Роль длительного стресса и функционального состояния эндотелия в развитии синдрома вегетативной дистонии

Известно, что вегетативная нервная система (ВНС) играет чрезвычайно важную роль в организме. Она регулирует работу внутренних органов, модулирует двигательные и сенсорные функции, обеспечивает поддержание гомеостаза, а также влияет на эмоциональное состояние человека [1—4]. ВНС имеет также отношение к состоянию когнитивной сферы, особенно у пациентов старших возрастных групп [5]. В последние годы расстройства ВНС все чаще регистрируются у молодых пациентов, что многие авторы [6, 7] связывают с растущей подверженностью хроническим психоэмоциональным перегрузкам в этом возрасте. К сказанному можно добавить, что в структуре сердечно-сосудистых заболеваний у подростков вегетативные расстройства сердечной деятельности занимают первое место, составляя до 75% всех случаев данной патологии [8—10].

Оценка состояния ВНС чрезвычайно сложна, что связано с интегративным характером ее функций.

Для характеристики многообразных нарушений ВНС чаще всего используется термин «синдром вегетативной дистонии» (СВД), включающий в себя проявления всех форм нарушения вегетативной регуляции. СВД — неотъемлемый компонент клинической картины неврозов, которые являются одной из наиболее значимых медико-социальных проблем современной медицины. Существенный вклад в разработку проблемы СВД внес А.М. Вейн [11—14]. Он внедрил термин «синдром вегетативной дистонии» в клиническую практику, предложил критерии диагностики и разработал рекомендации по диагностике и лечению СВД, до сих пор широко применяемые неврологами и врачами других специальностей. А.М. Вейн предложил выделять три варианта СВД — психовегетативный синдром, синдром периферической вегетативной недостаточности и ангиотрофоалгический синдром, каждый из которых может быть вторичным проявлением самых разных заболеваний [14].

К способствующим формированию СВД факторам относят конституциональные особенности, психоэмоциональный статус пациентов и гормональные перестройки организма [11, 14, 15]. Однако роль этих и других факторов в развитии СВД, в том числе состояние такой важной гуморально-эндокринной системы, как сосудистый эндотелий, регулирующей ключевые звенья сердечно-сосудистой реактивности, нуждается в уточнении [16, 17]. Это важно, поскольку показана прямая связь между психическим стрессом и эндотелиальной дисфункцией у человека [18]. Недостаточно изученными также остаются возрастные аспекты СВД и их связь с длительностью стрессовых воздействий.

Цель исследования — изучение влияния длительного стресса на развитие СВД и анализ патогенетической роли состояния эндотелия сосудистой стенки у пациентов молодого возраста.

В исследование были включены 75 пациентов мужского пола в возрасте от 17 до 28 лет с клиническим диагнозом СВД, установленным согласно принятым критериям [11, 14, 15].

Пациенты были разделены на две группы: 1-ю группу составил 41 пациент (средний возраст — 20,6±2,41 года) без клинически значимых признаков психоэмоционального стресса; 2-ю — 34 больных (19,7±2,6 года) с высоким уровнем психоэмоционального стресса. Группу контроля составил 21 здоровый (20,9±2,8 года), сопоставимые с пациентами с ВСД по возрасту и полу.

Всем пациентам было проведено комплексное клиническое обследование, включающее исследование вегетативного статуса. При необходимости дополнительная информация была получена из их медицинских документов. К субъективным симптомам СВД относились жалобы на боли и неприятные ощущения в области сердца, учащенное сердцебиение, перебои и чувство замирания в работе сердца, головная боль, головокружения, обмороки, чувство «нехватки воздуха», слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, тревожность, похолодание и парестезии, тремор конечностей, нарушения сна, кардиофобия, вегетативные кризы. Объективные клинические данные включали наличие тахи- или брадикардии, систолического шума, тахипноэ; изменение окраски кожных покровов; онемение и/или парестезии конечностей; гипергидроз конечностей и/или подмышечных впадин; наличие нарушений болевой, температурной, тактильной чувствительности и др.

Были использованы следующие методы исследования: регистрация частоты сердечных сокращений и ЭКГ, анализ вариабельности ритма сердца, индекса Кердо и показателей (диапазон изменчивости) артериального давления (АД); определение параметров функционирования дыхательной системы (частота и глубина дыхания, газовый состав выдыхаемого воздуха и т. д.); измерение плавности движений по показателю тремора (непроизвольное дрожание); ортостатическая проба. Тревожность оценивали по шкале Спилбергера—Ханина, позволяющей дифференцировать реактивную и личностную тревожность.

Для оценки функционального состояния эндотелия выполняли пробу с постокклюзионной реактивной гиперемией по классической методике, предложенной D. Celermajer [19], в модификации О.В. Ивановой и соавт. [20] — проба эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД). Стимулом, вызывающим реактивную гиперемию в плечевой артерии, являлась 5-минутная компрессия сосуда, достигавшаяся нагнетанием в манжету давления, на 50 мм рт.ст. превышающего систолическое АД, измеренное до начала проведения теста. После быстрого снижения давления в манжете в изучаемом сегменте артерии проводили измерения диаметра на 1, 2 и 3-й минутах после реперфузии, в фазу диастолы. Для измерения диаметра плечевой артерии (DПА) использовали линейный датчик с частотой 7,5 МГц с допплеровской функцией на аппарате Toshiba 690-Aplio (Япония). Изображение оценивали в одно- и двухмерном режимах. Нормальной реакцией считали дилатацию артерии на фоне постокклюзионной реактивной гиперемии более чем на 10% от исходного диаметра, меньшее ее значение или вазоконстрикцию считали патологическими, свидетельствующими о снижении вазомоторной функции эндотелия. Показатель DПА исследовали также на 1, 3 и 5-й минутах после выполнения пробы Мартине—Кушелевского с физической нагрузкой — ПФН (20 приседаний за 30 с); поскольку критерием оценки пробы является продолжительность времени восстановления гемодинамики до исходных значений (в норме 3 мин для частоты сердечных сокращений и 4 — для АД), определялись усредненные значения DПА после выполнения данной пробы [21, 22]. Всем пациентам проводили также стандартную нагрузочную пробу на велоэргометре (ВЭМ-проба).

Статистический анализ проводили с помощью пакета статистических программ Statistica 6.0 для Windows («StatSoft», США) и Microsoft Excel 2010 с представлением данных в виде средних величин и стандартного отклонения (M±δ). Для оценки значимости различий между группами использовали критерий Стьюдента. Различия считали достоверными при p<0,05 вероятности безошибочного суждения. Корреляционный анализ выполняли при помощи вычисления параметрического показателя корреляции Браве—Пирсона. Согласно классификации силы корреляции [23], взаимосвязь признавали сильной при значении модуля коэффициента корреляции r≥0,75, умеренной — при 0,25<r<0,75, слабой — при r≤0,25; взаимосвязь расценивали одинаково как для прямых (положительные), так и обратных (отрицательные) значений.

Результаты исследования реактивной (РТ) и личностной (ЛТ) тревожности в исследуемых группах представлены в табл. 1. В 1-й и 2-й группах показатели РТ были в основном в пределах нормы, однако отмечалась четкая тенденция к их увеличению, более выраженная во 2-й группе (26,4±9,2 и 24,2±9,9 балла). Напротив, показатели ЛТ превышали норму в обеих группах; при этом в 1-й группе (средний балл 40,4±7,9) и в большей степени во 2-й (41,8±6,9) — они находились в диапазоне между средней и тяжелой степенью выраженности (см. рисунок). Различия между пациентами с СВД обеих групп и в группе контроля статистически значимы по показателю ЛТ (p<0,02), а между пациентами 2-й группы и контролем — по показателю РТ (p<0,05). Отметим, что появление минимальной тревожной симптоматики в группе контроля, по-видимому, не случайно, поскольку большинство обследованных добровольцев также испытывали эмоциональное волнение (напряжение) во время проведения тестирования.

Во всех группах были установлены высокие корреляционные связи между значениями РТ и ЛТ: r1=0,56, r2=0,8, r3=0,81, что свидетельствует о взаимозависимости данных показателей. Можно заключить, что выраженность стрессовой ситуации в текущий момент (РТ) и в динамике (ЛТ) для обеих групп равнозначна. При этом достоверно более высокие значения изученных показателей у пациентов с выраженным эмоциональным стрессом (2-я группа) свидетельствуют о высокой степени тревожности, формирующейся под воздействием неблагоприятных внешних факторов.

Для оценки связи развития СВД (протекающей на фоне эмоционального стресса или без такового) с показателями функционирования сосудистой стенки и свойствами эндотелия нами проводилась ультразвуковая оценка показателя DПА в пробах ЭЗВД и ПФН. Несмотря на то что это совершенно разные манипуляции, они имеют одну общую характеристику: создают условия «искусственного стресса» для сердечно-сосудистой системы и тем самым обеспечивают возможность объективной оценки сосудистой реактивности в условиях стресса.

При проведении проб ЭЗВД и ПФН у пациентов 1-й и 2-й групп наблюдались разнонаправленные изменения реакции плечевой артерии, что свидетельствует о различных по характеру нарушениях вазомоторной функции эндотелия. В пробе ЭЗВД у пациентов 1-й группы диаметр артерии практически не изменялся (4,01±0,1 мм исходно и 3,99±0,1 мм после декомпрессии), тогда как во 2-й группе отмечался незначительный прирост DПА, который был в 2 раза ниже показателя группы контроля (3,42 и 7,46%, р<0,01). При проведении ПФН в 1-й группе до и после физической нагрузки показатель DПА, аналогично пробе ЭЗВД, оставался неизмененным (4,0 мм), тогда как во 2-й группе после физической нагрузки достоверно снижался — с 3,84 до 3,81 мм, p<0,05 (в контроле имело место повышение DПА с 3,8 до 4,0 мм). Таким образом, в пробах ЭЗВД и ПФН у пациентов 1-й группы отмечалась общая ареактивность сосудистой стенки, тогда как во 2-й группе в этих пробах зарегистрированы противоположные реакции — как повышение, так и снижение показателей DПА. Такая вариабельность на практике чаще всего отражает повышение лабильности симпатического звена ВНС [11], что можно предполагать и у пациентов 2-й группы.

При оценке типа сосудистого реагирования на фоне проведения ВЭМ-пробы (табл. 2) у пациентов с СВД был зарегистрирован преимущественно дистонический тип реакции, более характерный для 2-й группы (70,6% во 2-й группе по сравнению с 51,2% в 1-й группе, p<0,002). Дистонический тип реакции проявлялся значительным повышением систолического (до 180 мм рт.ст.) и диастолического давления, которое после прекращения нагрузки резко снижалось (феномен «бесконечного тона»), что сопровождалось головокружением, общей слабостью, бледностью кожных покровов, акроцианозом, значительным приростом частоты сердечных сокращений — до 160 уд/мин и выше. Период восстановления затягивался до 10 мин и более. Такую реакцию на физическую нагрузку расценивали как неблагоприятную. При расчете вегетативного индекса Кердо [11, 13] было установлено, что в условиях покоя в обеих группах больных преобладала активность симпатического отдела ВНС, а в группе сравнения средние значения индекса соответствовали нормотонии.

Таким образом, молодые пациенты с СВД характеризуются повышенной тревожностью, преимущественно отражающей показатели Л.Т. При этом пациенты с высоким уровнем эмоционального стресса наиболее подвержены развитию тревожно-невротического конфликта. Показана четкая зависимость развития различных вариантов СВД с изменениями реактивности эндотелия сосудистой стенки от общей ареактивности у пациентов с «изолированным» СВД до нестабильности измеряемых показателей при различных функциональных пробах у пациентов с СВД в сочетании с длительным эмоциональным стрессом. Такая нестабильность во 2-й группе является следствием повышенной лабильности симпатического звена ВНС на фоне стресса, что подтверждается преобладанием дистонического типа сосудистого реагирования у данной категории больных. Можно заключить, что длительный эмоциональный стресс у пациентов молодого возраста с СВД вызывает дисфункцию эндотелия сосудистой стенки, усугубляя выраженность клинических проявлений заболевания и приводя к повышению риска развития кардиоваскулярной патологии.