Широкое распространение длительного бесконтрольного употребления анксиолитических и снотворных лекарственных препаратов в настоящее время является актуальной медицинской проблемой во всем мире. Она, в основном, затрагивает препараты класса бензодиазепинов, отрицательные последствия длительного приема которых неоднократно были описаны. К наиболее частым и тяжелым последствиям относят развитие лекарственной зависимости и стойких когнитивных расстройств. Доказано [1—17], что пожилой возраст повышает риск, темп развития и тяжесть таких осложнений.

Выявление регулярно употребляющих анксиолитические и снотворные препараты лиц пожилого возраста является достаточно сложной задачей. Диагностика заболевания в этих случаях осложняется не только дефицитом информации, но и диссимуляцией и недооценкой тяжести проблемы самими больными, их родственниками и медицинскими работниками. Кроме того, психопатологические и соматоневрологические проявления возникшей зависимости у пожилых больных часто недостаточно специфичны для выделения их из проявлений сопутствующих заболеваний, побочных действий самих бензодиазепинов и других лекарственных веществ [2—7, 9, 12—16].

Большое значение для развития исследований по рассматриваемой проблеме имели разработанные ВОЗ рекомендации по ограничению применения бензодиазепинов (1983), в которых предусматривалось выделение двух групп пожилых больных — самостоятельно использующих эти средства и употребляющих их под контролем врача. В течение последующих 30 лет эти группы были подробно изучены [3, 5, 10, 13, 15, 18—24]. Первая из них — «скрытая» включала больных, регулярно употребляющих бензодиазепиновые анксиолитики и снотворные без наблюдения и контроля врача, а вторая — «врачебная» состояла из пациентов, предпочитающих принимать бензодиазепины по назначению и под наблюдением врача.

Было отмечено, что больные могут мигрировать из одной группы в другую, но при этом общее число «врачебной» и «скрытой» групп пациентов остается величиной достаточно постоянной, более того, постепенно увеличивается по мере роста производства бензодиазепинов. Многие авторы [4, 5, 7, 12—14, 16, 18, 19, 24—34] предполагают существование неустановленных биологических причин, определяющих поведение пожилых людей каждой из групп.

Формальное отношение некоторых врачей к применению бензодиазепинов (назначение и продление терапии в течение многих лет по просьбе больных без объективной оценки состояния) встречается достаточно часто, способствуя практически безконтрольному употребление анксиолитиков и снотворных. По косвенным оценкам, до 70—90% от общего числа пациентов психиатров и врачей общей практики представлено больными, контакт с которыми во время амбулаторного приема ограничивается продлением рецепта на бензодиазепиновый препарат. При этом имеет место систематическое грубое нарушение клинических рекомендаций по терапии бензодиазепиновыми анксиолитиками и снотворными, выражающееся применением бензодиазепинов в качестве «препаратов первого выбора», предпочтением высокопотентных анксиолитиков при высоком риске лекарственной зависимости, особенно у больных пожилого возраста, использованием препаратов с длительной элиминацией и превышением 4-недельного периода максимальной длительности непрерывного лечения бензодиазепинами [4, 5, 10, 13, 15, 18, 21, 23].

Обсуждаемая проблема характерна для многих стран, о чем свидетельствуют результаты ряда зарубежных исследований [5, 13, 21, 23, 35—37], представленные на рис. 1.

Случаи длительного приема бензодиазепинов можно разделить на два типа — условно благоприятный (симптоматический) и неблагоприятный (первично токсикоманический), приблизительное соотношение которых 75:25%. Первично токсикоманический вариант, обычно не вызывая разногласий исследователей, квалифицируется как болезнь зависимости от психоактивных веществ (ПАВ). Для него характерны первично поисковое поведение и выбор бензодиазепинов в качестве препаратов, вызывающих или усиливающих эйфорию, первая их проба редко связана с назначением врача, употребление начинается с высоких доз, которые затем быстро повышаются, больные оказывают предпочтение высокопотентным анксиолитикам (альпразолам, клоназепам, лоразепам), прибегают к сочетанию отдельных препаратов, в том числе с барбитуратами, алкоголем, реже психостимуляторами, опиатами, каннабиноидами, в структуре синдрома отмены ярко проявляется симптоматика патологического влечения [1—17, 32, 38—46].

Что касается случаев условно благоприятного варианта зависимости от бензодиазепинов, то в литературе имеется достаточно противоречивая интерпретация. Отмечено, что начало употребления бензодиазепинов почти всегда связано с назначением врача, прием анксиолитиков и снотворных препаратов обусловлен необходимостью купирования тревоги и бессонницы, отсутствует привязанность к одному препарату или предпочтение высокопотентных анксиолитиков, больные стремятся к снижению доз препарата и увеличению интервалов между их приемами; высокие дозы вызывают не эйфорию, а дискомфорт, пациенты одновременно принимают только один препарат, не используют его вместе с употреблением алкоголя; особенностью таких пациентов часто является склонность к ипохондрическому преувеличению медицинских и социальных последствий употребления бензодиазепинов и соответственно страх развития синдрома их отмены (основание для продолжения регулярного приема препаратов). Именно в отношении последнего мнения авторов расходятся. Если одни рассматривают страх развития синдрома отмены как феномен болезни зависимости [47, 48], то другие склонны считать его проявлением невротического обсессивно-фобического синдрома.

Некоторые авторы полагают, что относительно благоприятный тип регулярного употребления бензодиазепинов необходимо выделить в качестве самостоятельного психического расстройства — лекомания, терапиомания, не относящегося к болезни зависимости и близкого к тревожно-ипохондрическим и обсессивно-фобическими расстройствам. Обращено внимание на то, что прием анксиолитиков в этих случаях имеет признаки обсессивного ритуала, и тревогу уменьшает в основном сам факт приема лекарства. Проведение отмены бензодиазепинов под контролем врача обычно сопровождается у таких больных только легкой «рикошетной» симптоматикой, и при назначении эффективной альтернативной терапии они могут не возобновлять употребление бензодиазепинов [2, 4, 18, 25, 29, 49—52].

Тем не менее длительные наблюдения (в течение нескольких лет) больных с благоприятным типом употребления бензодиазепинов показало, что у существенной (от 10 до 85%) их части развитие симптоматики становится прогредиентным и наблюдается рост толерантности к используемым препаратам. Пациенты сначала медленно повышают дозы анксиолитиков и снотворных, затем осторожно пробуют другие препараты и постепенно останавливают выбор на высокопотентных анксиолитиках. Они отказываются от альтернативной терапии, начинают искать новые источники доступа к бензодиазепинам и постепенно становятся типичными больными с зависимостью от ПАВ. Переломный момент наступает, когда субъективный седативный эффект бензодиазепинов меняется на стимулирующий и эйфорический. Такой тип развития зависимости часто называют симптоматическим, чем подчеркивается значение первичного знакомства с анксиолитиками по назначению врача [2, 13, 18, 38, 47, 49, 53]. В пожилом возрасте симптоматический путь развития зависимости (вторичная наркотизация) встречается особенно часто.

Возрастные изменения фармакодинамики и фармакокинетики отражаются на действии бензодиазепинов таким образом, что даже при длительном непрерывном употреблении толерантность к ним может нарастать очень медленно — в течение многих месяцев и даже лет. В случаях, когда имеет место форсированное повышение дозы или сочетание бензодиазепинов с другими препаратами и алкоголем, у пожилого больного могут возникать побочные, иногда опасные для здоровья и жизни, эффекты [1, 2, 4, 6, 7, 10, 12, 13, 15, 18, 38, 39, 43—47, 49, 53].

В пожилом возрасте вероятность развития зависимости повышают женский пол, низкий уровень образования, социальная дезадаптация, расстройства личности (преимущественно истеровозбудимый круг), наличие малопрогредиентной шизофрении или психоорганического синдрома и депрессии, а также соматических заболеваний. К факторам риска развития зависимости от бензодиазепинов относят также большую длительность непрерывного приема бензодиазепинов, применение высоких доз, предпочтение высокопотентных анксиолитиков (альпразолам, клоназепам, лоразепам), препаратов с медленной элиминацией и активными метаболитами (клоназепам, нитразепам, диазепам, феназепам), сочетание с другими ПАВ [1—17, 32, 38—44].

В рамках рассматриваемой проблемы особую группу составляют пожилые больные психиатрического стационара, которым анксиолитики и снотворные назначает психиатр^​1​᠎. Однако среди пациентов психиатрического стационара высока вероятность наличия и лиц, самостоятельно употребляющих анксиолитические и снотворные препараты (возможно, что ранее в течение жизни они минимум однократно обращались к психиатру). Иногда больные с диагностированным хроническим психическим расстройством длительное время остаются под амбулаторным наблюдением психиатра и в этом случае имеют возможность выбирать из назначаемых лекарств бензодиазепины и в дальнейшем принимают их по собственной схеме. Факт однократного или регулярного посещения психиатра большинством пожилых лиц, принимающих анксиолитики и снотворные препараты без контроля врача, предполагает, что выборка обратившихся к психиатру пожилых больных будет отражать характеристики лиц пожилого возраста, самостоятельно принимающих анксиолитики и снотворные средства в общей популяции. Иначе говоря, большинство людей пожилого возраста, регулярно принимающих анксиолитики и снотворные препараты без контроля врача, представляют единую генеральную совокупность. Две выборки из этой совокупности: пожилые лица, обратившиеся к психиатру с разнообразными расстройствами и не обращавшиеся к нему, будут иметь больше общих признаков, чем случайные выборки пожилых лиц из общей популяции и пожилых пациентов психиатрического стационара.

Цель исследования — выявление основных клинико-психопатологических характеристик больных психиатрического стационара пожилого возраста, регулярно употребляющих анксиолитические и снотворные бензодиазепиновые препараты без контроля врача и развития лекарственной зависимости в этих случаях.

В исследование были включены 56 женщин в возрасте старше 50 лет, обратившихся в Клинику психиатрии им. С.С. Корсакова Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова по поводу имевшихся у них психических расстройств.

Критерием включения больных в исследование являлись верифицированные объективные данные о факте употребления бензодиазепиновых анксиолитиков до госпитализации непрерывно в течение не менее 1 мес. «Непрерывность» употребления определялась как ежедневный прием анксиолитиков с возможностью «пропуска» не более 5 дней в течение 1 мес (при большей длительности перерыва начинается снижение толерантности) и не более 2 сут подряд. Максимальный интервал между двумя приемами анксиолитиков не должен был превышать 72 ч, так как даже с учетом замедленной элиминации и действия активных метаболитов у большинства пожилых больных на 3-и сутки появляются отчетливые симптомы отмены анксиолитиков. Скрининг-тест на наличие бензодиазепинов в моче проводился в случае отсутствия, недостаточных и неточных анамнестических сведений. Критериями исключения были острые соматические и неврологические заболевания, требующие неотложного лечения в профильном стационаре, лечение небензодиазепиновыми анксиолитиками (афобазол, этифоксин, гидроксизин, доксиламин), эффективность и переносимость которых в пожилом возрасте изучена недостаточно [26, 28, 30, 33, 34, 54, 59—61].

Все больные были обследованы соматически и неврологически, проводились лабораторные (клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи) и инструментальные (электрокардиография, электроэнцефалография; рентгенография органов грудной полости) исследования. Всех больных консультировали терапевт, гинеколог, окулист, невролог. При необходимости проводили дополнительные обследования и консультации специалистов. Применяли также нейропсихологическое обследование и нейровизуализацию с помощью рентгеновской компьютерной или магнитно-резонансной томографии.

После соматического обследования, в течение первых дней лечения проводили отмену всех анксиолитических препаратов. Длительность и последовательность проведения отмены (от 1 до 5 сут) определяли индивидуально, с учетом степени привыкания и зависимости, общей тяжести состояния. Одновременно назначали психофармакотерапию, соответствующую основному заболеванию и ведущему психопатологическому синдрому, учитывающую общую тяжесть психического и соматического состояния, индивидуальную переносимость лекарств. В течение 1-й недели после отмены анксиолитиков все больные получали антиконвульсанты для предупреждения судорожных припадков, далее под контролем ЭЭГ дозу антиконвульсантов снижали до отмены или при необходимости антиконвульсанты включали в основную схему терапии. Больным также назначали лекарства, рекомендованные терапевтом, неврологом и другими консультантами.

Первичную оценку психического состояния проводили до отмены анксиолитиков и снотворных средств, затем в течение 4 нед. При этом особое внимание обращали на осознанность влечения к бензодиазепинам, наличие критики и установки на лечение. Если по состоянию больных им были необходимы средства с седативным, снотворным и противотревожным эффектами, они достигались применением других классов лекарств (антидепрессанты, антиконвульсанты-нормотимики, антипсихотики).

В дополнение к традиционному клинико-психопатологическому исследованию использовали психопатологические тесты и психометрические шкалы. Для оценки депрессии была выбрана шкала Монтгомери—Асберг (MADRS) [62].

Применяли также шкалу тревоги Гамильтона (НАМ-А) [63], дающую возможность по соответствующим субшкалам оценивать психическую и соматическую тревогу (табл. 1 и 2). В течение исследования по указанным шкалам симптомы патологического влечения и синдрома отмены сопоставляли с симптомами психических расстройств для выявления признаков, максимально специфичных для болезни зависимости от анксиолитиков и снотворных средств в пожилом возрасте. Эти данные приведены в табл. 1 и 2, в которых были использованы данные литературы [1, 2, 4, 9, 12, 32, 39, 43, 44, 55].

Для оценки когнитивных функций применялась шкала MMSE [64].

Методы статистического анализа соответствовали стандартным рекомендациям для медико-биологических исследований [65].

Прежде всего остановимся на квалификации психического состояния обследованных нами больных. По рубрикам МКБ-10 диагнозы распределялись следующим образом: сосудистая деменции (F01) — у 8,9% больных, органическое депрессивное, эмоционально лабильное и легкое когнитивное расстройство (F06) — у 7,1%, алкоголизм (F10) — у 3,6%, шизофрения и шизотипическое расстройство (F2) — у 10,7%, депрессивный эпизод (F32) — у 25,0%, рекуррентная монополярная депрессия (F33) — у 30,4%, агорафобия, паническое (ПР), генерализованное тревожное (ГТР), ипохондрическое, соматоформное болевое расстройство, соматоформная дисфункция (F4) — у 14,3%. Синдромально бредовые и галлюцинаторно-бредовые психозы были диагностированы у 7,1% больных, тревожная депрессия — у 37,5%, тоскливая депрессия — у 10,7%, тревога с соматовегетативным синдромом — у 19,6%, когнитивное снижение и деменция — у 25,0%.

На первом этапе исследования были проанализированы данные анамнеза, психическое и соматоневрологическое состояние больных изучаемой выборки до проведения отмены анксиолитических и снотворных препаратов. Характеристика выборки больных по разным показателям приведена в табл. 3. В представленных данных обращает на себя внимание, что 94,6% больных обследованной группы имели сопутствующие хронические соматические заболевания, в 88,7% случаев — две и более формы соматической патологии.

Средний возраст больных составил 64,2±9,9 года (в интервале от 51 года до 86 лет). Длительность послужившего причиной госпитализации психического расстройства варьировала от 1 мес до 39 лет (средняя 9,7±10,4 года). 54% больных госпитализировались в психиатрический стационар впервые, но часть больных ранее однократно обращались к психиатру или неврологу и лечились амбулаторно. Продолжительность текущего обострения заболевания составляла от 1 мес до 3 лет (средняя 8,2±8,9 мес). Длительность регулярного самостоятельного приема анксиолитиков составляла от 2 мес до 13,5 лет (средняя 37,4±44,9 мес).

Приведенные результаты исследования соответствуют данным литературы [2, 4, 5, 7, 12—15, 18, 19, 26—28, 30, 32—34, 42, 49, 54, 59, 60]. Средняя длительность самостоятельного приема анксиолитиков пожилыми людьми в большинстве случаев составляет от 1 года до 5—10 лет и более, что значительно превышает рекомендованное 4-недельное ограничение длительности непрерывного приема анксиолитиков в пожилом возрасте. Напомним, длительность непрерывного приема бензодиазепинов прямо связана с повышением риска развития лекарственной зависимости [2—18, 32, 38—46].

Представляло также интерес сопоставление длительности приема анксиолитиков и текущего обострения психического заболевания. Эти данные представлены на рис. 2. Из них можно предположить, что большинство больных начали регулярно принимать анксиолитики значительно раньше начала обострения психического расстройства. Таким образом, самостоятельное употребление анксиолитиков пожилыми больными психиатрического стационара в подавляющем большинстве случаев не было связано с обострением психопатологической симптоматики и не являлось попыткой самолечения психического заболевания.

Из приведенных выше данных, видно, что в изученной группе больных расстройства депрессивного спектра — синдромы тревожной и тоскливой депрессии явились причиной госпитализации в психиатрический стационар 62,5% пожилых больных. При этом нозологический диагноз у большей части пациентов был представлен депрессиями (рекуррентная монополярная депрессия — в 30,4% случаев и депрессивный эпизод — в 25,0%). Эти показатели соответствуют данным литературы [3, 8, 10—17, 19—23, 40, 66—72], согласно которым большинство пожилых людей, самостоятельно принимающих анксиолитические и снотворные препараты, страдают депрессией. В отсутствие адекватной антидепрессивной терапии те же больные прибегают к самолечению указанными препаратами. Непсихотические тревожные расстройства являлись причиной госпитализации в 14,3% случаев. Еще более редко встречались шизофрения (галлюцинаторно-бредовые и бредовые психозы, непсихотические синдромы), органические психические расстройства (синдромы с преобладанием когнитивной и аффективной симптоматики). И, наконец, только у 2 (3,5%) больных была диагностирована зависимость от ПАВ — алкоголизм.

Из анализа было выявлено, что 44,6% больных начали регулярно принимать анксиолитики и снотворные препараты после значимой для них психотравмирующей ситуации, причем эта ситуация не была связана с послужившим причиной госпитализации психическим расстройством.

Что касается первого приема анксиолитика, то у 76,8% больных он был назначен врачом: в 62,9% случаев психиатром, в 20,9% — неврологом, в 11,6% — терапевтом поликлиники и в 4,6% — врачами других специальностей. 23,2% больных (23,2%) впервые использовали эти препараты без рекомендации врача (по совету родственников и знакомых, медицинских работников, фармацевтов). В связи с этим представляют интерес имеющиеся в литературе данные [2, 4, 13, 15, 18, 21, 23, 49, 70] о том, что около 90% всех анксиолитиков и снотворных препаратов назначают больным старше 65 лет врачи общей практики, а максимальную осторожность в этом отношении проявляют психиатры.

Среди отдельных препаратов наиболее часто больные использовали феназепам (42,9% больных), несколько реже — диазепам (20,0%) и оксазепам (17,1%). Среди препаратов, принимаемых больными в нашем исследовании, только оксазепам входит в число анксиолитиков, рекомендованных для лечения пожилых больных. Диазепам и феназепам больным пожилого возраста не рекомендуются как препараты с длительным полувыведением и наличием активных метаболитов, повышающих риск кумуляции. Тем не менее в отечественной медицине феназепам, диазепам и оксазепам относятся к анксиолитикам, наиболее часто назначаемым врачами различных специальностей. В первую очередь это связано с их низкой стоимостью и доступностью (феназепам); в отличие от подавляющего большинства анксиолитиков феназепам не входит в перечень лекарств строгого количественного учета. Следует также заметить, что высокая степень доступности определила широкое распространение в пожилой популяции нашей страны злоупотребления валокордином, корвалолом и валосердином — комплексными препаратами, содержащими фенобарбитал и этиловый спирт. Такие препараты принимали и обследованные нами больные, но всегда в сочетании с анксиолитиками [1, 2, 4, 7, 12, 14, 15, 18, 19, 27, 54].

Остальные анксиолитики, самостоятельно принимаемые больными в нашем исследовании (альпразолам, клоназепам), относились к группе высокопотентных бензодиазепинов.

21 (37,5%) пациент принимал анксиолитики в комбинации с другими анксиолитическими и снотворными препаратами. 18 (32,1%) больных употребляли анксиолитики в сочетании с алкоголем. Более подробно эти данные приведены в табл. 4, а с учетом доз — в табл. 5. В литературе [1, 3, 5, 6, 10, 12, 14, 21, 28, 66, 69, 71, 73—75] сформировалось мнение, что такое комбинированное применение ПАВ способствует развитию зависимости.

В большинстве наших случаев при самостоятельном употреблении анксиолитических препаратов пожилые больные не превышали рекомендованных терапевтических доз. Развитие зависимости от бензодиазепинов с быстрым увеличением потребляемых доз, типичное для молодого возраста, отмечалось только у нескольких больных с дебютом заболевания до 40 лет. В дальнейшем, они вынужденно снижали дозы анксиолитиков из-за ухудшения их переносимости и к моменту включения в исследование в течение многих лет принимали в терапевтических дозах.

В момент поступления в стационар средний балл по MADRS для всей выборки составил 24,9±7,3, что соответствует нижней границе для депрессии умеренной тяжести. Средний балл по НАМ-А составил 18,4±6,8, что также соответствует нижней границе для умеренной тревоги. При интерпретации этих показателей следует учитывать, что клинико-психопатологическая и психометрическая оценка тяжести тревоги и депрессии в момент первого осмотра больных могла быть несколько заниженной за счет остаточного действия анксиолитических препаратов.

До отмены изучавшихся препаратов у части больных отмечались незначительно выраженные побочные действия, типичные для приема терапевтических доз бензодиазепинов в пожилом возрасте: сонливость; эйфория и благодушие; фиксационная амнезия и частичная амнестическая дезориентировка; возбуждение с дисфорией, миорелаксация, головокружение, умеренная дизартрия, атаксия. Однако при осмотре терапевтом и неврологом были исключены острые нарушения кровообращения и другие тяжелые неврологические и психические заболевания [1—17].

На следующем этапе исследования изучалась динамика состояния пожилых больных в течение 1 мес после отмены анксиолитиков.

По всем психометрическим шкалам отмечалось достоверное улучшение суммарных показателей тяжести психической и соматической тревоги, депрессии и когнитивных функций (рис. 3 и 4).

Некоторые особенности были отмечены, однако, в динамике симптомов соматической и психической тревоги (см. рис. 3). Так, на 3-й день после отмены препаратов тяжесть тревоги возрастала, достигнув уровня среднетяжелой для психической тревоги и более тяжелой для соматической, что закономерно отражает развитие синдрома отмены бензодиазепиновых анксиолитиков. Восстановление гомеостаза после отмены длительно принимаемых бензодиазепинов временно усиливает в ЦНС процессы возбуждения, что клинически проявлялось тревогой, бессонницей, раздражительностью. Тяжесть тревоги и бессонницы у многих больных на короткое время превысила доболезненный уровень (симптом перехлеста, рикошета). В дальнейшем соответствующие показатели снизились.

Имевшая место после отмены тяжесть соматовегетативных симптомов может являться специфической особенностью синдрома отмены анксиолитиков в пожилом возрасте. Другой вероятной ее причиной могло быть употребление алкоголя (32,1% больных). Соматическая тревога была достоверно тяжелее у больных с сочетанным употреблением не только на 3-и сутки отмены анксиолитиков и алкоголя, но и до проведения отмены, и через 4 нед терапии. Показатель психической тревоги был достоверно выше только в момент наибольшей тяжести «двойного» синдрома отмены (3-и сутки); исходный и конечный уровень психической тревоги значимо не отличались. Достоверно более высокая тяжесть соматовегетативных симптомов при одновременной отмене анксиолитиков и алкоголя в сочетании с некоторыми клиническими особенностями (артериальная гипертензия, отеки, токсический гепатит, снижение почечной функции, сердечная недостаточность; периферическая полинейропатия; традиционные требования «снотворного» дополнялись просьбами дать «валерьянку», «пустырник», «сердечные капли») позволяла уверенно говорить о «двойном» характере абстинентного синдрома [1, 2, 38, 47].

Связи между тяжестью и динамикой депрессии и когнитивными расстройствами и употреблением алкоголя обнаружено не было.

В течение всех 4 нед наблюдения у многих больных отмечались психоорганические симптомы астенического уровня. При этом в неврологическом статусе у некоторых пациентов выявлялись гипомимия, вялость рефлексов, мышечный гипотонус, нарушения координации движений, неустойчивость при ходьбе, вегетативная лабильность, низкоамплитудный тремор рук, языка. На коже часто обнаруживались следы мелких травм (гематомы, ссадины) на разных этапах заживления, обстоятельств которых больные не помнили. При сочетании бензодиазепинов с алкоголем иногда возникали алкогольные поражения внутренних органов и периферическая полинейропатия.

Специальный раздел настоящего исследования был посвящен особенностям патологического влечения к бензодиазепиновым анксиолитикам и снотворным у пожилых больных.

Как уже говорилось выше, на первом этапе из литературы были отобраны симптомы влечения к употреблению бензодиазепинов. Они были разбиты на группы, соответствующие типичным компонентам синдрома патологического влечения к ПАВ — идеаторному, аффективному, поведенческому и соматовегетативному. В течение исследования симптомы каждого из компонентов патологического влечения сравнивались со сходной симптоматикой сопутствующих психических, соматических и неврологических заболеваний, и идентичные симптомы из возможных критериев диагностики патологического влечения исключались. В результате остались следующие симптомы, специфичные для синдрома патологического влечения к бензодиазепиновым препаратам у пожилых больных (см. табл. 2). Элементы идеаторного компонента вошли в соответствующий перечень полностью: частота возникновения мыслей о бензодиазепиновых анксиолитических и снотворных препаратах, возможность их волевой управляемости. Специфичные симптомы аффективного компонента выделить не удалось. Судорожные припадки, входящие в структуры соматовегетативного компонента в нашем исследовании не отмечались. Поведенческий компонент отпределялся достаточно полно: больные настойчиво просили о назначении «снотворного» или «успокоительного», при этом заявляли, что «никакие другие лекарства мне не помогают», настойчиво требовали выписки из стационара. Больные без выраженных когнитивных расстройств иногда диссимулировали проявления патологического влечения. Однако некоторые пациенты при активном расспросе подтверждали наличие тягостных мыслей, воспоминаний о «любимых лекарствах» с невозможностью отвлечься. Приблизительно со 2-й недели наблюдения, после купирования основной тяжести синдрома отмены такие больные становились более активными в отношении попыток получения доступа к бензодиазепинам и ускорения выписки из стационара. При наличии когнитивных расстройств различной тяжести часто имело место усиление симптоматики патологического влечения за счет снижения критики и способности к диссимуляции. На фоне амнезии и обеднения словарного запаса больные затруднялись в вербализации переживаний, продолжали просить «снотворное», при этом часто забывая названия лекарственных препаратов, желание выписаться из больницы иногда приобретало характер нецеленаправленной тревожной ажитации.

При обобщении полученных данных в аспекте использования критериев МКБ-10 болезнь зависимости от седативных и снотворных средств (рубрика F13) была диагностирована у 36 (64,3%) больных.

В течение 4 нед наблюдения ни в одном из диагностированных случаев болезни зависимости полная критика, осознание влечения и установка на лечение не сформировались. После купирования остроты абстиненции, раздражение и агрессия сменялись апатией и вялостью, формальным пассивным подчинением режиму. Эмоциональный отклик вызывали только темы сна (стереотипные требования «назначить снотворное») и выписки из стационара (суетливое возбуждение, сходное со «сборами в дорогу», попытки больных без деменции уйти из отделения без документов, денег, верхней одежды).

Таким образом, регулярное употребление бензодиазепиновых анксиолитиков и снотворных в пожилом возрасте в условиях неограниченной длительности и возможностью сочетания с другими седативными лекарствами или алкоголем дает показатель абсолютного риска развития болезни зависимости — 0,643. С другой стороны, при идентичных условиях, вероятность для пожилого человека не заболеть зависимостью составляет 0,357. Высокое значение последнего показателя отражает значительный резерв для разработки и внедрения эффективных мер профилактики развития болезни зависимости в популяции лиц пожилого возраста, длительно самостоятельно принимающих анксиолитики и снотворные препараты.

В связи с приведенными показателями большое значение приобретает учет факторов риска развития зависимости. Из табл. 6 видно, риск развития зависимости достоверно повышен у более молодых больных, при большей тяжести исходной психической тревоги, большей сохранности когнитивных функций (вероятно, больные с органической деменцией теряют способность к формированию любого сильного и стойкого влечения). Сочетанное употребление нескольких анксиолитиков, анксиолитиков с алкоголем также значительно повышает риск формирования зависимости. Общая длительность употребления бензодиазепинов на вероятность развития зависимости достоверно не влияет. Наибольший риск зависимости, по данным литературы, создает употребление высокопотентных бензодиазепинов, но в нашем исследовании из-за малого числа больных определенные закономерности выявить не удалось. Однако в группе диагностированной зависимости достоверно чаще встречались больные, предпочитавшие прием феназепама и было отмечено достоверно более редкое развитие зависимости среди больных, предпочитавших употребление диазепама.