Терминами «бредовые» и «бредоподобные состояния» обозначают многообразные формы психической патологии психотического и пограничного уровней, в отношении которых пока отсутствует единство подходов к их дифференциации, пониманию природы и патогенеза. Бредовые построения традиционно связывают с нарушениями в когнитивной сфере, сопровождающимися изменениями операциональной стороны мыслительной деятельности [1, 2] и понятийного аппарата [3]. Особенности мышления и интеллекта при наличии бреда различной выраженности и остроты, а также нозологии являлись предметом направленного исследования не только психиатров, но и психологов [1, 2, 4—10]. Однако патопсихологические механизмы нарушений при разных видах бредовых образований, в том числе в сравнении с бредоподобными (сверхценные) состояниями, изучены недостаточно.

Цель настоящего исследования — выделение психопатологических и патопсихологических составляющих, лежащих в основе механизмов образования бреда различного вида и сверхценных построений.

Обследовали 93 больных с бредовыми и сверхценными идеями, проходивших судебно-психиатрическую экспертизу в 2010—2013 гг.

В соответствии с принятой дифференциацией бреда по механизму образования [6—10] были выделены три группы больных: с бредом чувственным (24 человека), образным (27) и интерпретативным (16); четвертую группу составили лица со сверхценными идеями (26).

Клиническая характеристика обследованных была представлена в прежних публикациях [11, 13].

Нозологическая принадлежность подэкспертных не выступала в качестве системообразующего фактора, хотя и учитывалась при общем анализе материала.

Помимо клинического психопатологического анализа, применяли экспериментально-психологический метод с использованием комплекса патопсихологических методик, а также специально-направленных методик для выявления когнитивных стилей [14] — тест «Фигуры Готтштальдта», «Сравнение похожих рисунков» по Кагану, Методика словесно-цветовой интерференции (тест Струпа), а также тест «Чернильные пятна Роршаха». С учетом того, что наличие бредовой или бредоподобной симптоматики предполагает формирование новых, часто нестандартных построений, для понимания роли процессов воображения были исследованы особенности творческого потенциала (тест диагностики творческих способностей Торренса). Детальное описание методик психологического исследования изложено авторами в одной из предыдущих публикаций [15].

Для обработки результатов использовали метод одиночной связи иерархического кластерного анализа.

Проведенный психопатологический анализ позволил предложить в качестве дифференциальной диагностики принципиальное различение механизмов синдромообразования бредовых и сверхценных состояний: возникновение патологического личностного смысла в первом случае или кататимно обусловленное сужение смысла деятельности во втором [12, 13].

Клинические выводы о смысловых доминантах, различающих бред и сверхценные образования, были дополнены и содержательно обогащены за счет экспериментальных психологических данных, что дало возможность соотнести качественные особенности мыслительного процесса с его мотивационно-смысловыми компонентами. Выделение когнитивных стилей позволило проанализировать интеллектуальную деятельность не по продукции, а во взаимодействии когнитивных, динамических, регуляторных, мотивационных составляющих с учетом индивидуальных предпочтений при осмыслении, оценке информации, ее селекции и интеграции, формировании и принятии решений.

Сопряжение данных обработки результатов с выделением кластеров для каждой из исследованных групп с качественным психологическим анализом свидетельствует о существенных отличиях в структурной организации когнитивно-стилевых характеристик при различных видах бреда, а также сверхценных образованиях.

При чувственном бреде выявлены два механизма интеллектуально-личностной переработки информации с констелляцией разных составляющих, определяющих способы организации психической деятельности (рис. 1).

Как видно из рис. 1, для первого, преобладающего варианта свойственно сочетание импульсивности с ригидностью, широты категорий с толерантностью к продуцированию собственного нереалистичного опыта. Это свидетельствует о том, что любые внешние стимулы легко и спонтанно воспринимаются без соотнесения с имевшимся ранее образом мира, на их основе формируются труднокорригируемые суждения. С учетом выраженности у таких больных толерантности к продуцированию нереалистичного опыта и широты категорий практически любой стимул, даже отдельная его часть, может преобразовываться и приобретать психопатологический личностный смысл, при этом между собой они могут никак не сочетаться или противоречить, не вызывая когнитивного диссонанса. За счет слабой критичности и поленезависимости возникшие суждения не подвергаются сомнению, а низкая рефлексивность и практически отсутствие гибкости препятствуют как интеграции разрозненных психопатологических переживаний в единую концепцию, так и ее увязыванию с жизненными реалиями. Неосознаваемые личностью бессистемность и противоречивость личностных смыслов на фоне ощущений неопределенности, неясности и непредсказуемости происходящего приводят к повышению уровня тревоги, напряжения и собственной агрессивности в случае актуализации чувства опасности.

При втором варианте к уже отмеченным импульсивности и ригидности присоединяются узость категорий и нетолерантность к нереалистичному опыту. Та же спонтанность в продуцировании психопатологических переживаний и ригидность в их удержании за счет узости категорий жестко соотносятся с уже сформированным образом мира, вплетаясь в него. При этом на уровне личностного смысла за счет нетолерантности к нереалистичному опыту и вместе с тем полезависимости такие представления включаются в реальность и отстаиваются как единственно верные, что является базой для формирования эмоционального напряжения и агрессивных тенденций как защитных образований. Именно данное сочетание характеристик становится предпосылкой возможного перехода в дальнейшем чувственного бреда в интерпретативный.

Практически отсутствие у данных больных рефлективности и гибкости (их высокая связь в дендрограмме связана со слабой представленностью этих контроллеров в рассматриваемой группе) препятствует формированию четкой развернутой концептуальной системы. Вместе с тем активность продуцирования патологических личностных смыслов столь высока, что они проецируются в стимульный материал и ими насыщена фантазийная продукция. При этом патологические переживания привносятся даже в нейтральные задания, а неопределенные стимулы на основании случайных маловероятных ассоциаций насыщаются психопатологическими личностными смыслами.

Когнитивно-стилевые характеристики при образном бреде во многом пересекаются с наблюдаемыми при чувственном (рис. 2).

Как видно из рис. 2, базовым для таких лиц является сочетание импульсивности и толерантности к продуцированию собственного нереалистичного опыта с присоединяющимися к ним широтой категорий и поленезависимостью, что свойственно и для чувственного бреда (его первый вариант). При этом ригидность не является напрямую увязанной с данным комплексом стилевых особенностей, более того, в этом сочетании значимой является гибкость. В целом для образного бреда в отличие от других видов ригидность не представляется ведущей и не имеет устойчивых связей с другими когнитивно-стилевыми свойствами. К тому же при этом виде бреда системообразующей является поленезависимость. Все это свидетельствует о легкости продуцирования малореалистичных образов со спонтанными и при этом меняющимися связями между ними, которые могут наполняться за счет широты категорий разными смыслами, не подвергаясь как внутреннему контролю в связи с некритичностью и нецеленаправленностью, так и внешнему влиянию за счет поленезависимости.

При образном бреде несколько особняком в общей структуре когнитивно-стилевых характеристик стоит сочетание узости категорий с ригидностью, что свойственно и для интерпретативного бреда. Это дает основание предполагать, что при распаде интерпретативного бреда в данной группе лиц интеллектуальный контроль в отношении формальных операций значительно снижается, что при наличии полинезависимости является предпосылкой трансформации его в бред образный.

В целом для лиц с образным бредом, так же как и для всех бредовых больных, характерны проекции психопатологических построений в материал экспериментальных методик, однако отмечается большая креативность при создании фантазийной продукции из-за «расторможенности» и низкой внутренней согласованности ассоциативной сферы. Восприятие мира, интерпретация происходящего и собственных ощущений за счет низкой рефлективности, толерантности к собственному нереалистичному опыту, отсутствия доминирующей ригидности и наличия гибкости не сопровождаются ростом психического напряжения, тревоги и ответной агрессии, как это наблюдается у лиц с интерпретативным и чувственным бредом.

При интерпретативном бреде , как и чувственном, ведущей когнитивно-стилевой характеристикой является ригидность. Во взаимосвязи остальных также можно выделить две тенденции (рис. 3). Первая из них характеризуется сочетанием ригидности с узостью категорий и нетолерантностью к нереалистичному опыту (сходно со вторым вариантом чувственного бреда). Это обусловливает видение реального мира в соответствии с собственными субъективными, но бедными по содержательно-смысловому наполнению критериями. Присоединяющиеся к ним поленезависимость и рефлективность (в отличие от чувственного бреда в целом) являются базой для расширения и углубления, придания единства и законченности концепции, закрытости от реальности с отторжением поступающей извне стимуляции, если она не соответствует созданному построению. Нетолерантность к нереалистичному опыту при поленезависимости и некритичности способствует формированию единой жесткой когнитивной схемы мира с убежденностью в своих представлениях и отстаиванием их как единственно верных. Это подтверждает и практически отсутствие у данного контингента гибкости и широты категорий, значительное снижение толерантности к своему и чужому нереалистичному опыту. Вторая тенденция проявляется в сочетании полезависимости и импульсивности, что свидетельствует о легкости идеаторной переработки вновь поступающей информации как в соответствии с уже имеющимися, так и на основании актуально возникающих концепций.

Для лиц с интерпретативным бредом в отличие от чувственного характерна также формальная структурированность интеллектуального процесса, несмотря на привнесение своих бредовых переживаний в фантазийную продукцию и проецирование их в стимульный материал психологических методик. Эти больные меньше искажают информацию за счет включения нереалистичных деталей и аффективных компонентов. Выявляемые агрессивные тенденции являются вторичными и преимущественно носят защитный характер, компенсируя высокую тревогу и психическую напряженность.

При сверхценных образованиях выделяются две структуры когнитивно-стилевых характеристик, отличающихся достаточной внутренней гармоничностью и согласованностью составляющих (рис. 4). В первом варианте доминирующим является сочетание толерантности к продуцированию своего нереалистичного опыта и импульсивности, а во втором — противоположного полюса: нетолерантности и рефлективности. Вторым по значимости при первом варианте идет сочетание поленезависимости с гибкостью, а во втором — полезависимости с ригидностью, которые в свою очередь сочетаются с широтой категорий в первом случае и узостью — во втором.

Первый вариант структуры когнитивно-стилевых характеристик может являться предиспозицией для формирования аффективно насыщенных, достаточно спонтанных, неустойчивых, не совпадающих с реальностью и нечетких суждений, второй — более упорядоченных, схематизированных, имеющих внутреннюю логику, устойчивых, соотнесенных с реалиями и лишенных подверженности ситуативным воздействиям.

При сверхценных образованиях редко отмечаются проекции собственных построений в стимульный материал; выявляющийся символизм в мышлении сочетается с достаточной способностью к установлению логических связей и критической оценкой продукции, не связанной с доминирующими идеями. При невысоком в целом творческом потенциале отмечается достаточно хорошая разработанность фантазийных образов. Вместе с тем относительное когнитивное благополучие, сохранность эмоциональной составляющей диссоциируют с напряженностью общего психического состояния: высоким уровнем тревоги, ощущением опасности и актуально высокой агрессивностью при отсутствии устойчивых деструктивных тенденций.

Таким образом, при разных видах бреда существует предиспозиция для формирования патологических личностных смыслов, но в силу сочетания разных когнитивно-стилевых характеристик патопсихологические механизмы их формирования и функционирование искаженных смысловых систем видения мира различно. Доминирующие когнитивно-стилевые контроллеры могут либо неадекватно суживать и одновременно пронизывать все компоненты мотивационно-смысловой сферы (при интерпретативном бреде), приводя при сохранении систематизированности к ее искажению, либо спонтанно порождаться, необоснованно расширяя и размывая ее, препятствуя интеграции и иерархизации личностных смыслов при приоритетности патологических связей (образный и чувственный бред).

В отличие от бредовых образований при сверхценных идеях на первый план в сочетании когнитивно-стилевых характеристик выступают не их операционально-смысловые составляющие (широта—узость категорий), а оценочные звенья интеллектуальной деятельности (толерантность—нетолерантность к нереалистичным построениям), способы овладения информацией, ее переработки (импульсивность—рефлексивность) и отношения к внешнему полю значений (полезависимость—поленезависимость). При этом в наименьшей степени подвергшаяся искажению формально-логическая сфера является базой для большей реалистичности представлений, не включенных в аффективно насыщенные комплексы, что говорит не о тотальном нарушении всей мотивационно-смысловой сферы, деформированной патологическими личностными смыслами, а неадекватном ее сужении.

Интеграция клинических и психологических данных при исследовании больных с бредом и сверхценными образованиями позволяет сделать вывод о том, что в основе механизмов нарушения восприятия действительности и продуцирования искаженных или субъективных построений лежит специфическое сочетание различных когнитивно-мотивационных контроллеров интеллектуального процесса, способствующих либо формированию определенных структур патологических личностных смыслов с доминированием в них образных или идеаторных составляющих, либо деформации смысловой значимости поступающих стимулов за счет аффективных предикторов крайней степени выраженности и дискордантности.