После широкомасштабных исследований NASCET, ECST [1, 2], включавших более 5500 человек, наиболее успешным способом вторичной профилактики ишемических инфарктов мозга признана каротидная эндартерэктомия (КЭ). Недостатком К.Э. является достаточно высокий уровень пери- и послеоперационных осложнений у лиц пожилого и старческого возраста, достигающий 24%, при этом 60% осложнений развивается интраоперационно [3]. Мониторинг К.Э. обычно сосредоточен на состоянии сосудистого русла (измерение окклюзионного давления, остаточного кровотока), гемодинамики (артериальное давление, электрокардиограмма), предупреждении гиперкоагуляции (системное введение гепарина) и поддержании витальных функций. Ангиохирургами высказывается мнение о целесообразности медикаментозной защиты мозга от ишемии, но кроме значительных доз барбитуратов или тиопентала натрия практически ничего не используется. Более того, некоторые авторы считают, что медикаментозная нейропротекция вообще неэффективна, и поэтому при КЭ она не применяется [4]. В то же время повсеместное оправданное внедрение термина «хроническая ишемическая болезнь мозга» подчеркивает всеми признанную ведущую роль гипоксии в качестве предиктора риска сосудистых мозговых катастроф. Известно, что уменьшение мозгового кровотока всего на 35—40 мл в 100 г сухого вещества мозга в минуту приводит к митохондриальной недостаточности: анаэробному окислению, гипэргозу и лактат-ацидозу [5]. Поиск клинически эффективных антигипоксантов всегда являлся проблемой фундаментальных биомедицинских наук, и в конце ХХ века был создан оригинальный отечественный препарат мексидол (2-этил-6-метил-3-гидрооксипиридина сукцинат), обеспечивающий шунтирование каскада митохондриальных дыхательных ферментов [6].

При быстром окислении янтарной кислоты в условиях нехватки кислорода происходит «монополизация дыхательной цепи» с быстрым ресинтезом АТФ, что и обеспечивает «энергетическую реанимацию клеток» [7].

Цель настоящего исследования — определение с использованием церебральной оксиметрии эффективности антигипоксантного влияния мексидола при проведении КЭ у больных со стенозирующим церебральным атеросклерозом.

Обследованы 109 больных, 97 мужчин и 12 женщин, в возрасте 63,8±11,5 года с различной степенью (69±7%) стенозов внутренних сонных артерий (ВСА) по данным рентгеноконтрастной церебральной ангиографии до и после эверсионной К.Э. Больные были разделены на две репрезентативные группы, не отличающиеся ни по возрасту, ни по степени стеноза. Больные 1-й группы (54 человека) получали мексидол перорально в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение 7—10 дней при подготовке к КЭ, далее внутривенно в дозе 1000 мг/сут (2 инъекции с интервалом 12 ч) в течение 2—3 дней пребывания в ангиохирургическом отеделении перед операцией и интраоперационно в форме непрерывной капельной инфузии, а также в течение последующих 7 дней пребывания в стационаре внутримышечно 3 раза в день по 500 мг, что в общей курсовой дозе составило до 15—20 г препарата. Больные 2-й группы (55 человек) мексидол не получали.

До и через 7 дней после операции исследовался неврологический статус пациентов и проводилось нейропсихологическое тестирование с использованием теста Мини-Ког и 5 черно-белых таблиц Шульте, по которым высчитывались следующие показатели: эффективность работы (ЭР), степень врабатываемости (ВР), психическая устойчивость (ПУ); повторение сложного словосочетания «никаких если и/или но» из шкалы MMSE (тест СС). Выбор данных психологических тестов был сделан в связи с тем, что датчики INVOS регистрируют насыщение кислородом корковых сосудов лобно-височной и лобно-теменной областей мозга, которые и ответственны за выполнение этих тестов. В процессе операции проводилась церебральная оксиметрия (ЦО) с помощью оксиметра с двумя датчиками INVOS-4100 фирмы «Covidien» («Somanetics», США).

В общей группе из 109 больных КЭ длилась от 95 до 150 мин. Время пережатия сонной артерии составляло 37—46 мин. Исходное насыщение гемоглобина кислородом (rSO2) — 56—62%, после пережатия — 43—52%. После пуска кровотока возврат к исходным значениям ЦО зарегистрирован практически у всех больных с незначительными отклонениями на 2—3% в сторону снижения и на 1—3% в сторону повышения. Асимметрия кровотока в целом не превышала 11%.

При анализе параметров ЦО по группам больных были получены существенные различия (табл. 1).

После проведения амбулаторного курса мексидола оксигенация мозга у пациентов была в среднем нормально допустимой (60,8±5,0%). У пациентов, поступивших в отделение без предварительно проведенного курса мексидола, оксигенация мозга была ниже желаемой (47,29±5,5%), что, по-видимому, отражало уровень тканевой гипоксии при хронической ишемической болезни мозга. В связи с необходимостью постоянной коррекции защиты мозга анестезиологическими средствами время операции у этой группы больных оказалось существенно большим в 1,5—2 раза.

В 1-й группе больных в течение всей операции от момента наложения зажима на ВСА и до момента пуска кровотока насыщение кислородом гемоглобина крови было достаточным в обоих полушариях мозга, только у 2 (из 44) больных показания датчика на оперируемой стороне были 57% (при желаемом минимуме 58%), что не отразилось на технике и результатах КЭ (в 10 случаях из-за технических особенностей записи кривых оксиметрии невозможно было провести полномасштабный анализ изучаемых событий).

В то же время во 2-й группе больных в 20,7% случаев максимальная глубина гипоксии достигала 38—41% rSO2 (при критическом значении 40%). У 3 больных, находившихся перед КЭ в зоне среднего риска (стентирование коронарных артерий, инсульт в анамнезе, зоны акинезии миокарда при эхокардиографии), падение оксигенации мозга при пережатии ВСА достигало 20%, что потребовало наложения внутрипросветного шунта.

После пуска кровотока у больных 1-й группы оксигенация мозга на стороне операции (ипсилатерально) не выходила за пределы референсных значений, только в 2 случаях (из 44) уровень Avg rSO2 (средний) был на нижних границах нормы — 57—58%, при этом на контралатеральной стороне в 16 из 44 (36,4%) случаях регистрировалась легкая гиперемия: 81,63% при допустимых значениях 80—82%. Во 2-й группе больных уровень Avgr SO2 в 40 из 52 случаев был ниже референсного значения и составлял в среднем 54,9%; на контралатеральной стороне гиперемии не наблюдалось. Асимметрия кровотока в 1-й группе была в среднем 2,9%, во 2-й группе — 4,5%. Некоторые различия в оксигенации полушарий мозга у оперированных больных представлены в табл. 2.

Наиболее типичные для обеих групп больных оксигенограммы приведены на рис. 1 и 2.

На рис. 1 приведена оксигенограмма больного, получавшего мексидол. В момент пережатия ВСА уровень оксигенации мозга ипсилатерально опустился до удовлетворительного (63%) и в дальнейшем повысился до достаточного (79%), что, по-видимому, соответствовало включению сукцинатного окислительного шунта каскада дыхательных митохондриальных ферментов (цикл Робертса). В то же время контралатерально зарегистрирована умеренная гиперемия мозга (rSO2 87—89%), что, по-видимому, соответствовало усилению коллатерального кровоснабжения. В целом показатели ЦО на обоих каналах колебались в пределах нормальных в течение всей операции (64—80%).

На оксигенограмме больного М. (рис. 2), не получавшего мексидол, показатели исходного насыщения гемоглобина кислородом на обоих каналах (ипси- и контралатерально) находились на низком уровне (52—53% rSO2), что, с одной стороны, по-видимому, отражало тканевую гипоксию при хронической ишемии мозга (дисциркуляторная энцефалопатия 2—3-й степени), с другой стороны, указывало на допустимость оперативного вмешательства (rSO2 — не ниже 40%). В ходе операции отмечались значительные (от 53 до 71%) колебания показаний Ц.О. Интересно, что контралатерально гипоксия была даже более выраженной (57%), чем ипсилатерально (64%), и датчик не регистрировал усиления коллатерального кровоснабжения мозга ни после пережатия ВСА, ни после восстановления кровотока.

Исходное клинико-неврологическое состояние больных характеризовалось общемозговыми жалобами, рассеянной и резидуальной очаговой неврологической симптоматикой. Для выполнения психологических тестов были отобраны больные без дизартрий, парезов кистей, выраженных статолокомоторных нарушений и нарушений зрения. Тест рисования часов хоть и с разным темпом, но выполнили практически все больные на уровне 2—3 баллов. Сложное словосочетание (тест СС) удалось воспроизвести только 20% обследованных. Тест из 3 слов выполнили 45% больных, и только на 2 балла. В целом это позволяло диагностировать умеренные когнитивные нарушения у 55% больных, что соответствовало данным и других исследователей. После К.Э. неврологическая симптоматика уменьшилась практически у всех (99 из 109) больных: уменьшилось головокружение, головные боли, шум в ушах, кохлеовестибулярные нарушения, пошатывание в позе Ромберга, синкопальные состояния, исчезли анизокория, слабость конвергенции, неравномерность носогубных складок и т. д. Очаговая постинсультная симптоматика уменьшилась незначительно.

Ранее наши исследования [8] показали, что прогрессирование хронической ишемии мозга характеризуется не столько нарастанием очаговой неврологической симптоматики, сколько увеличением соматической патологии в форме синдрома взаимного отягощения, а также, что фатальным ишемическим инсультам предшествует развитие дементного синдрома. В связи с этим на 7-й день после КЭ, т. е. к моменту выписки больных из стационара, у 56 больных (25 из 1-й, 31 из 2-й группы) было проведено повторное нейропсихологическое тестирование. Отмечено некоторое улучшение средних показателей нейропсихологических тестов (тест СС и тест 3 слов выполнили в 1-й группе 60%, во второй — 25% по сравнению с 45 и 20% до КЭ соответственно), при этом одни пациенты улучшили свои результаты, а другие ухудшили. Это, возможно, объясняется появлением локальных послеоперационных нежелательных явлений: раневой алгезии, лицевых дизэстезий, порезов веточек черепных нервов или эмоциональной неудовлетворенностью своим состоянием. Более объективными и достоверно различными были результаты теста Шульте в обеих группах (табл. 3).

Поскольку все пациенты были мотивированы исследователем на выполнение предложенного теста, концентрация внимания оказалась достаточной, т. е. в пределах возрастной нормы (40—50 с). Степень врабатываемости и психическая устойчивость были ниже желаемой, т. е. >1,0. На 7-е сутки после КЭ показатели теста Шульте практически не изменились. После интенсивного курса мексидола, обеспечившего антигипоксантную защиту мозга при КЭ, у больных достоверно повысилась работоспособность, по-видимому, за счет концентрации внимания и психической устойчивости. Число ошибок по всем 5 таблицам Шульте исходно было от 4 до 10 в обеих группах больных, после лечения в 1-й группе оно снизилось до 5 и во 2-й — до 6—8.

Таким образом, использованная нами ЦО в процессе выполнения КЭ позволяет непрерывно регистрировать уровень тканевой оксигенации, определять возможности коллатерального кровообращения и момент гиперперфузии мозга, что в настоящее время следует считать обязательным для мониторинга хирургических реваскуляризаций [9, 10]. Важно, что при применении антигипоксантной защиты мозга увеличение перфузии на стороне операции не привело к ущербу кровообращения интактного полушария, как это часто наблюдается при КЭ [11]. Некоторое уменьшение неврологической симптоматики, характерной для хронической ишемии, отмечено у больных обеих групп, однако психологические тесты пациенты 1-й группы выполняли существенно лучше: быстрее находили цифры в таблицах Шульте, меньше делали ошибок, больше воспроизводили слов, а сложное словосочетание повторяли 60% против 25% больных 2-й группы. Таким образом, результаты нейропсихологического обследования, с одной стороны, позволяют диагностировать умеренные когнитивно-мнестические нарушения [12] при стенозирующем церебральном атеросклерозе, с другой стороны, показывают эффективность мексидола в повышении работоспособности, улучшении краткосрочной памяти и теменных комбинаторных функций.

Внедрение только «хирургической санации» не может полностью решить проблему прекращения ишемии мозга при стенозах брахиоцефальных артерий. Целесообразно использовать медикаментозное сопровождение хирургических вмешательств, в частности интенсивный курс мексидола. Использование мексидола в дозе 1000 мг в сутки в качестве антигипоксантного обеспечения каротидной эндартерэктомии у больных со стенозирующим атеросклерозом экстрацеребральных артерий существенно уменьшает степень гипоксии мозга, позволяет сократить время операции, улучшает неврологический статус больных и выполнение ими психологических тестов в послеоперационном периоде.