Болевые флюктуации при болезни Паркинсона

Классические двигательные симптомы болезни Паркинсона (БП) часто сопровождаются немоторными проявлениями заболевания. Недвигательные проявления, представленные на всех стадиях БП, усиливаются по мере прогрессирования болезни и нарастания двигательных нарушений. Одним из наиболее распространенных немоторных проявлений является болевой синдром, меняющий свой характер и локализацию по мере присоединения моторных флюктуаций и лекарственных дискинезий [1, 2]. Моторные флюктуации возникают на фоне длительной терапии препаратами леводопы и проявляются колебаниями эффективности лечения в течение дня. Резкий переход от состояния двигательного благополучия (на фоне действия леводопы) к обездвиженности (на фоне окончания ее эффекта) составляет феномен «включения — выключения» [3]. Изменение реакции на прием леводопы может проявляться в форме избыточных движений (дискинезии). Дискинезии могут возникать в различные фазы действия леводопы. Дискинезии пика дозы представляют хореоформные или дистонические движения в верхней половине тела на фоне максимального действия разовой дозы препарата. Дискинезии периода «выключения» — это медленные дистонические движения в нижней половине тела на фоне ослабления или прекращения действия принятой дозы леводопы. Двухфазные дискинезии — быстрые размашистые движения, обычно в нижних конечностях, возникающие в период начала и прекращения действия принятой дозы леводопы. Моторные флюктуации и дискинезии могут сопровождаться болезненными ощущениями [4, 5].

Цель исследования — определение характера болевых синдромов и выявление их связи с основными симптомами периодов «включения» и «выключения» у пациентов с осложнениями длительной терапии препаратами леводопы при БП.

Обследовали 40 пациентов с БП, 27 женщин и 13 мужчин, в возрасте от 62 до 85 лет (средний — 69,2±8 лет), имеющих осложнения длительной терапии препаратами леводопы, сопровождаемые болевым синдромом. Продолжительность заболевания составила 9,2±1,2 года (от 7 до 11 лет), длительность приема препаратов леводопы — 6,9±1,2 года (от 5 до 9 лет). С дрожательно-ригидной формой болезни были 32 (80%) человека, с акинетико-ригидной — 8 (20%) человек.

Для изучения клинико-функционального состояния пациентов и оценки эффективности лечебных мероприятий был использован комплекс обследований, включающий объективные и субъективные (шкалы и опросники) методы исследования. Для оценки тяжести и темпа прогрессирования БП использовали стандартные критерии [6]. Степень двигательных нарушений у пациентов с БП определяли с помощью III и IV частей «Унифицированной рейтинговой шкалы оценки проявлений паркинсонизма» — UPDRS. Выраженность болевого синдрома оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) боли. Характер болевого синдрома определяли на основании классификации болевых синдромов [7, 8], согласно которой устанавливали скелетно-мышечный, нейропатический и центральный характер боли. Использовали неврологические, мануальные, вертеброневрологические методы обследования. Диагностику нейропатической боли проводили на основе международных критериев с использованием опросника DN4. Центральную боль оценивали по ее клинической характеристике с нарушением болевой и температурной чувствительности.

Статистическую обработку полученных данных проводили на базе пакета статистических программ «Биостатистика». Были использованы параметрические и непараметрические критерии. Во всех случаях достоверными признавали различия с уровнем статистической значимости р<0,05.

Средние значения по UPDRS у пациентов с дрожательно-ригидной формой составили 43±10 баллов, с акинетико-ригидной — 47±8 баллов. У пациентов имела место 3-я и 4-я степень БП по Хену и Яру с умеренным и быстрым темпом прогрессирования, осложненная двигательными флюктуациями на фоне приема препаратов леводопы. Продолжительность действия дозы леводопы составляла 1,5—2 ч, переходы от мобильного состояния пациентов на фоне действия препарата к обездвиженности происходили резко. В исследуемой группе моторные колебания при феномене «включение—выключение» сопровождались более выраженными колебаниями болей разной локализации. Выраженность болевого синдрома у пациентов с дрожательно-ригидной и акинетико-ригидной формами заболевания не имела значимых различий. По ВАШ пациенты с дрожательно-ригидной формой оценили интенсивность боли в 5,5±1 балл, с акинетико-ригидной — в 6±1 балл. Боли возникали как в период «включения», так и «выключения». На основании клинических и параклинических данных были выделены следующие болевые синдромы при БП в зависимости от локализации: в плечелопаточной области (n=17; 42,5%), спине (n=8; 20%), стопе (n=10; 25%), верхних конечностях и шее (n=5; 12,5%) (табл. 1).

У 42,5% пациентов интенсивность боли в плечелопаточной области колебалась в течение суток. У 20% больных боли в плечелопаточной области носили миофасциальный характер, обычно усиливались в период «выключения». Пациентов беспокоили боли и ограничение движений при отведении руки, наружной и внутренней ротации плеча. Отмечалась диссоциация между объемом активных и пассивных движений — степень ограничения активных движений была более значительна. Боли носили тупой, тягостный, скручивающий характер, по интенсивности дискомфортные, приводящие к дистрессу. По ВАШ выраженность боли составляла от 4 до 8 баллов. Пальпаторно в над-, подостной, малой круглой, большой грудной, дельтовидной, подлопаточной, трапециевидной мышцах определялся их повышенный тонус с болезненными мышечными уплотнениями. У некоторых пациентов при пальпации отмечалась иррадиация в типичные для пораженных мышц области (зона иннервации корешков СV—CVII).

У 22,5% пациентов боли в плечелопаточной области носили центральный характер. Боли возникали в период «выключения». Болевые флюктуации иногда на 30 мин опережали появление двигательных флюктуаций. Подобный феномен был также описан в других исследованиях [9, 10]. У 15% пациентов болевые флюктуации возникали чаще в обоих плечах, больные предъявляли жалобы на эпизодические острые боли стреляющего, скручивающего, обжигающего характера, провоцируемые движением в плечевом суставе. Боли оценивались как «ужасные», «невыносимые», достигающие по ВАШ 6—9 баллов. Исследование чувствительных расстройств в зоне болезненности позволило выявить гипестезию, температурную и динамическую аллодинии. По опроснику DN4 сумма баллов у пациентов была выше 4. На рентгенограммах плечевых суставов у 3% пациентов были признаки артроза ключично-акромиального сустава и периартикулярные обызвествления, у остальных патологических изменений в области плечевого сустава выявлено не было. У данных пациентов в период действия дозы препарата леводопы не отмечалось болезненных ощущений в области плеча.

У 20% пациентов с осложнениями терапии леводопой в форме болезненных флюктуаций боли в области спины беспокоили только в период «выключения», опережая усиление моторных симптомов на 20—30 мин. Боли были локализованы с двух сторон паравертебрально не только в нижней части спины, но и распространялись на верхние ее отделы. Они описывались как обжигающие, «грызущие», «разрывающие», с ощущением «удара током», по интенсивности «ужасные», иногда невыносимые, сопровождаемые онемением, парестезиями. При объективном осмотре были выявлены гипестезия в области распространения боли, аллодиния. По опроснику DN4 у данной группы больных сумма баллов была выше 4. По ВАШ боли были оценены от 5 до 10 баллов. При рентгенографии и КТ-исследовании были выявлены признаки спондилоартроза, спондилеза. Кифосколиоз поясничного отдела позвоночника у пациентов носил умеренно выраженный или выраженный характер; 5% пациентов жаловались также на ощущения жжения в языке, ротовой полости, по времени совпадавшие с болями в спине. Подобные симптомы были описаны в литературе [11, 12] и расценивались как проявление центральной боли. Боли у данной группы пациентов полностью прекращались после приема препарата леводопы через 40—50 мин. Болевые флюктуации в плечелопаточной области и спине наблюдались у пациентов с умеренно и быстропрогрессирующим течением БП (r=0,4; p=0,02).

После коррекции противопаркинсонической терапии (ППТ) у пациентов с болевыми флюктуациями в областях плечелопаточной и спины колебания моторных нарушений и интенсивности болевого синдрома значительно уменьшились, улучшились показатели двигательной, повседневной активности, уменьшилась выраженность болевого синдрома, депрессии. Коррекция ППТ проводилась путем изменения разовой дозы с увеличением кратности приема препарата леводопы или применением комбинации леводопы с ингибитором КОМТ индивидуально. У отдельных пациентов наблюдался эффект от дополнительного назначения агонистов дофаминовых рецепторов, ингибиторов МАО типа В вместе с препаратами леводопы [3, 6].

В результате коррекции терапии у пациентов уменьшился болевой синдром, возросла повседневная двигательная активность (табл. 2).

Болезненные дистонии отмечались у 37,5% обследованных пациентов, они были локализованы на стороне двигательных нарушений, чаще в пальцах стопы — у 25% пациентов. В верхней конечности и области шеи они наблюдались у 12,5% пациентов. Боли возникали в период «выключения» ранним утром, когда больной либо еще в постели, либо проснулся, но не успел принять первую дозу препарата, что соответствует данным других исследований [4, 5, 13]. Болезненная дистония раннего утра проявлялась только в ногах на стороне наиболее выраженных проявлений паркинсонизма, легко провоцировалась ходьбой.

Болезненные дискинезии периода «включения» (дискинезии «пика дозы») с вовлечением в дистонический гиперкинез шеи, верхних конечностей имелись у 12,5% пациентов. В болезненную дискинезию периода «включения» была вовлечена та сторона тела, где симптомы паркинсонизма преобладали. Она сопровождалась болезненными миоклоническими подергиваниями, хореическими движениями в верхней конечности или дистоническими движениями в шее. Пациенты характеризовали дистонические боли в период «включения» и «выключения» как «скручивающие», «грызущие», жгучие, с ощущением «удара током», боли сопровождались онемением, парестезиями.

При объективном осмотре были выявлены пониженная чувствительность к прикосновению или покалыванию в области дистонической боли, иногда выявлялись холодовая гипералгезия, динамическая аллодиния. По опроснику DN4 у пациентов данной группы сумма баллов составляла более 4. Признаков миофасциальной боли, поражения корешков и нервов выявлено не было. Боли имели четкую связь с мышечными дистониями. Описанные выше признаки позволили нам верифицировать данные боли как центральные. Болезненные дистонии были у пациентов с БП с умеренно и быстро прогрессирующим течением болезни, медленно прогрессирующего течения не наблюдалось (r=0,6; р=0,02).

У 5% пациентов с дистониями «включения» в болевой синдром вовлекалась и верхняя конечность, не участвующая в гиперкинезе. Боль в данных наблюдениях по характеристике соответствовала центральной. По времени боли в конечности без гиперкинезов совпадали с дистонией в противоположной конечности.

У данных пациентов коррекция терапии позволила как уменьшить проявления болезненных дистоний, так и купировать боли в не вовлеченной в гиперкинез конечности. Для купирования болезненных дистоний назначались ингибиторы КОМТ, бензодиазепины и агонисты дофаминовых рецепторов. Для быстрого устранения утренней дистонии назначалась леводопа в растворенной форме.

Таким образом, в наблюдавшейся группе пациентов с осложнениями длительной терапии препаратами леводопы интенсивность боли колебалась в течение суток и зависела от дозы и времени приема ППТ. В связи с этим мы выделили данный феномен в термин «болевые флюктуации» по аналогии с немоторными флюктуациями. У 80% пациентов с болевыми флюктуациями боли носили центральный, у 20% — миофасциальный характер. У всех пациентов бо́льшая выраженность боли совпадала со стороной преобладания двигательных симптомов. Кроме описанных ранее другими исследователями алгий в спине, плечелопаточной области, конечностях в периоды «выключения» и «включения» при БП нами были отмечены необычные феномены. У 5% пациентов боли центрального характера отмечались в конечности, не вовлеченной в гиперкинез в период «включения». Дистонические боли в шее отмечались только в период «включения».

Болевые флюктуации с болевыми синдромами центрального характера, боли в конечностях, не вовлеченных в гиперкинез, при дистониях периода «включения» у пациентов с БП позволяют предположить наличие взаимосвязи патогенетических механизмов, ответственных за развитие двигательных нарушений и болевых проявлений при данной экстрапирамидной патологии.