрессивного, негативистичного, самостимулирующего и др. [65]. Возможность применения техники систематической десенсибилизации, наиболее часто используемой при бихевиоральной терапии ПТСР и страхов у взрослых, в раннем детстве является спорной [22]. Кроме того, необходимо учитывать, что дети раннего возраста могут индуцироваться под влиянием имеющейся у матери посттравматической симптоматики [20, 66]. Поэтому при ПТСР поведенческая терапия для ребенка должна включать и адекватную терапию близких лиц с одновременным обучением последних распознаванию триггерных (запускающие) стимулов у ребенка и приемам угашения его патологических реакций [22].

В терапии расстройств аутистического спектра в последние годы получил широкое распространение метод прикладного анализа поведения — AppliedBehaviorAnalysis (ABA), представляющий длительный и глубоко структурированный процесс выработки у ребенка-аутиста нужных форм поведения, включая социальные. С помощью ABA удается добиться положительного результата даже в тяжелых случаях [67]. При этом отмечается, что метод является дорогостоящим, а выработанные с его помощью навыки далеко не всегда переносятся ребенком из обучающей среды в естественные жизненные ситуации [68]. С. Гринспен и С. Уидер [69] подвергли справедливой критике стратегическую направленность ABA на внешне регистрируемые симптомы, а не лежащие в их основе проблемы. Они поставили под сомнение как сами показатели эффективности методик, так и значимость их результатов для задач развития и социальной адаптации ребенка. В качестве альтернативы предлагается концепция DIR.

DIR (Developmental, Individual-difference, Relationship-based) предназначена для создания программ помощи детям начиная с первых месяцев жизни [69]. Терапевтический подход, основанный на концепции DIR, опирается на представление о базовых (когнитивные, коммуникативные и социальные) способностях ребенка, к которым относятся способность к совместному с взрослым вниманию, умозаключениям о связи причин и следствий, восприятию эмоциональных и социальных сигналов и др. Важная роль при этом отводится индивидуальным особенностям организации нервной деятельности ребенка, относящимся в первую очередь к возможностям обработки сенсорной информации и планирования сложных действий. Вовлеченность ребенка в эмоционально насыщенные социальные отношения рассматривается как основа и одновременно важнейший стимул развития. Согласно концепции DIR, недостаточность базовых способностей может быть восполнена при помощи коротких, но многократно повторяющихся в течение дня игровых занятий с ребенком по методике «Floortime» («время на полу»), когда взрослый опускается на пол для взаимодействия с ребенком. Терапия включает техники наблюдения за детскими интересами и присоединения взрослого к ним, приемы постепенного расширения интересов ребенка, вовлечения его в более насыщенное и продуктивное общение, обучения коммуникативным навыкам и т. д., что обеспечивает его продвижение к более высоким уровням развития [70]. Родителям и другим ухаживающим взрослым в этом процессе отводится ключевая роль котерапевтов: именно они выполняют все эти задачи, предварительно получив инструкции от специалиста. Психотерапевт берет на себя обязанности по диагностике нарушений, составлению и изменению по ходу работы терапевтической программы, консультированию и обучению родителей. Методика «Floortime» успешна в терапии детей с РАС, задержками психического развития, гиперактивностью, расстройствами регуляции [69].

В целом современные тенденции построения психотерапевтических программ ранней помощи детям с нарушениями психического здоровья заключаются в продвижении от методов тренировки изолированных видов поведения к спонтанному обучению в естественных ситуациях, от общего по содержанию консультирования к целенаправленной и контролируемой терапии, от минимальной включенности семьи в терапевтический процесс к использованию родителей в качестве котерапевтов и оказанию семье психически больного ребенка комплексной междисциплинарной помощи.

Методы современной стандартизированной клинической диагностики позволяют определить у детей из групп риска развитие или утяжеление психической патологии для организации психопрофилактических мероприятий. Важнейшим их объектом являются нарушенные или неоптимальные родительско-детские отношения, которые могут выступать одним из предикторов развития ранних психических отклонений у детей или увеличивать тяжесть их первоначальных проявлений. В этих случаях семью также следует относить к группе риска и предусматривать ее участие в мероприятиях по первичной или вторичной профилактике.