Клинические проявления неврологических осложнений сахарного диабета (СД) разнообразны и сходны с симптомами других заболеваний, что часто приводит к позднему началу патогенетической терапии. Нормогликемия — главное условие предотвращения диабетической полинейропатии (ДП), достижение ее не всегда возможно, заболевание, как правило, имеет прогредиентное течение. Диагноз Д.П. устанавливается на основании клинического обследования, однако отсутствие симптомов заболевания не исключает ее наличия и требует инструментального обследования [1].

ДП наблюдается у 30—50% больных СД и имеет различные варианты. Ее частота связана с длительностью заболевания, эффективностью контроля гликемии и другими факторами риска. Наиболее распространенной формой ДП является хроническая дистальная симметричная сенсорная или сенсомоторная ДП (ДДСП), которая развивается у трети пациентов с СД. ДДСП сопровождаются нейропатическим болевым синдромом и приводит к снижению качества жизни больных [2].

Лечение пациентов с ДДСП включает уменьшение выраженности болевого синдрома (симптоматическая терапия) и восстановление структуры пораженных нервов (патогенетическая терапия). Лечение должно быть комплексным, включать препараты, воздействующие на разные стороны развития патологического процесса. Нейротропные витамины и метаболические препараты влияют на ряд биохимических процессов, протекающих в нервной ткани [3, 4]. Одним из таких препаратов является кокарнит, в состав которого входят трифосаденин, кокарбоксилаза, цианокобаламин и никотинамид. Каждый из указанных компонентов выполняет определенную функцию в процессах метаболизма. В ряде клинических исследований продемонстрированы эффективность и безопасность кокарнита в лечении пациентов с ДДСП [5].

Цель исследования — изучение влияния кокарнита на функции периферических нервов у пациентов с ДДСП.

Проведено клинико-нейрофизиологическое обследование 30 пациентов с ДДСП в возрасте от 27 до 65 лет (средний — 55,3±10,8 года) и длительностью СД от 2 до 20 лет (средняя — 8,0±5,8 года). Критерии включения в исследование: пациенты обоего пола в возрасте от 18 лет, страдающие ДДСП, подписавшие информированное согласие. Критерии исключения: противопоказания в соответствии с инструкцией по применению кокарнита; полинейропатия иного генеза; прием альфа-липоевой кислоты, препаратов, содержащих витамины группы В, и актовегина в течение месяца до включения в исследование.

Все пациенты проходили стандартное неврологическое обследование с детальной оценкой болевых проявлений по опроснику боли PainDetect. Основным критерием эффективности исследуемого препарата было изучение выраженности нейропатической боли по опросникам ТSS (англ.: Total Symptom Score — общая оценка симптомов нейропатии) и NSS (англ.: Neurological Symptoms Score — оценка неврологических симптомов). Оценка качестважизни проводилась с помощью русской версии общегомеждународного опросникаEuroQol-5D (англ.: EuropeanQualityofLife instrument — Европейский инструмент оценки качества жизни).

С целью изучения состояния периферического нейромоторного аппарата пациентам осуществляли стимуляционную электромиографию (ЭМГ) с анализом проведения по моторным волокнам периферических нервов, по сенсорным волокнам периферических нервов и вызванного кожного симпатического потенциала (ВКСП). Исследование проводилось на 2-канальном электромиографе Keypoint Portable (Дания) с помощью поверхностных отводящих и стимулирующего электродов. Оценивали состояние моторных волокон срединного, локтевого, большеберцового и малоберцового нервов. Анализировали амплитуду моторного ответа (М-ответ) и порог его регистрации, скорость распространения возбуждения (СРВ), дистальную латентность (ДЛ) и состояние поздних ответов. За норму принимались: амплитуда М-ответа локтевого нерва — не менее 6 мВ, срединного и большеберцового нервов — не менее 4 мВ, малоберцового нерва — не менее 3 мВ; СРВ по моторным волокнам периферических нервов верхних конечностей — не ниже 50 м/с, нижних конечностей — не ниже 40 м/с; ДЛ для срединного и локтевого нервов — 3,5 мс, для малоберцового и большеберцового нервов — 4 мс [6, 7].

Проведение по сенсорным волокнам исследовали на срединном, локтевом, икроножном и поверхностном малоберцовом нервах. Определяли СРВ, амплитуду сенсорного ответа (S-ответ). Нормальной считалась амплитуда S-ответа для срединного и локтевого нервов не менее 10 мкВ, для икроножного и поверхностного малоберцового нервов не менее 5 мкВ; СРВ по сенсорным волокнам периферических нервов верхних конечностей не менее 48 м/с, нижних конечностей — не менее 38 м/с [8, 9].

Для изучения состояния вегетативных волокон исследовали амплитуду и латентность ВКСП. За норму ВКСП с ладонной поверхности кисти принимали амплитуду не ниже 330±102 мкВ, латентный период —1,4±0,1 с; с подошвенной поверхности стопы — амплитуда 230,2±81,7 мкВ, латентный период — 2,0±0,2 с [10, 11]. Клинико-нейрофизиологическое обследование проводилось дважды — до введения препарата и через 2 нед после введения последней инъекции. Кокарнит вводили глубоко внутримышечно в ягодичную мышцу по 2 мл ежедневно однократно в течение 9 дней.

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась на ПЭВМ с использованием программного обеспечения Excel Worksheet из пакета Microsoft Office 2013. Использовался метод вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), стандартного отклонения (SD) и критерия достоверности (t). За достоверные принимались различия на уровне значимости 95% при р<0,05.

Анализ клинической картины заболевания выявил, что у большинства пациентов симптоматика дебютировала с сенсорных нарушений дистальных отделов нижних конечностей, опережая утрату функций моторных волокон. Раннее нарушение чувствительности является отражением патологического процесса как толстых, так и тонких миелинизированных нервных волокон, при котором у пациентов страдают все виды чувствительности: вибрационная, температурная, болевая, тактильная. У всех больных исходно имелись различной степени выраженности спонтанная боль, парестезии или дизестезии, что свидетельствует о более ранних стадиях поражения, когда симптомы раздражения преобладают над симптомами выпадения.

Все 30 пациентов отметили наличие проблем со здоровьем до проведения лечения препаратом кокарнит, большинство из них — наличие проблем по всем компонентам качества жизни (табл. 1).

Оказалось, что способность к уходу за собой была нарушена в наименьшей степени у 83,3% опрошенных, отсутствие проблем в этой сфере отметили 50% пациентов. О некоторых небольших и умеренных затруднениях подвижности сообщили 60% опрошенных. Небольшую тревогу и депрессию отметили 36,7% больных, при этом 40% пациентов отмечали умеренную или сильную тревогу и депрессию. В повседневной деятельности проблемы разной степени выраженности испытывали 80% больных, из которых 47% квалифицировали их как затруднительные или очень затруднительные. Наибольшие проблемы вызывали боль и дискомфорт у 76,7% больных, 60% опрошенных испытывали умеренную боль и дискомфорт в конечностях, преимущественно в ногах. Средний показатель, характеризующий качество жизни, составил 49,9±15,9 баллов.

После проведенной терапии кокарнитом отмечено повышение качества жизни до 57,3±18,7 баллов. Большинство пациентов также отметили положительную динамику показателей состояния здоровья; лишь у одного пациента состояние ухудшилось по отдельным субшкалам опросника, вероятно, вследствие усиления тревоги и депрессии. Наилучшие показатели отмечены в отношении подвижности пациентов вследствие уменьшения боли и дискомфорта в конечностях.

Улучшение характеризовалось достоверным снижением субъективных проявлений ДДСП и уменьшением выраженности объективной неврологической симптоматики по сравнению с исходными значениями по опросникам ТSS и NSS (табл. 2). После курса терапии показатели достоверно улучшились по шкалам PainDetect (на 44,3%), NSS (на 41,9%) и ТСС (на 103,9%).

Полученные данные были подтверждены результатами ЭМГ. После лечения увеличилось проведение как по моторным, так и по сенсорным волокнам, однако более выраженными оказались изменения в отношении сенсорных волокон. У всех обследованных больных отсутствовала значимая асимметрия показателей, что позволило анализировать их среднюю величину. Средние значения амплитуды М-ответа всех исследованных нервов соответствовали нижней границе нормы (табл. 3).

Заслуживает внимания анализ диапазона разброса амплитуды М-ответа исследованных нервов. Так, для срединного нерва распределение величины амплитуды М-ответа составило 1,6—11,7 мВ до лечения и 1,9—13,4 мВ — после, при этом у 6 пациентов до лечения и 5 пациентов после лечения этот показатель был ниже границы нормы. Диапазон распределения амплитуды М-ответа по локтевому нерву составил 3,8—13,2 мВ до лечения и 4,5—13,2 мВ — после лечения, при этом лишь у одного пациента до лечения и у одного пациента после лечения этот показатель выходил за нижнюю границу. Для малоберцового нерва результаты составили 0,1—7,0 мВ до лечения и 0,1—7,5 — после, при этом у 10 пациентов до лечения и у 7 пациентов после лечения этот показатель был ниже нормы. Для большеберцового нерва диапазон составил 0,2—10,6 мВ до лечения и 0,5—11,3 мВ — после, при этом у 8 пациентов до лечения и у 6 пациентов после лечения амплитуда М-ответа была ниже границы нормы. Следовательно, у 26,7% пациентов имелись признаки вовлечения в патологический процесс аксонов моторных волокон периферических нервов. Таким образом, средние значения амплитуды М-ответа при стимуляции двигательных волокон срединного, малоберцового и большеберцового нервов достоверно увеличились после проведенной терапии. Это свидетельствует о восстановлении их изначально нарушенных функций.

Результаты изучения СРВ по двигательным волокнам срединных, локтевых, мало- и большеберцовых нервов до и после проведенной терапии представлены в табл. 4. Исходно имело место снижение СРВ по указанным нервам. Гистограмма распределения СРВ по исследованным нервам была смещена в сторону меньших значений, тогда как после проведенного лечения СРВ увеличивалась в первую очередь по срединному и большеберцовому нервам, что свидетельствовало о нормализации функции нервов.

Значения ДЛ оказались изначально увеличенными у обследованных больных (табл 5). В большей степени ДЛ была увеличена при исследовании срединного и большеберцового нервов. Проведенная терапия оказала наибольшее положительное воздействие на состояние ДЛ срединных нервов.

Анализ F-волн у пациентов до проведения терапии выявил их выпадение по срединным (20%) и реже — по малоберцовым нервам (6,7%). Следует отметить, что выпадение F-волн сохранялось и после проведенной терапии. Анализ хронодисперсии позволил вывить тенденцию к улучшению проводящей функции аксонов.

Результаты клинического обследования, позволившие выявить преобладание симптомов раздражения, как ведущего проявления ДДПН, были подтверждены данными стимуляционной ЭМГ (табл. 6 и 7). Средние значения амплитуды S-ответа срединного и локтевого нервов до лечения соответствовали нижней границе нормы, однако анализ гистограммы распределения амплитуды S-ответа выявил их смещение в сторону меньших величин. Проведенное лечение положительно повлияло на состояние аксонов сенсорных волокон нижних конечностей с достоверным увеличением амплитуды S-ответа, вплоть до нормализации среднего значения амплитуды S-ответа икроножных нервов.

Исходные значения СРВ по сенсорным волокнам изучавшихся нервов оказались существенно ниже нормы, наиболее выраженные изменения касались срединных и поверхностных малоберцовых нервов, что подтверждает нарушение проведения по сенсорным волокнам периферических нервов, как одного из ведущих признаков ДДСП. В результате проведенной терапии наблюдалось достоверное увеличение СРВ по всем исследованным нервам; средние значения СРВ по локтевым и икроножным нервам достигли нижней границы нормы.

При проведении ЭМГ с оценкой ВКСП ответ с верхних конечностей регистрировался при меньших порогах раздражения, чем с нижних. Пороговая величина стимула при регистрации кожно-симпатического ответа с верхних конечностей составила 4,6+0,9 мА, при регистрации с нижних конечностей — 7,8±1,2 мА. Форма ВКСП как на руках, так и на ногах чаще была двухфазной, однако регистрировались как однофазные, так и трехфазные ответы. Достоверной асимметрии при исследовании правых и левых конечностей выявлено не было.

Обращает на себя внимание, что до лечения у 14 (46,7%) пациентов не удалось зарегистрировать ВКСП с ног, у 33,3% больных регистрировались изменения амплитуды и ЛП ВКСП, что свидетельствует о высокой степени вовлечения в патологический процесс симпатических вегетативных волокон нервов нижних конечностей. После проведенного лечения тенденция к нормализации ВКСП с ног выявлена у 30% пациентов.

При исследовании ВКСП с рук до лечения у 2 пациентов их не удалось зарегистрировать; после проведенного лечения у одного из пациентов был зарегистрирован низкоамплитудный ответ с увеличенным ЛП. У 18 пациентов (60%) до лечения с рук регистрировался ВКСП со сниженной амплитудой и удлиненным ЛП; после лечения тенденция к нормализации параметров ВКСП была выявлена у 6 (20%) пациентов. Полученные данные не носили достоверного характера и имели очень большой разброс Л.П. Результаты оценки ВКСП подтверждают клинически выявленное вовлечения в патологический процесс периферической вегетативной системы при ДДСП с преобладанием изменений в нижних конечностях.

Анализ результатов стимуляционной ЭМГ позволил констатировать улучшение проводимости по моторным и сенсорным волокнам периферических нервов. Следует отметить преимущественное воздействие кокарнита на более грубо измененные волокна. Также было выявлено положительное влияние препарата на состояние аксонов, что свидетельствует о позитивном воздействии препарата на трофическую функцию аксонов периферических нервов верхних и нижних конечностей.

Полученные сведения позволяет сделать вывод о положительном влиянии применения кокарнита на периферические нервы верхних и нижних конечностей, который оказывал более значимый эффект на пораженные сенсорные волокна. Лечение кокарнитом хорошо переносится и не вызывает значимых побочных эффектов.