Использование агомелатина (вальдоксан) в терапии гемблинга: пилотное исследование

Патологическое влечения к азартным играм, (патологический гемблинг (ПГ), игромания) относится к нехимическим (поведенческие) зависимостям и в МКБ-10 описывается как «частые повторные эпизоды участия в азартной игре, что доминирует в жизни субъекта и ведет к снижению социальных, профессиональных и семейных ценностей [1]. В качестве пока единственной нехимической зависимости гемблинг был включен в раздел «Зависимости и сопутствующие расстройства» (Addiction and Related Disorders) DSM-V [2] из-за сходства c химическими зависимостями по основным симптомам (критерии), коморбидным расстройствам, генетическим закономерностям, данным функциональной визуализации, а также близости подходов к методам лечения.

Современные международные исследования распространенности гемблинга позволили получить данные о вовлеченности в зависимость от 0,2 до 5,3% населения развитых стран [3, 4]. Из коморбидной патологии при гемблинге чаще всего (в течение жизни у 60—80% пациентов) диагностируются аффективные и тревожные расстройства [5, 6].

Согласно международному опыту, терапию гемблинга можно условно подразделить на немедикаментозную и фармакотерапию. Из немедикаментозной чаще всего используется психотерапия, а именно когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), а также 12-шаговые программы, реализуемые в группах Анонимных игроков (Gamblers Anonymous). Иногда эти методы используются в комплексе. Из средств фармакотерапии при гемблинге в настоящее время доказана эффективность трех групп препаратов: антидепрессантов, антагонистов опиоидных рецепторов и нормотимиков. Предпринимались попытки, иногда успешные, использовать препараты других групп (атипичные нейролептики, акатинолмемантин и др.), однако этот опыт нуждается в дополнительных клинических исследованиях с использованием стандартов доказательной медицины [7, 8].

На сегодняшний день больше всего исследований в области фармакотерапии гемблинга посвящено антидепрессантам. Еще в середине 90-х годов имелись данные об эффективности селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и кломипрамина [9]. Так была показана [10] эффективность кломипрамина в редукции обсессивно-компульсивной симптоматики у больных патологическим гемблингом, а также флувоксамина, эсциталопрама и пароксетина [11—15]; сертралин в дозе 50—150 мг/сут не был статистически выше плацебо в пилотном исследовании лечения гемблинга [16]. В одном из исследований [17] была показана равная эффективность бупропиона и налтрексона в лечении ПГ, но в другой работе [18] бупропион оказался по эффективности ниже плацебо.

В целом в отношении фармпрепаратов при лечении гемблинга пока доминирует точка зрения [19], что никаких различий в эффективности трех классов психотропных средств (антидепрессанты, антагонисты опиатов и нормотимики) нет. Следует также отметить, что большинство исследований по фармакотерапии зависимости от игры основано на немногочисленных выборках, как правило, не включает контрольных групп, мало исследована и роль плацебо-эффекта. Очевидно, что поиск эффективных лекарственных средств, в том числе и современных антидепрессантов, для терапии этой аддикции должен продолжаться. В связи с этим интерес представляет антидепрессант агомелатин (вальдоксан) компании «Сервье» (Франция).

Агомелатин является антидепрессантом с новым фармакологическим профилем, являясь агонистом мелатониновых MT1/MT2-рецепторов и антагонистом серотониновых 5-HT2C-рецепторов. Препарат способствует ресинхронизации циркадианных ритмов и опосредованному высвобождению катехоламинов во фронтальной коре. Имеется достаточное число работ, показавших его эффективность при депрессиях и тревожных расстройствах [20—26].

Цель настоящей работы — изучение действия агомелатина на основные проявления гемблинга, а также сопутствующую тревожную и аффективную симптоматику.

В исследование были включены 22 амбулаторных больных, 17 мужчин и 5 женщин в возрасте от 19 до 52 лет (средний 38±7 лет). У всех больных было диагностировано патологическое влечение к азартным играм (гемблинг) — по МКБ-10 рубрика F63.0.

После получения информированного согласия всех больных обследовали с помощью клинического метода — специально разработанного структурированного клинического интервью и психометрических инструментов. В числе последних были обсессивно-компульсивная шкала Йейла—Брауна, адаптированная для ПГ (Yale—Brown Obsessive-Compulsive Scale adapted for Pathological Gambling — PG-YBOCS) и госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale — HADS).

PG-YBOCS представляет из себя опросник, заполняемый пациентом и включающий 10 пунктов, 5 из которых отражают выраженность тяги/мыслей об игре, а 5 — степень тяжести игрового поведения [27]. Баллы PG-YBOCS коррелирует с показателями опросника тяжести гемблинга — SOGS (South Oaks Gambling Screen). Показатели PG-YBOCS также чувствительны к изменениям степени тяжести гемблинга. Таким образом, PG-YBOCS является надежным и объективным критерием оценки тяжести игромании и может рассматриваться в качестве важного инструмента для врачей и исследователей при лечении ПГ [27]. Дополнительно оценивалось количество часов, проведенных за игрой в неделю, а также объем средств (в рублях), истраченных на игру за неделю. Для оценки степени выраженности тревоги и депрессии использовалась HADS.

Диагноз патологического влечения к азартным играм выставлялся психиатром-наркологом как по анамнестическим данным, так и по результату структурированного клинического интервью в соответствии с критериями МКБ-10. Карта обследования пациента включала социально-демографические и клинико-анамнестические показатели со специальным акцентом на ПГ, а также употребление психоактивных веществ.

Критериями включения пациентов в исследование были: наличие диагноза патологическое влечение к азартным играм, возраст от 18 лет, согласие на участие в исследовании. Критериями исключения были: возраст ниже 18 лет, наличие выраженного психического расстройства — психоза, слабоумия или выраженной зависимости от психоактивных веществ (ПАВ), прием других психотропных препаратов или ПАВ.

Агомелатин (вальдоксан) назначался в стартовой дозе 25 мг в сутки однократно за 1,5—2 ч до сна в течение 8 нед. У 6 пациентов в процессе исследования доза была увеличена до 50 мг в сутки.

Оценка состояния с помощью клинических и психометрических методов осуществлялась до начала лечения, через неделю, 2 нед, 4 нед и 8 нед приема препарата. Во время визитов со всеми пациентами проводилось мотивационное интервью с элементами когнитивно-поведенческой психотерапии; отдельно фиксировались возможные побочные эффекты препарата. В случае пропуска более чем одного визита пациенты исключались из исследования.

Для статистического анализа использовали U-тест Манна—Уитни.

У 12 из 22 (55%) включенных в исследование пациентов отмечалась отягощенная наследственность по злоупотреблению алкоголем и алкоголизму. Наследственная отягощенность психическими заболеваниями (в основном аффективного спектра) отмечалась у 4 (18%) больных. Это перекликается с ранее опубликованными данными [28], что у ближайших родственников гемблеров чаще всего встречаются химические аддикции, аффективные расстройства, расстройства личности, гемблинг и генерализованное тревожное расстройство.

Возраст больных к периоду начала игровой деятельности варьировал от 16 до 47 лет. Обращение за помощью, как правило, было связано с большим проигрышем, растратой на работе, неспособностью выплачивать кредит, проблемами с родственниками, угрозой развода. Более чем в половине случаев инициаторами обращения к специалисту выступали родственники пациентов.

До начала исследования показатели PG-YBOCS по группе в целом составили 24,2±2,1 балла (табл. 1). В среднем за игрой пациенты проводили 13,5 ч в неделю и проигрывали 15 628 руб. (табл. 2). Различий по этим показателям между мужчинами и женщинами выявлено не было.

Показатели HADS по группе в целом до лечения оказались достаточно высокими (23,6±2,9), что свидетельствовало о клинической выраженности депрессии и тревоги у пациентов с гемблингом (см. рисунок). При этом показатели субшкал депрессии и тревоги достоверно не отличались (12,1±2,8 и 11,5±3,1 соответственно), что позволяет говорить о равной выраженности обоих состояний в исследуемой группе. Повышенная тревожность гемблеров, особенно ситуационная, отмечалась нами в ранее проведенном исследовании [29]. Гендерных различий по выраженности аффективной и тревожной симптоматики выявлено не было.

Из 22 пациентов полностью завершили исследование 20 человек. Было установлено, что агомелатин существенно снижал показатели PG-YBOCS уже со 2-й недели испытания (12,6±3,0 по сравнению с 24,2±2,1, р<0,05). Снижение показателей, характеризующих игровую тягу/мысли, происходило параллельно показателям, характеризующим игровое поведение. Показатели PG-YBOCS снизились до 5,3 к концу исследования (см. табл. 1). Одновременно у пациентов значимо снизилось расходование денег на игру, количество часов в неделю, проводимых за игрой (см. табл. 2). Большинство (68%) пациентов также сообщали о субъективном ослаблении тяги к игре уже через 2 нед после приема препарата.

Показатели HADS имели тенденцию к снижению на протяжении всего исследования, однако значимо снизились только к концу исследования (с 23,6±2,9 до 11,4±1,9, р<0,05). Вместе с тем следует отметить, что в целом по группе показатели депрессии и тревоги снизились до нормативных уже через месяц приема агомелатина. Снижение показателей субшкал депрессии и тревоги происходило равномерно (см. рисунок).

Проведенное исследование выявило эффективность действия агомелатина как на патологический гемблинг, так и сопутствующую тревожную и депрессивную симптоматику. Вопрос о собственно антикрейвинговом действии антидепрессантов в наркологии/аддиктологии остается предметом дискуссий. Несмотря на определенное количество работ об эффективности этих препаратов у наркологических больных, большинство исследователей связывают это с антитревожным и антидепрессивным действием антидепрессантов на коморбидную патологию [30, 31]. Поскольку среди игроманов до 80% [5, 6] страдают комрбидными аффективными и тревожными расстройствами, то использование современных антидепрессантов и агомелатина в частности, представляется оправданным.

Таким образом, в открытом исследовании агомелатин продемонстрировал эффективность у больных с ПГ, но в дальнейшем необходимо проведение рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, чтобы подтвердить полученные результаты.