Развернутые стадии болезни Паркинсона (БП), хронического прогрессирующего нейродегенеративного заболевания, в основе которого лежат снижение активности и гибель нигростриарных нейронов и связанный с ней дефицит дофамина в головном мозге, характеризуются не только нарастанием моторных симптомов, но и их качественным изменением, а также присоединением или усилением выраженности немоторных симптомов [1—3]. Гипокинезия в сочетании с мышечной ригидностью, тремором покоя и нарушением постуральных функций составляет «ядро» клинической картины БП на всем ее протяжении. В настоящее время в клинической практике активно используются пероральные или трансдермальные препараты как минимум 5 фармакологических групп: препараты, содержащие леводопу, — предшественники дофамина, агонисты дофаминовых рецепторов (ДАР), амантадины, ингибиторы ферментов, обеспечивающих катаболизм дофамина — МАО-Б и КОМТ [1, 3, 4]. Использование этих лекарственных средств сначала в виде монотерапии, а впоследствии в составе комбинированной терапии с вовлечением всех групп препаратов, как правило, обеспечивает в течение нескольких лет достаточную компенсацию симптомов паркинсонизма и приемлемое качество жизни пациентов. Однако по мере прогрессирования нейродегенеративного процесса неизбежно возникает флюктуация моторных симптомов, превращающая жизнь пациента в череду периодов «выключения», т. е. нарастания симптомов паркинсонизма вплоть до полной обездвиженности, и периодов «включения» — компенсации симптомов той или иной степени, в подавляющем большинстве случаев сочетающейся с дискинезией различной выраженности. В настоящее время хорошо известно, что эти колебания клинических симптомов паркинсонизма не являются следствием токсического действия фармакологических препаратов, в частности леводопы, с которой в течение длительного времени связывали данный феномен утяжеления клинической картины болезни, а возникают как неизбежное следствие выраженного нейродегенеративного процесса [1, 5, 6]. Уменьшение количества дофаминпродуцирующих нигростриарных нейронов сопровождается снижением вплоть до полного исчезновения буферной функции, которая на ранних стадиях БП обеспечивает относительно постоянную стимуляцию ДАР, несмотря на кратный прием леводопы в течение дня. Постепенное исчерпание данной функции сопровождается выраженными колебаниями концентрации леводопы в крови и дофамина в мозге, что и приводит к развитию двигательных флюктуаций [1, 4, 6]. По мере прогрессирования болезни имеющиеся в распоряжении в настоящее время пероральные и трансдермальные противопаркинсонические препараты не могут обеспечить эффективную компенсацию симптомов и удовлетворительное качество жизни пациента с Б.П. Усиление моторных флюктуаций в виде укорочения периодов «включения», удлинения и утяжеления периодов «выключения», а также запаздывание наступления периодов «включения» после очередной дозы леводопы или же их отсутствие, возникновение непредсказуемых периодов «выключения», феномена «йо-йоинга», которые, как правило, сопровождаются развитием дискинезий различной степени выраженности и модальности, знаменуют качественно новую стадию в развитии БП [3, 4, 6]. Эта стадия обозначается как развернутая или поздняя и требует кардинального изменения схемы лечения пациента. Кроме утяжеления моторных симптомов, на данном этапе развития болезни у пациентов появляются или значительно усиливаются психические, вегетативные, сенсорные нарушения, традиционно объединяемые термином «немоторные», которые во многом определяют качество жизни пациентов и влияют на их ежедневную активность [1—3].

В настоящее время для помощи пациентам с развернутыми стадиями БП, коррекция которых даже с использованием тщательно подобранной схемы пероральных и трансдермальных препаратов малоэффективна, могут быть использованы 3 группы инвазивных методов лечения: глубокая стимуляция головного мозга (ГСМ), интраеюнальная инфузия дуодопы — леводопа/карбидопа интестинального геля (ЛКИГ), подкожная инфузия апоморфина [1, 6, 7]. ГСМ осуществляется через электроды, имплантированные в подкорковые образования субталамического ядра, внутреннего сегмента бледного шара, вентрального промежуточного ядра таламуса, по индивидуально подобранной для каждого пациента программе. Интраеюнальная инфузия дуодопы проводится с использованием введенного через гастростому кишечного зонда и помпы, обеспечивающей постоянную подачу геля в тощую кишку. Индивидуально запрограммированная помпа является необходимой составляющей и третьего варианта лечения резистентных к пероральной терапии моторных симптомов — постоянной подкожной инфузии апоморфина. Описанные выше методы лечения могут быть назначены и осуществлены в специализированных центрах по изучению и лечению расстройств движения. Отсутствие общепринятых критериев развернутых стадий БП может явиться препятствием для своевременной диагностики подобных состояний и подбора адекватных методов лечения.

Для преодоления данной проблемы проведено исследование с использованием Дельфийской панели с участием 17 специалистов по расстройствам движения из 10 европейских стран с большим опытом лечения пациентов с БП (стаж работы в этой области составил в среднем 24,8±7,2 года, число пациентов с БП, наблюдаемых в течение 1-го месяца у одного специалиста — 84,4±50,9 человека) [8]. По результатам работы данной группы экспертов был определен рейтинговый список наиболее значимых моторных, немоторных и функциональных симптомов, определяющих круг пациентов, у которых БП с большой вероятностью достигла развернутой стадии (табл. 1). Кроме того, эксперты пришли к единому мнению, выделив наиболее важные моторные и немоторные симптомы, каждый из которых может считаться клинически значимым признаком развернутых стадий Б.П. Среди моторных симптомов таковыми признаны умеренная, т. е. выявляемая при медицинском осмотре и оказывающая влияние на ежедневную деятельность пациента, степень флюктуации двигательных симптомов, периоды «выключения» длительностью 2 ч и более в течение периода бодрствования, периоды беспокоящих пациента дискинезий в течение 1 ч и более в сутки. К немоторным признакам развернутых стадий отнесены деменция легкой степени, непреходящие клинически значимые галлюцинации, психотические нарушения умеренной степени выраженности. Функциональными критериями признаны повторяющиеся падения на фоне подобранной терапии, необходимость в посторонней помощи для поддержания ежедневной активности пациента, неспособность к самостоятельному осуществлению комплексных задач.

Предложенные экспертами критерии [8], безусловно, могут быть полезны в ежедневной практике врача-невролога, они позволяют с большей вероятностью своевременно диагностировать развернутые стадии БП и направлять пациента в специализированный центр для решения вопроса о необходимости перехода к инвазивным методам лечения и подбора наиболее эффективного и безопасного метода. Группой экспертов также были предложены критерии назначения пациенту инвазивных методов лечения [8]. Наиболее важными из них признаны 2 и более часов «выключения» в течение суток и беспокоящие пациента дискинезии, а также постуральная нестабильность и застывания при ходьбе в течение периодов «выключения», нарушения сна и ограничения повседневной активности. При этом следует помнить, что важна оценка не только длительности периодов «выключения», но и выраженности их симптомов, которая может колебаться от умеренной гипокинезии до полной обездвиженности пациента. В том случае, если пациент соответствует всем описанным критериям, он может рассматриваться как кандидат для инвазивного метода лечения, даже если длительность БП не превышает 5 лет [7].

Выбор конкретного метода лечения с учетом показаний и противопоказаний дает возможность лечения развернутых стадий БП и является крайне ответственным шагом на пути помощи пациентам с выраженными неврологическими симптомами.

Имеющиеся в литературе данные результатов клинических исследований подтверждают эффективность всех трех методов в отношении симптомов Б.П. Однако эффективность каждого из них имеет особенности в отношении отдельных симптомов, которые могут стать основанием для выбора того или иного метода у конкретного пациента. Анализ 53 клинических испытаний ГСМ продемонстрировал снижение длительности периодов «выключения» на 30—100% (в среднем на 68%), увеличение продолжительности периодов «включения» без дискинезий на 47—138% (в среднем на 71%)[7]. Интраеюнальное введение дуодопы сопровождалось сокращением периодов «выключения» на 40—80% (по результатам 12 исследований), увеличением периода «включения» без дискинезий на 88% [7]. Результаты подкожного введения апоморфина, по данным 16 клинических испытаний, показали снижение длительности «выключения» на 25—80% (в среднем 44%), увеличение периодов «включения» без дискинезий, которое оказалось более вариабельным и колебалось от 8 до 85% (в среднем 40%) [7]. Следует отметить, что введение дуодопы и апоморфина осуществлялось в течение периода бодрствования и полученные результаты отразили динамику симптомов только в дневное время и не учитывали ночное состояние пациента.

Выраженность и длительность дискинезий являются важными составляющими клинической картины развернутых стадий БП, часто определяющих состояние и качество жизни пациента в период «включения». ГСМ уменьшает продолжительность дискинезий на 70—100%, а их выраженность — до 83%. Предполагается, что снижение дискинезий на фоне данного лечения не связано на прямую со стимуляцией глубинных структур, а определяется снижением дозы дофаминергических препаратов на фоне инвазивного лечения [7, 9]. Интраеюнальное введение дуодопы сокращает длительность дискинезий на 60—90%, причем это снижение не ассоциировано с уменьшением суточной дозы леводопы, а, вероятно, определяется постоянным и равномерным поступлением ее в тощую кишку и связанным с этим более постоянным ее уровнем в крови [7, 10]. Влияние апоморфина на дискинезии более вариабельно, сокращение периодов дискинезий колеблется от 0 до 70% и зависит от состава пероральной терапии до начала инфузии апоморфина [7].

Хорошо известно драматическое влияние ГСМ на тремор при БП, в том числе и на устойчивый к дофаминергической терапии [7, 9]. Эффективность инфузий апоморфина и дуодопы в этом отношении является менее изученной. Поэтому несомненный интерес представляют результаты исследования влияния инфузии ЛКИГ на тремор, резистентный к пероральной противопаркинсонической терапии [11]. У 80% пациентов с легким тремором покоя и у 72% с умеренным тремором покоя наблюдалось статистически достоверное уменьшение выраженности как тремора покоя, так и тремора действия. К концу 12-месячного периода лечения дуодопой большинство пациентов отметили исчезновение тремора покоя.

Таким образом, все три метода лечения подтвердили свою высокую эффективность в уменьшении выраженности моторных симптомов развернутых стадий Б.П. При этом ГСМ продемонстрировала несколько большую эффективность в отношении дискинезий по сравнению с инфузионными методами, а также тремора, в том числе резистентного к традиционной пероральной терапии. Интраеюнальное введение дуодопы эффективно снижает моторные флюктуации и дискинезии на протяжении всего периода бодрствования, уменьшая в ряде случаев выраженность резистентного к пероральной терапии тремора. Отсутствие контроля над ночными симптомами может быть преодолено с помощью круглосуточной инфузии препарата. Для внедрения ее в практику необходимо проведение дополнительных исследований с целью определения безопасных и эффективных в ночное время доз. Апоморфин эффективно уменьшает выраженность моторных флюктуаций, в то время как его влияние на дискинезии вариабельно и может быть требует дальнейших исследований.

Важными факторами, которые могут повлиять на выбор метода лечения, являются возраст пациента и длительность течения БП. ГСМ обеспечивает лучшие результаты в отношении моторных симптомов и качества жизни у пациентов в возрасте менее 70 лет [7, 9]. Возможно, это связано с нивелированием эффекта лечения у пациентов более старшей возрастной группы возникающими на фоне ГСМ аксиальными и когнитивными нарушениями. В этом отношении интересны результаты исследования ГСМ, в котором четверть пациентов была старше 70 лет [7]. Оказалось, что динамика моторных симптомов: длительность «включения» без дискинезий и выраженность периодов «выключения» — оказались сопоставимы у пациентов более молодой (младше 70 лет) и более старшей (больше 70 лет) возрастных групп. При этом у пациентов старше 70 лет достоверно чаще возникали нежелательные явления (НЯ). Однако разницы в частоте серьезных НЯ не было. В отношении длительности БП существует сходная ситуация: более длительное течение заболевания ассоциировано с развитием аксиальных нарушений в первую очередь походки и когнитивного дефицита, которые снижают эффективность лечения, ухудшают двигательные функции и качество жизни пациента [7]. Таким образом, ГСМ в большей степени показана пациентам более молодой возрастной группы (младше 70 лет) и недлительным течением болезни. Интраеюнальное введение дуодопы эффективно у пациентов всех возрастных групп, с длительным течением болезни и является способом выбора среди трех инвазивных методов в лечении данной категории пациентов благодаря хорошей переносимости. Апоморфин также продемонстрировал эффективность в лечении пациентов всех возрастов и с любой длительностью Б.П. Однако противоречивость и недостаточность данных [7] в отношении риска развития психотических нарушений и спутанности сознания на фоне введения апоморфина требует дальнейших исследований для уточнения возможности использования этого метода лечения у пожилых пациентов и пациентов с длительным течением БП.

Состояние когнитивных функций у пациентов с БП является важным критерием в выборе инвазивного метода лечения. Данные клинических испытаний о влияния ГСМ на прогрессирование деменции у пациентов с БП отсутствуют, так как пациенты с выраженными когнитивными нарушениями в исследования с ГСМ не включались. Однако данные нейропсихологического тестирования свидетельствуют о возможности страдания лобных функций после ГСМ у пациентов с исходно нормальным когнитивным статусом, результаты тестирования в целом при этом остаются в норме [7, 9]. По мнению ряда экспертов, рутинная практика свидетельствует о том, что ГСМ увеличивает риск нарастания когнитивных нарушений у пациентов с предшествующим когнитивным дефицитом [9]. В настоящее время можно считать общепризнанным, что клинически значимые когнитивные расстройства являются противопоказанием для проведения ГСМ. Имеются данные о том, что стимуляция внутреннего сегмента бледного шара ассоциирована с меньшим риском когнитивных нарушений [12], однако целесообразность проведения ГСМ в этой зоне у пациентов с легкими когнитивными нарушениями в настоящее время оспаривается [13]. Особое внимание при отборе претендентов на нейрохирургическое лечение должно быть обращено на пациентов с клиническими предикторами когнитивных нарушений (возраст более 70 лет, нарушения походки, баланса, падения, особенно в периоды «включения», нарушения отдельных когнитивных функций по данным тестирования), проанализированы степень ожидаемого улучшения двигательных функций и предполагаемого вреда от инвазивного вмешательства [7, 9]. Результаты исследований связи дуодопы, апоморфина и когнитивных нарушений на данный момент недостаточны [7, 9]. Как и любая дофаминергическая терапия, инфузия данных препаратов может провоцировать развитие галлюцинаторного синдрома и спутанности сознания у пациентов с когнитивным дефицитом. Одно из исследований апоморфина продемонстрировало отсутствие влияния на когнитивные нарушения, а другое — тенденцию к ухудшению когнитивных функций, которое сопровождалось развитием спутанности сознания у 17% пациентов [7]. Однако возможность влияния дуодопы и апоморфина на процесс развития деменции при БП оценивается экспертами как маловероятная [7], и их непрерывная инфузия может быть использована для лечения пациентов с БП и с когнитивными нарушениями. Риск развития или ухудшения когнитивных расстройств и психотических нарушений при введении дуодопы, вероятно, ниже, чем при лечении апоморфином [9, 14]. Поэтому у пациентов с легкими когнитивными расстройствами могут быть применены оба метода, а для пациентов с деменцией методом выбора является интраеюнальное введение дуодопы. В обоих случаях принятие решения об использовании инвазивной терапии возможно только после оценки выраженности когнитивных расстройств и анализа соотношения ожидаемого двигательного улучшения и возможных НЯ при адекватной социальной поддержке пациента — наличии заинтересованного ухаживающего лица.

Показатели нейропсихического статуса, включающие оценку аффективных, психотических, поведенческих нарушений, являются еще одним шагом на пути выбора инвазивного метода лечения. С одной стороны, ГСМ может уменьшать выраженность депрессивных мыслей, с другой, — у пациентов с диагностированной до ГСМ депрессией возрастает риск ее усиления [7]. В течение первого года после начала стимуляции возрастает также риск суицида. В большинстве случаев ГСМ приводит к уменьшению выраженности тревоги и апатии. Данные о влиянии ГСМ на импульсивно-компульсивные расстройства: нарушения импульсного контроля и синдром дофаминовой дизрегуляции оказались противоречивы. В одних случаях наблюдалось усиление описанных выше поведенческих нарушений, а в других — значимое уменьшение их выраженности [7]. Улучшение состояния имело место у тех пациентов, которым была уменьшена дофаминергическая нагрузка за счет снижения дозы или отмены пероральных препаратов. Следует отметить, что нарушения нейропсихического статуса имели тенденцию к регрессу и исчезновению в течение первых 6 мес после начала стимуляции. Риск суицида возвращался к исходному уровню через 3 года после имплантации электродов. Текущие психотические нарушения и выраженная депрессия, по мнению экспертов, являются противопоказанием для ГСМ, однако после их купирования вопрос о ГСМ снова может быть актуальным [7]. Благоприятный эффект ГСМ в отношении импульсивно-компульсивных расстройств ожидаем в тех случаях, когда существует реальная возможность уменьшения дофаминергической нагрузки за счет снижения дозы и/или отмены пероральных препаратов ряда фармакологических групп, в частности, агонистов ДАР, поэтому пациентам с данными нарушениями ГСМ должна быть рекомендована с особой осторожностью и тщательной оценкой имеющихся нарушений. Инфузия апоморфина оказывает благоприятный эффект на настроение и уменьшает тревогу, но при этом повышает риск развития галлюцинаций и психозов, эпизодов спутанности сознания, гиперсексуальности [7], что, по-видимому, делает нецелесообразным использование апоморфина в лечении пациентов с аффективными и психотическими нарушениями. Результаты клинических наблюдений свидетельствуют о необходимости крайней осторожности при назначении инфузии апоморфина и пациентам с импульсивно-компульсивными расстройствами. Интраеюнальное введение дуодопы сопровождается умеренным улучшением психических симптомов: депрессии, тревоги, галлюцинаций и бреда, что, вероятно, связано с переходом на монотерапию леводопой в составе ЛКИГ [7].

Пациентам с нарушениями постуральных рефлексов и походки, реагирующими на леводопатерапию или связанными с дискинезиями, с аксиальными симптомами периодов «выключения» могут быть рекомендованы все три инвазивных метода лечения [15—17]. Несмотря на то что нарушения походки и падения известны как НЯ стимуляции глубинных структур, ГСМ приводит к значительному уменьшению выраженности постуральной нестабильности и нарушений походки периодов «выключения» [7]. Причина противоречивости изложенных выше фактов связана с возрастом оперируемых пациентов. Положительный эффект в отношении нарушений походки и постуральной нестабильности более выражен и длителен у пациентов в возрасте менее 70 лет [7, 9, 18]. В старшей возрастной группе более 70—75 лет эффективность ГСМ меньше, более того, стимуляция подкорковых структур у этих пациентов сопровождается ухудшением походки и постуральной стабильности, а также появлением или учащением падений [18]. Причем, ухудшение касается в первую очередь аксиальных симптомов периодов «включения» [7, 15]. Инфузия апоморфина и дуодопы оказывает позитивный эффект на нарушения походки и баланса, чувствительные к леводопе, а также на те из них, которые связаны с дискинезиями [7, 9]. При решении вопроса о целесообразности инвазивных методов лечения необходимо помнить, что нарушения походки и постуральных рефлексов, резистентные к леводопе и/или присутствующие во время периодов «включения», малочувствительны к инфузионным методам лечения и могут быть предикторами усиления аксиальных симптомов после ГСМ [7].

Наличие дизартрии — еще одного аксиального симптома БП — также должно учитываться при выборе инвазивного метода лечения. Улучшение речи и глотания во время периодов «выключения» после ГСМ возникает редко и бывает транзиторным. В то же время дизартрия является наиболее частым НЯ стимуляции мозга, поэтому проведение ГСМ не рекомендуется пациентам с дизартрией и с дисфагией. Результаты клинических исследований влияния инфузии дуодопы или апоморфина на нарушения речи отсутствуют, однако клинические наблюдения свидетельствуют о том, что данные инфузионные методы лечения не вызывают ухудшений речи и глотания и не усиливают их выраженность [7].

Немоторные симптомы БП являются важной составляющей клинической картины развернутых стадий болезни и в значительной степени определяют качество жизни пациента и его повседневную активность. Влияют ли инвазивные методы лечения на выраженность немоторных симптомов, и могут ли последние быть критерием выбора того или иного метода лечения? Вопросы взаимоотношения когнитивных, психотических, поведенческих, аффективных нарушений и инвазивных методов лечения были описаны выше, однако такие немоторные симптомы, как нарушения сна, утомляемость, боль, кардиоваскулярные и гастроинтестинальные расстройства, повышенное слюноотделение, нарушения мочеиспускания, крайне значимы для пациентов. Несмотря на относительно небольшое количество исследований влияния инвазивных методов лечения на немоторные симптомы, результаты последних, а также клиническая практика, свидетельствуют о возможности их коррекции с помощью ГСМ или инфузионной терапии [7, 19]. В большей степени коррекции поддаются те симптомы, которые связаны со снижением стимуляции ДАР [7, 19]. ГСМ, обеспечивая компенсацию симптомов в течение суток, увеличивает продолжительность и качество ночного сна [7]. Инфузия дуодопы и апоморфина также повышают качество сна [7, 20, 21]. Интраеюнальное введение дуодопы сопровождается значительным улучшением основных немоторных симптомов: кардиоваскулярных и гастроинтестинальных расстройств, нарушений сна, утомляемости, концентрации внимания, памяти, болевого синдрома, повышенного слюноотделения, мочевых и сексуальных расстройств [22, 23]. Подкожная инфузия апоморфина тоже приводит к уменьшению выраженности описанных выше нарушений, однако сравнительное исследование двух инфузионных методов продемонстрировало значительно большее улучшение немоторных симптомов на фоне интраеюнального введения дуодопы [14]. Несмотря на небольшое количество подобных исследований, выраженность тех или иных немоторных симптомов может рассматриваться как вспомогательный критерий для выбора инвазивного метода лечения.

Определение тактики лечения развернутых стадий БП невозможно без учета сопутствующей патологии пациента, особенно в случае подбора инвазивного метода. Результаты исследований влияния коморбидного фона на результаты лечения малочисленны, так как сопутствующая патология часто не позволяет включить пациента в исследование. Общепризнанным противопоказанием для ГСМ являются выраженная атрофия или другие структурные изменения мозга по данным нейровизуализационных исследованиий, которые могут повлиять на качество стереотаксической операции. Относительным противопоказанием для ГСМ являются прием антикоагулянтов и другие состояния, повышающие риск хирургического вмешательства, например кардиомиопатия. Последствия полостных хирургических операций в анамнезе пациента, которые могут стать помехой в наложении гастроеюностомы, не позволяют рекомендовать пациенту лечение инфузией ЛКИГ. Воспалительная демиелинизирующая полинейропатия известна как НЯ лечения дуодопой, однако, данные об утяжелении течения предсуществующей полинейропатии на фоне инфузии дуодопы отсутствуют. Тем не менее, факт наличия полинейропатии, особенно клинически значимой, должен учитываться при выборе метода лечения. Постоянное ношение помпы может стать относительным противопоказанием для ослабленных пациентов с низкой массой тела. Заболевания кожи, в том числе рубцы после язв на фоне сахарного диабета, выраженный целлюлит могут стать препятствием для лечения с использованием подкожной инфузии апоморфина [7, 9].

Таким образом, каждый из имеющихся инвазивных методов лечения развернутых стадий БП, будучи несомненно эффективным в отношении основных симптомов заболевания, имеет свои преимущества и недостатки, которые должны учитываться при выборе метода в каждом отдельном случае.

Показанием для назначения всех три методов являются развернутые стадии БП с флюктуацией моторных симптомов с дискинезиями или без них. Важно понимать, что все инвазивные методы лечения БП эффективны только в тех случаях, когда симптомы паркинсонизма чувствительны к приему леводопы. Леводопарезистентные симптомы, за исключением тремора, не являются показанием для инвазивных методов лечения в силу неэффективности последних, и с большой вероятностью свидетельствуют о наличии у пациента заболевания, выходящего за рамки идиопатической БП.

Пациентам с моторными флюктуациями и дискинезиями в возрасте до 70 лет и без значимой сопутствующей патологии могут быть рекомендованы все три варианта инвазивной терапии Б.П. Тремор значительной степени, устойчивый к дофаминергической терапии, является показанием для выбора ГСМ. Выраженные дискинезии также являются аргументом в пользу выбора ГСМ, но этот факт не столь очевиден, как предыдущий, поскольку интраеюнальная инфузия леводопы и подкожная инфузия апоморфина также эффективны в отношении дискинезий. Пациентам старше 70 лет в большей степени показано назначение постоянных инфузий дуодопы или апоморфина, хотя нейрохирургическое лечение также может быть рекомендовано больным старшей возрастной группы при отсутствии выраженных атрофий или структурных изменений головного мозга, деменции, а также нарушений походки и постуральных нарушений, особенно периодов «включения». Интраеюнальное введение дуодопы может быть рекомендовано пациентам с когнитивными нарушениями любой степени выраженности, включая деменцию. Когнитивные нарушения не являются абсолютным противопоказанием для назначения инфузии апоморфина, однако при этом следует помнить о возможности появления психотических нарушений и острых эпизодов спутанности сознания. Выраженная депрессия, особенно с суидальными мыслями, является противопоказанием для ГСМ. Инфузия апоморфина не рассматривается как метод выбора в лечении пациентов с поведенческими импульсивно-компульсивными расстройствами, также особая осторожность, тщательное наблюдение и коррекция пероральной терапии требуется при направлении данных пациентов на нейрохирургическое лечение. Пациенты с дизартрией являются кандидатами на инфузионные методы лечения. Значимость немоторных симптомов на развернутых стадиях БП заставляет принимать их во внимание при выборе метода лечения. В настоящее время с некоторой осторожностью можно считать, что выраженные немоторные симптомы БП являются аргументом в пользу интраеюнального введения дуодопы. Невозможность абдоминального оперативного вмешательства, повреждения или заболевания кожи являются противопоказаниями при лечении пациентов ЛКИГ и апоморфином. Инфузионные методы лечения, особенно с использованием дуодопы, требуют социальной поддержки пациента: наличия ухаживающего лица, способного оказывать помощь, в том числе, в вопросах обслуживания помпы. Отсутствие социальной поддержки не дает возможности рекомендовать пациентам данный метод лечения. Возможные показания и противопоказания для каждого метода по результатам клинических испытаний, практики и мнения экспертов суммированы в табл. 2.

Инвазивные методы лечения БП дают возможность помочь пациентам с выраженными неврологическими симптомами на развернутых стадиях заболевания повысить качество их жизни. Для достижения этой цели необходим тщательный анализ клинической картины заболевания, учет показаний и противопоказаний для каждого метода лечения, обсуждение особенностей каждого метода с пациентами и их родственниками и ухаживающими лицами.