Потребность в пище у животных и человека биологически запрограммирована и направлена на поддержание гомеостаза и жизнеобеспечение организма. Однако прием пищи имеет не только биологическое, но и эмоциональное, а также социальное значение, что необходимо учитывать при оценке пищевого поведения (ПП).

Пищевое поведение — это целостное отношение к пище и ее приему, стереотип питания, установки и формы поведения. Они индивидуальны для каждого человека. Различают гармоничное, или адекватное, и отклоняющееся, или девиантное, ПП. К настоящему времени существует несколько классификаций нарушений ПП (НПП) [1—4]. Согласно одной из них, принято выделять три типа НПП: экстернальное, эмоциогенное и ограничительное [2].

Экстернальный тип НПП связан с повышенной чувствительностью человека к внешним стимулам потребления пищи. Прием пищи в этом случае слабо связан с внутренними физиологическими процессами (уровень глюкозы, холестерина, лептина, другие биохимические показатели в крови, моторика желудка и др.), а зависит от внешних факторов (реклама продуктов питания, хорошо накрытый стол, вид человека, принимающего пищу, и пр.). Человек ест «за компанию» или следуя принципу «увидел что-то вкусное и съел». Эмоциогенный тип отмечается у 60% больных с ожирением. Он более характерен для лиц женского пола с повышенной массой тела. Стимулом для приема пищи являются душевный дискомфорт, переживания обиды, тревоги, беспокойство, разочарование, чувство тоски и одиночества. Этой категории лиц пища не только приносит насыщение, но и служит способом релаксации, снижения тревоги, психического напряжения, повышения настроения. Этот тип представлен двумя подвидами: компульсивным (повторяющиеся приступы переедания) и так называемым синдромом ночной еды (резкое нарастание аппетита к вечеру, чувство голода, вечерняя и ночная булимия). Ограничительный тип НПП — это преднамеренные усилия, направленные на достижение или поддержание желаемого веса путем сокращения калорийности и объема потребляемой пищи. За последние десятилетия гипокалорийные диеты стали популярными, особенно среди молодых женщин, и это можно считать одним из факторов, способствующих перееданию. Соблюдение диеты — это преднамеренное замещение питания, регулируемого чувством голода, питанием распланированным. Люди игнорируют внутренние сигналы голода и придерживаются низкокалорийной диеты и жесткого режима питания с целью потери веса. На смену рациональному систематическому недоеданию при этом приходят периоды выраженного переедания. Этот тип НПП часто приводит человека к состоянию хронического стресса. Формируется так называемая диетическая депрессия, при которой выраженный и длительный эмоциональный дискомфорт вынуждает человека отказаться от соблюдения диеты, способствуя рецидиву переедания и ожирению [1].

Изменения аппетита и массы тела у психически больных в процессе антипсихотической терапии являются распространенными побочными нейроэндокринными эффектами. Избыточная масса тела — самое частое проявление побочного действия антипсихотиков. По данным разных авторов [5—11], около 80% пациентов имеют прибавку массы тела, которая у 40% лиц достигает степени ожирения. Разнообразные варианты нарушений аппетита и ПП являются неотъемлемыми спутниками нейролептического ожирения [12—14]. Проведенные исследования указывают на наличие синдрома ночного приема пищи у пациентов с шизофренией и шизоаффективным расстройством. Одни из авторов [15, 16] сопоставляют данное НПП с наличием бессонницы и депрессии, другие [17] — с проведением антипсихотической терапии, в частности кветиапином. Гендерное исследование пациентов, страдающих ожирением и алекситимией, показало преобладание эмоциогенного НПП в группе мужчин, положительно коррелировавшее со степенью тяжести алекситимии [18]. Другой вид НПП — беспорядочное питание был исследован M. Fawzi и M. Fawzi [19]. Было показано, что у не принимающих антипсихотики пациентов НПП положительно коррелировало с активностью психотической симптоматики. Результаты исследования Г.Э. Мазо и соавт. [20], посвященного изучению влияния НПП на фармакогенную прибавку (ФП) массы тела у получающих терапию антидепрессантами и оланзапином больных с депрессией, свидетельствовали, что у больных без ФП до лечения значимо преобладали ограничительный тип и ПП без нарушений, тогда как у больных с ФП статистически чаще встречался эмоциогенный тип. После краткосрочного периода фармакотерапии было выявлено значимое различие только у больных без НПП, число которых было статистически достоверно выше среди пациентов без ФП. В процессе лечения число обследованных с НПП, связанными с эпизодами переедания, статистически значимо росло (p<0,01) у пациентов с ФП, что можно расценивать как увеличение риска развития ФП у больных с НПП, связанным с эпизодами чрезмерного употребления пищи.

Данные литературы свидетельствуют, что полиморфные эндокринные дисфункции, включающие нарушение аппетита, увеличение массы тела, повышение уровня глюкозы и холестерина в крови, отмечались у психически больных еще до начала широкого применения антипсихотических препаратов. По мнению ряда исследователей [21—25], они были связаны с нарушением центральных регуляторных механизмов диэнцефальной области, т. е. факторами «почвы», или влиянием самого психического заболевания. С началом использования в клинической практике антипсихотиков первого поколения (АПП), таких как хлорпромазин, левомепромазин, трифлуоперазин, повышение аппетита и массы тела стало типичным явлением [26]. Однако в исследованиях тех лет можно обнаружить лишь единичные публикации [27], касающиеся нарушения толерантности к глюкозе с развитием вторичной гиперинсулинемии и гиперфагии. Внедрение в практику антипсихотиков второго поколения (АВП) способствовало резкому увеличению частоты и разнообразия нейроэндокринных, в том числе метаболических расстройств у больных с психическими заболеваниями. Нарушения аппетита, рациона питания и повышение массы тела приобрели у данных пациентов массовый характер и стали одной из актуальных проблем современной психиатрии [6, 9, 28—30]. Проведя широкомасштабные сравнительные исследования по влиянию новой генерации антипсихотиков на метаболизм, T. Baptista и соавт. [31], D. Henderson и соавт. [32] и J. Patel и соавт. [11] выявили нарушения аппетита, рациона питания, избыточную массу тела, ожирение, гипергликемию, дислипидемию и другие метаболические расстройства у подавляющего большинства (от 40 до 80%) пациентов, которые формировались при длительной терапии АВП и имели фармакогенную зависимость от конкретного антипсихотика. В последние 15—20 лет активно изучаются различные биохимические аспекты нейролептических метаболических расстройств при заболеваниях шизофренического спектра. Накапливаются новые сведения о патогенетических механизмах формирования нарушений аппетита и массы тела в процессе проведения антипсихотической терапии. Как показано в современных исследованиях [33, 34], негативное влияние на ПП и массу тела прием АВП может оказывать через стимуляцию активности ряда факторов и систем: ГАМК-, дофамин- и серотонинергической, ФНО-L, инcyлина, лептина, нейропептида-Y и др. Доминирующее значение в этом случае может иметь блокада рецепторов мозговых нейромедиаторов: дофамина, серотонина, адреналина, гистамина [5, 10, 28, 35—37]. N. Volkow и соавт. [37] оценивали степень захвата раклоприда для оценки как базального состояния D2-рецепторов, так и изменений внеклеточного дофамина в ответ на пищевую стимуляцию. Была выявлена корреляция между уровнем дофамина в дорсальном полосатом теле и такими компонентами регуляции ПП, как ограничительность и эмоциогенность. Ряд авторов [7, 38] полагают, что психическое заболевание само по себе способствует нарушению аппетита, режима питания и нездоровому пищевому рациону, приводя к увеличению массы тела и ожирению. Исследования, касающиеся систематизации и детального анализа проблем ПП у психически больных, весьма малочисленны. Учитывая важность и практическую ценность научных работ прикладного характера по изучению фактора питания у психически больных, нам представляется весьма актуальным комплексное исследование ПП больных шизофренией в процессе лечения АВП.

Цель настоящего исследования — установление частоты и особенностей ПП у больных шизофренией при терапии АВП.

Выборку составили 56 пациентов, 48 женщин и 8 мужчин, с диагнозом по МКБ-10: шизофрения (F20) — 40 человек и шизоаффективное расстройство (F25) — 16. Они были в возрасте от 20 до 45 лет (средний — 28±4,5 года).

Все больные находились на стационарном лечении в Московском научно-исследовательском институте психиатрии Минздрава России. 24 больных лечились рисперидоном по 3—4 мг/сут, 18 — кветиапином 300—400 мг/сут, 14 — оланзапином в дозе 15—20 мг/сут в течение 6 мес и более.

Критериями включения пациентов в исследование являлись возраст от 18 до 50 лет, отсутствие органических заболеваний ЦНС, эндокринной патологии и тяжелых соматических заболеваний, монотерапия антипсихотическим препаратом не менее 6 мес, информированное согласие пациента. Эти условия позволяли исключить влияние других факторов на характер ПП больных.

Исследование предусматривало применение клинико-анамнестического, эндокринологического методов, а также тестирование стереотипа ПП с помощью опросника пищевого поведения.

Сбор субъективного и объективного анамнеза проводился в процессе консультативной работы с больными и их родственниками. Обращали внимание на колебания аппетита в течение дня, наличие или отсутствие чувства голода и насыщения, объем и состав пищи, суточный ритм и характер питания пациента, а также пищевые привычки, кулинарные традиции в семье и мнение об образе питания пациента со стороны близких.

Эндокринологический метод включал объективный осмотр, исследование антропометрических параметров: рост, масса тела, объем талии, индекс массы тела (ИМТ). Иммуноферментный анализ уровня гормонов, электроэнцефалография и магнитно-резонансная томография позволили исключить эндокринную патологию и органические заболевания головного мозга, которые могли бы вносить искажения в результаты работы.

Тестирование больных проводили с помощью специального опросника пищевого поведения — DEBQ (The Dutch Eating Behavior Questionnaire), который был разработан в 1986 г. голландскими психологами на базе факультетов питания и социальной психологии Сельскохозяйственного университета (Нидерланды) для выявления и оценки экстернального, ограничительного и эмоциогенного НПП. Опросник состоит из трех разделов, соответствующих определенному типу ПП, в которые входят 33 вопроса. Каждый вопрос имеет пять вариантов ответа, которые оцениваются по 5-балльной шкале. Полученные баллы сравниваются с нормальным уровнем, установленным для каждого типа ПП, выявляется отсутствие либо наличие НПП и степень их выраженности. Уровень П.П. в норме в числовом выражении соответствует для ограничительного типа — 2,4 балла, экстернального — 2,7, эмоциогенного — 1,8.

У всех обследованных пациентов были выявлены избыточная масса тела или ожирение: избыточная масса тела 1-й степени — у 18 пациентов (ИМТ до 30 кг/м²) и ожирение 2—3-й степени — у 38 больных (ИМТ более 30 кг/м²). У 22 из 56 больных отмечался абдоминальный тип ожирения (величина объема талии более 90 см).

В процессе работы с пациентами была составлена общая картина стереотипа питания у психически больных при терапии АВП.

Сравнение субъективного и объективного анамнеза (сведения от самих пациентов и их родственников) показало различия в оценке питания больных. При первичном опросе ½ больных сообщали о нормальном аппетите, умеренном суточном объеме потребляемой пищи и т. п.; 12 пациентов умолчали о фактах переедания, а также ночного либо дополнительного приема пищи. Родственники же больных зачастую давали противоположную информацию, сообщая о повышении аппетита, переедании, увеличении порций потребляемой пищи, приеме пищи перед сном, предпочтении мучного, сладкого и т. п.

При дальнейшей работе с пациентами и более детальном изучении их питания были выявлены признаки НПП. Около 65% опрошенных подтверждали наличие нескольких признаков НПП. Они признавались, что систематически или часто испытывали повышенный аппетит, отсутствие либо снижение чувства насыщения в конце приема пиши, переедание в вечернее время, увеличение объема съедаемой за сутки пищи, нарушения режима питания. Отрицали наличие НПП 25% пациентов; 10% обследуемых затруднялись оценить ПП. В этих случаях особо важной оказывалась информация, предоставленная родственниками больных.

Анализ и детализация сведений, полученных от пациентов и членов их семей, помогли составить картину типичных признаков НПП. Характерными и общими признаками для большинства обследуемых были отсутствие или резкое снижение аппетита в первой половине дня, постепенное усиление во второй половине дня, в вечернее и ночное время, переедание, повторный прием пищи перед сном, «перекусывание» ночью, увеличение суточного объема пищи, предпочтение мучных изделий, бутербродов, сладких, жареных блюд, продуктов из сетей «быстрого питания», недостаток в рационе свежих овощей, фруктов, кисломолочных продуктов.

Стереотип ПП семьи, в которой проживает и питается больной, также заслуживает внимания. Были собраны данные о пищевых привычках и кулинарных традициях семьи. Так, в 80% семей рацион часто включал жареные, копченые мясные блюда, жирную пищу, различную выпечку. Типичным было наличие в доме запаса консервированных продуктов и сладостей, доступных для пациента. Лишь в семьях 20% обследуемых их близкие стремились поддерживать диетический рацион и режим питания.

Все больные прошли тестирование с помощью упоминавшегося выше опросника. Анализ результатов тестирования НПП у пациентов проводили по следующим показателям: частота, степень выраженности, корреляции с полом, препаратом и величиной ИМТ.

Распределение типов НПП у обследуемых больных представлено в табл. 1.

Как видно из табл. 1, только у 12 больных был зарегистрирован один из трех типов НПП в чистом виде. У 4 больных, наоборот, было выявлено сочетание одновременно трех типов НПП. У остальных (40 человек) имели место различные варианты сочетания двух типов НПП. Количественный анализ показал, что один (изолированный) тип НПП встречался у больных в 3,3 раза реже, чем сочетание двух типов. Экстернальный тип встречался у больных в 1,5—2 раза чаще двух других типов. Наиболее редким у наших пациентов оказалось сочетание эмоциогенного и ограничительного типов.

Если ориентироваться на основные типы НПП, то число больных выглядит следующим образом: экстернальный тип был у 48 (85%) больных, ограничительный — у 26 (46%) и эмоциогенный — у 30 (54%) с учетом их частоты как в изолированном, так и в сочетанном виде.

Таким образом, экстернальный тип НПП как в изолированном, так и сочетанном виде доминировал у подавляющего большинства (86%) пациентов, а другие типы наблюдались у ½ обследуемых.

Нами также была изучена частота типов НПП с учетом половой принадлежности пациентов.

У всех мужчин был выявлен экстернальный тип НПП, который встречался как в изолированном виде (50% случаев), так и в сочетании с двумя другими типами НПП в равных пропорциях (по 25%). У женщин он также доминировал (83%). Эмоциогенный и ограничительный типы распределялись относительно равномерно, составляя 58 и 50% соответственно. Особенностью НПП у женщин было наличие ограничительного типа в изолированном виде (4,1%), сочетание всех трех типов НПП (8,3% случаев) и сочетание эмоциогенного и ограничительного типов (12,5%). Таким образом, у женщин отмечался более разнообразный спектр НПП, причем следует отметить достоверно большую частоту у них ограничительного типа НПП.

Были проанализированы особенности проявлений каждого типа НПП по степени выраженности. Приняв нормальные границы степени выраженности НПП за 100%, мы смогли определить степень выраженности каждого типа НПП у пациентов в числовом и процентном значении по отношению к норме, выделив легкую и тяжелую степень и оценив их частоту (табл. 2).

Данные табл. 2 показывают, что эмоциогенный тип НПП имел более тяжелую степень выраженности по сравнению с двумя другими типами. Его средний суммарный показатель превысил границу нормы на 75%. При этом в 10 (30% от общего количества) случаях была отмечена самая тяжелая степень его выраженности, достигавшая величины 3,9—4,2, т. е. на 120% выше нормы. Средние показатели двух других типов имели легкую степень выраженности — до 40% выше нормы.

С целью выявления фармакогенного влияния на формирование типов НПП у больных был проведен анализ частоты и степени выраженности каждого типа НПП в зависимости от лечения тем или иным антипсихотиком (табл. 3).

Как видно из табл. 3, у пациентов, принимающих АВП, прослеживалась общая тенденция в распределении типов НПП. Например, экстернальный тип НПП выявлялся у большинства больных и с одинаковой частотой при терапии всеми изученными АВП. Другие типы НПП также имели сходную частоту при лечении рисперидоном (около ½ случаев). Особенностями данного показателя у больных были наименьшая частота случаев ограничительного типа НПП при терапии оланзапином (4 случая) и наличие трех типов НПП одновременно при приеме рисперидона.

Как видно из табл. 4, наименьшую степень выраженности (на 20% выше нормы) у пациентов имел ограничительный тип НПП при лечении оланзапином. Экстернальный тип был одинаково выражен во всех трех группах. Прием рисперидона дает большее разнообразие сочетаний типов НПП по сравнению с кветиапином и оланзапином. Эмоциогенный тип НПП имеет у пациентов более глубокую выраженность при приеме рисперидона и кветиапина. При терапии оланзапином ограничительный тип отличался минимальной степенью выраженности и низкой частотой.

Для уточнения влияния антропометрических параметров на частоту и степень выраженности НПП пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 18 больных с ИМТ до 30 кг/м², что соответствовало избыточной массе тела 1-й степени; 2-ю группу составили 38 пациентов с ИМТ более 30 кг/м², т. е. ожирением 2—3-й степени. У 74% больных 2-й группы был выявлен абдоминальный тип ожирения. Зависимость между рассматриваемыми показателями представлена в табл. 5.

Как видно из данных табл. 5, полученные результаты показали одинаковую частоту экстернального и эмоциогенного типов НПП при разной величине ИМТ. Некоторые особенности отличали только ограничительный тип НПП, который отмечался в 2 раза чаще у пациентов с ИМТ до 30 кг/м², чем у лиц с ИМТ более 30 кг/м² (70 и 30% соответственно). Особенностями проявлений НПП у больных с ИМТ более 30 кг/м² являлось сочетание экстернального и эмоциогенного типов и наличие всех трех типов.

Был проведен также анализ между выраженностью каждого типа НПП и степенью избыточной массы тела пациентов (табл. 6).

Данные, представленные в табл. 6, отражают различную степень выраженности трех типов НПП у лиц с ИМТ более 30 кг/м². Выявлены значимые различия степени выраженности экстернального типа НПП между 1-й и 2-й группами. Этот показатель превышал нормативные уровни на 85%. Очевидно, у пациентов с ИМТ более 30 кг/м² экстернальный тип НПП имел наибольшую степень выраженности, а ограничительный — был наименее выражен по сравнению с двумя другими типами. У больных с величиной ИМТ менее 30 кг/м² доминирующим по степени выраженности оказался эмоциогенный тип НПП, среднее значение которого превышало норму на 80%. Противоположные значения у больных имел показатель выраженности экстернального типа: 30% по сравнению с нормой. Полученные данные свидетельствуют также о том, что у лиц с ИМТ до 30 кг/м² эмоциогенный тип имеет наибольшую выраженность, а экстернальный — незначительную. Экстернальный тип НПП имел определенную зависимость от величины ИМТ пациентов: чем выше ИМТ, тем тяжелее были проявления данного типа.

Проведенный анализ результатов комплексного обследования больных шизофренией и шизоаффективным расстройством позволил выявить ряд важных дополнительных факторов, негативно влияющих на процесс их питания. Во-первых, это отношение пациента к собственному П.П. При всей очевидности изменений ПП у психически больных наши наблюдения показывают, что около 30% обследуемых отрицают наличие у себя нарушений аппетита, режима питания и искажают информацию, касающуюся стереотипа питания. Это может быть связано с особенностями течения и тяжестью психического заболевания, интеллектуальным и эмоциональным снижением, утратой интересов, мотиваций, нарушением социальной адаптации.

Условия микросоциальной среды, особенно неправильное ПП членов семьи, являются вторым важным фактором, оказывающим негативное влияние на образ питания пациента. Например, стимулировать аппетит пациента может наличие в домашнем рационе калорийных, жирных, жареных, сладких блюд. Бесконтрольность со стороны родных за ПП пациента, а подчас и систематическое «подкармливание» его чем-нибудь «вкусненьким» способствует перееданию.

Так как субъективные данные, полученные путем опроса пациента, далеко не всегда отражают реальную картину его ПП, наиболее ценную помощь в этом вопросе могут оказывать объективный анамнез, сбор сведений от родственников (особенно проживающих с больными) и близких людей, а также специальные методики тестирования. Данные сведения помогают детализировать особенности режима и тип питания, пищевые предпочтения, причины переедания, определить мотивацию больного, его настрой на соблюдение диеты и психотерапевтическую помощь, оценить вероятную степень эффективности мероприятий по коррекции процесса питания и массы тела.

В настоящем исследовании НПП различного характера и степени выраженности у больных шизофренией и шизоаффективным расстройством были подтверждены методом тестирования с помощью специального опросника. Это позволило не только выделить типы НПП, характерные для определенных групп пациентов, но и факторы, способствующие проявлению у больных определенного типа НПП. Анализ результатов показал, что у обследуемых был наиболее широко представлен экстернальный тип НПП, а наиболее редким оказался ограничительный тип. Данные тестирования позволяют с большой долей вероятности говорить и о наличии фармакогенного влияния на степень выраженности НПП у психически больных. Тестирование показало, что терапия рисперидоном и кветиапином может оказывать некоторое стимулирующее влияние на выраженность эмоциогенного типа НПП. Терапия оланзапином, наоборот, может способствовать снижению тяжести проявлений ограничительного типа. Интересными оказались связи между степенью ожирения (величина ИМТ), с одной стороны, а также частотой и глубиной выраженности конкретного типа НПП, с другой. Например, у лиц с ожирением 2—3-й степени (ИМТ более 30 кг/м²) лидирующим по показателям «степень выраженности» и «частота встречаемости» оказался экстернальный тип НПП. У пациентов с избыточной массой и ожирением 1-й степени (ИМТ менее 30 кг/м²) по этим же показателям доминировал ограничительный тип, что с большой степенью вероятности связано с более внимательным отношением к своему соматическому здоровью и попытками снижения массы тела. К сожалению, небольшая выборка пациентов не дает возможности сделать более точные выводы.

В результате поиска в литературе аналогичных исследований была найдена единственная работа зарубежных авторов O. Sentissi и соавт. [3], которые с помощью опросников DEBQ и TFEQ (трехфакторный опросник для изучения ПП) показали связь между приемом АВП и отношением к приему пищи у 153 больных шизофренией. Было выявлено, что в группе принимающих АВП наиболее часто отмечался экстернальный тип НПП, что соответствует данным, полученным в нашем исследовании, где около 85% больных шизофренией при терапии АВП демонстрировали тот же тип. Однако при анализе когорты пациентов с диагностированным метаболическим синдромом экстернальный тип встречался реже остальных. В этом случае расхождение с нашими данными могло быть обусловлено тем, что нами исследовались пациенты, исходя из ИМТ и соответственно степени ожирения, а не на основе критериев оценки проявлений метаболического синдрома.

В настоящей работе также обращают на себя внимание особенности фармакогенного влияния на ПП и массу тела пациентов, принимавших АВП, которые можно в определенной степени объяснить различиями в аффинитете к определенным моноаминергическим рецепторам изученных препаратов. Несмотря на то что рисперидон в отличие от кветиапина и оланзапина имеет свой специфический спектр рецепторной активности, у пациентов, принимавших данные препараты, отмечались одинаковая частота и степень выраженности экстернального типа ПП, повышение аппетита с перееданием и сходные по величине показатели ИМТ. Этот факт можно объяснить с позиций мультифакторной природы НПП, в которой фармакогенный фактор является одним из составляющих.

Частота и выраженность экстернального типа НПП во время приема рисперидона могут быть связаны с более полной и глубокой блокадой D2-рецепторов гипоталамуса, а также опосредованно высоким уровнем пролактина, который приводит к инсулинорезистентности, гиперинсулинемии и гиперфагии.

В процессе терапии оланзапином решающую роль, вероятно, играет блокада гистаминовых Н1-рецепторов, в итоге приводящая к тому же результату, т. е. к стимулированию аппетита, что проявляется в значительной представленности экстернального типа НПП, приводя к повышению массы тела. Кветиапин также имеет сродство к Н1-рецепторам, но в гораздо меньшей степени по сравнению с оланзапином, в результате чего терапия указанным препаратом в меньшей степени влияет на аппетит и массу тела больных с шизофренией и шизоаффективным расстройством.

Диагностика НПП с выделением их доминирующего типа является необходимым звеном лечебно-диагностических мероприятий для оказания таким пациентам адекватной медицинской помощи. В этом отношении могут быть сформулированы следующие практические рекомендации.

При выборе тактики ведения пациента, находящегося на терапии АВП, целесообразно учитывать особенности проявлений и ведущий тип НПП.

При экстернальном типе НПП, имеющем глубокую выраженность, показано привлечение родственников к активному участию в лечебном процессе у пациентов с ожирением 2—3-й степени. Сюда включаются меры усиленного контроля со стороны членов семьи, соблюдение пациентом диеты, режима питания, адекватного объема, состава пищи, минимизация доступности калорийных продуктов, систематическое приготовление диетической пищи в домашних условиях, личный пример здорового ПП со стороны близких.

Необходимо активное привлечение психологов и социологов к работе с пациентами, у которых выявлена высокая степень выраженности эмоциогенного типа НПП, для решения задач по преодолению актуальных внутриличностных конфликтов и проблем межличностных отношений, с целью улучшения их психосоциальной адаптации и повышения качества жизни.

Подбор и смену препаратов для противорецидивной терапии основного заболевания целесообразно проводить с учетом доминирующего типа НПП и степени его выраженности у больного.

Программы психотерапевтической помощи больным и их родственникам должны разрабатываться с учетом характера и основных мотиваций пациента, типа имеющегося у него НПП, степени активного или пассивного участия больного в процессе психотерапии.