Нервная анорексия (НА) и нервная булимия (НБ) — типичная патология пубертатного и юношеского возраста, развивающаяся преимущественно у лиц женского пола [1, 2]. Многие авторы считают НА и НБ этапами одного заболевания, относящегося к нарушениям пищевого поведения.

Данная патология выражается в недовольстве больных мнимой или значительно преувеличиваемой полнотой, стремлением к коррекции внешности в виде ограничения в еде в сочетании с интенсивной физической нагрузкой. Возможно также использование иных способов похудания: употребление анорексигенных, больших доз мочегонных, слабительных препаратов, избыточного количества кофе, применение клизм и вызывание рвот [1, 3, 4]. Особенностью нарушений пищевого поведения является сочетание психической патологии с развивающимися в процессе болезни вторичными соматоэндокринными расстройствами вплоть до тяжелой степени кахексии [1, 3, 5, 6], иногда с летальным исходом (смертность при нервной анорексии, по данным различных авторов, составляет от 3 до 15—20%) [7, 8].

Актуальность изучения рассматриваемой патологии обусловлена значительным увеличением в последние годы числа страдающих НА больных [1, 4, 9], трудностями диагностики заболевания, сложностью его терапии [1, 10—13], а также наблюдающимся в последнее время клиническим патоморфозом болезни в виде более раннего начала, частоты возникновения выраженной булимической симптоматики, существенно снижающей уровень социально-трудовой адаптации [11, 14—16].

При достаточно полном описании клиники НА и НБ [1, 4, 17—20] патогенез данной патологии до настоящего времени изучен недостаточно. Существуют лишь предположения, что одним из патогенетических механизмов формирования анорексии и булимии являются нарушения функции дофаминовой, норадреналиновой и серотониновой нейромедиации, а также нейропептидной системы мозга [21—23]. Есть также точка зрения [24], что расстройства пищевого поведения могут быть отнесены к проявлениям патологической зависимости (аддиктивные расстройства) со всем присущим комплексом клинических признаков.

Патогенез этих расстройств связывают с нарушениями моноаминергической нейромедиации в соответствующих системах головного мозга [25, 26].

В данном исследовании сделана попытка сопоставить клинические особенности нарушений пищевого поведения с показателями обмена моноаминов.

В 2008—2011 гг. было проведено клинико-психопатологическое исследование 21 больного, 1 мужчины и 20 женщин, с нарушениями пищевого поведения на клинических базах кафедры психиатрии и медицинской психологии Российского университета дружбы народов в Московской городской клинической психиатрической больнице № 14, а также Московской клинической специализированной больнице № 8 — «Клинике неврозов».

Группу сравнения составили 26 сопоставимых по возрасту и полу здоровых.

Нейрохимические исследования проводились в лаборатории Научного центра социльной и сужебной психиатрии им. В.М. Сербского. Определяли уровень экскреции дофамина, норадреналина, адреналина в утренней порции мочи. Определение содержания свободных форм норадреналина, адреналина и дофамина в моче проводили биохимическими методами с использованием высокоэффективной жидкостной хроматографии с электрохимической детекцией [27].

Обследованные больные лечились разными психотропными препаратами и, кроме того, получали общеукрепляющую соматотропную терапию, диетотерапию. 15 человек получали терапию атипичными антипсихотиками и селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, вальпроатами или ламикталом с целью получения нормотимического эффекта; психотерапия состояла в проведении индивидуальной рациональной и поведенческой психотерапии, иглорефлексотерапии, когнитивно-поведенческой терапии с заполнением дневников питания, семейной и групповой психотерапии, ауторелаксации после еды.

Длительность пребывания пациентов в стационаре составляла в среднем 80 сут, с последующим длительным амбулаторным наблюдением на кафедре психиатрии Российского университета дружбы народов.

В соответствии с клиническими особенностями было сформировано три группы больных. В 1-ю группу были включены 9 больных с выраженным синдромом патологического влечения с вомитоманией. Во 2-ю группу вошли 5 больных с психогенными рвотами или больные, которые в прошлом страдали НА, но в период проведения исследования на первый план выступили психогенные рвоты, характерные для некоторых больных с детства как реакция на стресс. В 3-ю группу вошли 7 больных с отсутствием ярко выраженной патологии влечений. Были представлены пациенты, длительно справлявшиеся с голодом для снижения веса (обстейнеры), без булимии и вомитомании и несколько женщин с нарушениями пищевого поведения другого генеза.

На инициальном этапе заболевания больные данной группы проявляли повышенную волевую активность в ограничении пищи и применении различных способов похудания. По мере прогрессирования (со снижением веса до 50% от исходного) у больных развивалось патологическое влечение в виде булимии. Приступы булимии имели ряд существенных особенностей в виде высокой частоты (от 3 до 12 эпизодов ежедневно), полной утраты не только количественного, но и качественного контроля за приемом пищи (употребление огромных порций малосъедобной пищи), нередко утраты ситуационного контроля, что проявлялось в неэстетических формах потребления (прием большого количества пищи без чувства стеснения перед окружающими). Мысли о еде постепенно приобретали навязчивый характер, а по мере прогрессирования заболевания приступы булимии приобретали сходство с компульсивными и сопровождались выраженным вегетативным компонентом.

Патологическое непреодолимое влечение к приему любой пищи было неразрывно связано с искусственно вызываемыми рвотами, которые лишь в начале появления булимии служили средством предотвращения прибавки массы тела. Рвоты приобретали характер патологического влечения с сохранением лишь формальной связи с первичной дисморфоманической идеей. К особенностям этих рвот можно отнести прежде всего непреодолимую тягу, полную охваченность больных деятельностью по подготовке и вызыванию рвот, рано присоединяющуюся особую эйфорию (как во время рвоты, так и в течение 1—2 ч после ее вызывания). Период рвот носил достаточно длительный характер, продолжался с короткими перерывами до нескольких часов, что требовало очень большого количества пищи и жидкости. Этот тип рвоты является вариантом извращенной формы патологии влечений (вомитомания) и отличается малой курабельностью подобных больных.

У больных этой группы за перееданием после кратковременного периода эйфории развивалось депрессивное состояние с тревогой, вплоть до суицидальных тенденций и аутоагрессии, а также агрессивные тенденции по отношению к близким. Обычно присоединялась обсессивная, сенестопатическая, а также аффективная симптоматика. Патология пищевого поведения приобретала характер ритуала, сопровождалась навязчивыми мыслями о еде, однако в период наибольшей выраженности нарушений пищевого поведения при наличии признаков кахексии имели место навязчивости и ритуалы иного содержания, однообразные, монотонные, тягостные для больного. Типичным для этой группы больных было присоединение других видов патологии влечений (повышенная сексуальность, парафилии, токсикомании, включая алкоголизм, злоупотребление снотворными, слабительными, мочегонными, табакокурение). Взятие биологического материала происходило до начала терапии в состоянии выраженной абстиненции (иногда состояние отмены касалось нескольких патологий влечений).

Таким образом, на инициальном этапе нервной анорексии у больных 1-й группы выявлялись расстройства высшей волевой деятельности в виде гипербулии: сознательный стойкий отказ от пищи, когда больные путем неимоверных усилий преодолевали мучительный голод, при этом гордились сильной волей, а также заставляли себя заниматься физическими упражнениями (активные способы похудания) [28]. Этап ограничения в пище у данной группы больных был очень коротким — от 1 нед до 6 мес и сменялся булимической симптоматикой. По мере прогрессирования заболевания у больных развивалась патология влечений в виде булимии, различных фобий, ритуалов, связанных и не связанных с едой, нарушения полового инстинкта (гиперсексуальность или фригидность) [18, 29], суицидомании, аутоагрессии, клептомании, парабулии в виде поедания несъедобной пищи, злоупотребления слабительными, мочегонными, кофе, а также вомитомании, т. е. происходил переход к пассивным способам похудания. У ряда больных в динамике заболевания возникало патологическое влечение к психоактивным веществам. Расстройства волевой деятельности в виде апатии и абулии не было отмечено [30].

Напомним, что в эту группу входили больные с психогенными рвотами, которые теряли связь с коррекцией веса, но сохранялись как ритуалы без яркого аффективного компонента.

Все больные данной группы находились в состоянии тяжелого физического истощения. На этом этапе заболевания, называемом кахектическим, длительная пищевая депривация уже значительно нарушала нормальное функционирование организма, ощущение голода было ослаблено, что приводило к еще более значительной потере веса. Больные, ранее постоянно страдавшие от мучительного голода, к моменту поступления в клинику «наедались» микродозами пищи.

На первый план выступали соматоэндокринные нарушения. Клинически это проявлялось в полном отсутствии подкожножировой клетчатки, дистрофических изменениях кожи, ногтей, волос; дистрофии миокарда, брадикардии, гипотонии, акроцианозе, нарушении деятельности желудочно-кишечного тракта, аменорее, лануго. Лабораторные исследования выявляли гипогликемию и признаки анемии.

Физическая активность, характерная для начальных этапов нервной анорексии, на кахектическом этапе значительно снижалась и коррелировала с дефицитом массы тела. Больные меньше двигались, чаще находились в постели.

В психическом состоянии ведущими являлись астенические расстройства, при этом наряду с физической и психической истощаемостью преобладали вспыльчивость, взрывчатость, нетерпеливость, явления раздражительной слабости. Чрезвычайно характерным для больных НА в состоянии кахексии было амбивалентное отношение к своему состоянию. С одной стороны, больные совершенно не оценивали тяжести своего состояния (нередко угрожавшее жизни), уверяли врачей в полном соматическом благополучии, беспечно относились к таким проявлениям истощения, как пролежни, выпадение волос и зубов, «голодные отеки», с иронией и недоверием выслушивали доводы в пользу госпитализации, категорически отказывались от лечения.

С другой стороны, были фиксированы на деятельности желудочно-кишечного тракта. При этом спектр симптоматики был достаточно широким — от ипохондрической фиксации на патологических ощущениях со стороны желудочно-кишечного тракта до сенесто-ипохондрических расстройств, приближающихся по тематике к бреду Котара (ощущение того, что пища в желудке «стоит колом», «не переваривается», «отравляет весь организм»).

Что касается дисморфоманических переживаний, то на высоте кахексии их аффективная насыщенность значительно снижалась, в то же время больные, формально соглашаясь с тем, что они «чрезмерно похудели», на самом деле были, как правило, довольны своей внешностью и продолжали придерживаться тщательно разработанной диеты уже в связи со страхом будущей возможной полноты. При этом они не только испытывали страх перед едой, часто носящий характер фобий, но и не могли нормально питаться как из-за возникшей вследствие длительного голодания патологии желудочно-кишечного тракта, так и сверхценного к этому отношения. У 1 больной из этой группы была отмечена гиперпролактинемия, которая соответствовала значительному снижению дофамина и сопровождалась булимией и депрессией.

Биохимическое обследование этих больных проводилось на кахектической стадии, до начала комплексной терапии.

Эта группа пациентов отличалась отсутствием патологии влечений, которые могли корригировать чувство голода при снижении веса. Больные этой группы имели отклонение от нормы одного из биохимических показателей, коррелировавшее с каким-либо клиническим проявлением нарушений пищевого поведения, или незначительные отклонения от нормы двух показателей.

Перейдем теперь к результатам биохимических исследований.

Первым этапом анализа биохимических данных явилось сравнение среднегрупповых значений экскреции катехоламинов и 3,4-диоксифенилуксусная кислота (ДОФУК) у представителей сформированных групп (см. таблицу).

Обращает на себя внимание выраженное увеличение экскреции адреналина и особенно дофамина у больных из 1-й группы (с неодолимым влечением к приему любой пищи и искусственно вызываемыми рвотами). У 4 из 9 пациентов уровень выделения дофамина превышал 1000 нг/мин, что является чрезвычайно высоким показателем. Даже у больных в состоянии алкогольного делирия увеличение выделения дофамина не столь значительно. В целом за исключением дофамина картина профиля экскреции у этих больных напоминает увеличение выброса катехоламинов при тревожных состояниях, тревожных депрессиях, алкогольном абстинентном синдроме [25]. Основную роль в подобные перестройки вносит активация симпатико-адреналовой системы с увеличением выброса адреналина и норадреналина из надпочечников и норадреналина из нервно-мышечных окончаний симпатической нервной системы. Повышение уровня обоих веществ отмечается в условиях хронического психоэмоционального стресса [25], вместе с тем для стрессовых состояний столь значительное увеличение выделения дофамина обычно нехарактерно.

Высокие цифры экскреции дофамина (см. таблицу) могут отражать перестройку активности дофаминовых кортикомезолимбической и тубероинфундибулярной систем головного мозга, поскольку существует сильная корреляция уровня содержания дофамина в моче и активности дофаминовых систем мозга [31]. В настоящее время хорошо известны факты роста концентрации дофамина и его метаболитов (гомованилиновая кислота, ДОФУК) в биологических жидкостях при аддиктивных расстройствах иного генеза и шизофрении [23, 32—34].

Необходимо отметить, что при повторном взятии биологического материала после проведенного длительного адекватного лечения показатели обмена ДА у представителей данной группы могли приходить в норму, что можно рассматривать в качестве дифференциально-диагностического и прогностического критерия, определяющего достижение ремиссии и возможность перевода на амбулаторное лечение (в этом случае учитывали возможность диссимуляции больными своего состояния).

Полученные нами данные могут свидетельствовать о наличии общих звеньев патогенеза расстройств влечения различного типа, связанных с перестройкой состояния гипоталамических центров положительного и отрицательного подкрепления. Гипотезы о сходстве неспецифических механизмов формирования психической и физической зависимости при различных расстройствах выдвигались неоднократно [24]. Наши результаты подтверждают концепцию связи между формированием физической зависимости (с компульсивными видами влечений) с патологическим состоянием центральных дофаминовых систем.

Заметим, что у больных 2-й группы, находившихся в состоянии физического истощения, со значительными астеническими расстройствами, симптомами психомоторного замедления выявляется значительный дефицит всех трех катехоламиновых соединений в моче (см. таблицу). Подобная картина истощения депо центральных и периферических катехоламиновых систем типична и для тяжелых астенических депрессий [25]. Характерно, что наиболее близкие к нормальным показателям цифры экскреции дофамина, норадреналина, адреналина были обнаружены у лиц 3-й группы (см. таблицу), у которых в анамнезе были эпизоды выраженных расстройств пищевого поведения, но на этапе обследования они были минимальны.

Полученные результаты однозначно указывают не только на неспецифические изменения состояния катехоламиновых систем в рамках расстройств пищевого поведения, связанные с неспецифическими стрессовыми расстройствами, но и патогенетическую связь состояния дофаминовых систем мозга с проявлениями клинических симптомов зависимости.