ВИЧ-инфекция представляет реальную угрозу для физического существования человека, как непосредственно, так и опосредованно, формируя ряд экономических, организационных и медицинских проблем для самих больных и для общества в целом [1].

Широкая распространенность ВИЧ-инфекции, частота и выраженность психических нарушений при этом заболевании обусловливают актуальность изучения их особенностей у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека.

Согласно данным ВОЗ, ВИЧ-инфекция остается одной из ведущих проблем здравоохранения во всем мире. На 2012 г. в мире насчитывалось 35,3 (32,4—38,8) млн людей с данным заболеванием [2]. По данным Федеральной службы государственной статистики (Росстат), в России в 2012 г. было зарегистрировано 438,4 тыс. человек, больных ВИЧ, из них у 59,7 тыс. диагноз был установлен впервые. Таким образом, в период с 2000 по 2012 г. число зарегистрированных больных ВИЧ возросло в 5,5 раза (см. рисунок).

Государственная политика противодействия ВИЧ-эпидемии в России определена приоритетным национальным проектом в сфере здравоохранения «Здоровье», а также государственной программой «Развитие здравоохранения». В рамках федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера» реализуется подпрограмма «ВИЧ-инфекция», предусматривающая изучение особенностей клинического течения ВИЧ.

К настоящему времени довольно подробно изучен патогенез ВИЧ-инфекции. Установлено, что клетками-мишенями ВИЧ в организме человека являются Т-лимфоциты, дендритные лимфоциты и клетки Лангерганса, моноциты/макрофаги, эозинофилы, мегакариоциты, тимоциты, некоторые клоны В-лимфоцитов, нейроны, микроглиальные клетки/макрофаги. Все эти клетки объединяет наличие на их мембране рецептора CD4, к которому имеют большое сродство вирусные эпимембранные гликопротеины gp 120 (ВИЧ-1) и gp 105 (ВИЧ-2). Из перечисленных клеток-мишеней, несущих на мембране CD4, важнейшими в патогенетическом плане являются Т-лимфоциты, выполняющие функцию хелперов/индукторов и эффекторов, их количество наибольшее среди клеток, несущих рецептор CD4 в системе крови человека. Поражение Т-хелперов обусловлено уничтожением зараженных клеток лимфоцитами-эффекторами антителозависимой клеточной цитотоксичности, блокадой рецепторов CD4 вирусным гликопротеином gp 120 и аутоиммунными процессами [3, 4].

Поступление антигена ВИЧ-РНК в кровь человека стимулирует Т-хелперы (CD4+), координирующие иммунный ответ. Активация Т-хелперов (CD4+) приводит к нарастанию количественного содержания Т-супрессоров (CD8+) в крови и в свою очередь определяет феномен цитотоксичности. Снижение содержания и нарушение функции Т-хелперов влечет за собой повышение цитотоксической активности Т-супрессоров, приводящее к падению индекса дифференцировки Т-лимфоцитов CD4/CD8+ и снижению иммунитета. Концентрацию вирусной РНК как генетического материала ВИЧ определяет метод «вирусной нагрузки», показывающий сокращение числа популяции лимфоцитов CD4+.

Вопрос о влиянии ВИЧ-инфекции на клинико-психопатологическую картину эндогенных психозов в отечественной и зарубежной литературе пока не получил однозначного решения. Научное решение данной задачи могло бы способствовать более углубленному пониманию патогенеза не только ВИЧ-инфекции, но и шизофрении. Как правило, работы, выполненные на основе традиционного клинико-психопатологического метода, изучают групповой прогноз шизофрении и допускают лишь качественное прогнозирование, не позволяющее определить относительную ценность отдельных симптомов либо их совокупностей в качестве предикторов.

Результаты ранее проведенного авторами исследования [5] показали, что между иммунологическими и клинико-психопатологическими характеристиками у ВИЧ-инфицированных больных шизофренией существует ряд связей, что может указывать на некоторые общие патогенетические звенья между этими заболеваниями. Так, были установлены статистически значимые положительные корреляционные связи между психопатологической симптоматикой в виде идей величия и чувства вины и уровнем Т-хелперов (CD4+), иными словами, высокая выраженность идей величия и аффекта вины говорит о сохранной функции иммунитета, чему соответствует высокое содержание Т-хелперов (СD4+). С другой стороны, в исследовании было показано, что выраженность цитотоксичности, т. е. повышение содержания Т-лимфоцитов CD8+, оказалась в 7—8 раз выше при галлюцинаторно-параноидной симптоматике по сравнению с острыми аффективно-бредовыми формами шизофрении [5]. Следует подчеркнуть, что галлюцинаторно-параноидная симптоматика всегда указывает на худший прогноз исходов приступов шизофрении по сравнению с острой аффективно-чувственной симптоматикой. Это в свое время было отмечено G. Langfeldt [6, 7], N. Petrilowitsch [8—10], которые, как и другие исследователи [11], противопоставляли благоприятные в прогностическом отношении формы шизофрении с полиморфной психопатологической симптоматикой менее благоприятным формам с мономорфной (галлюцинаторная и параноидная) структурой психозов.

В упомянутом выше исследовании [5] было также установлено, что по мере течения шизофрении низким значениям цитотоксичности могут соответствовать высокая степень выраженности эмоционального аутизма и импульсивности, т. е. эти психопатологические категории вполне могут отражать стабилизацию иммунного статуса ВИЧ-инфицированных больных шизофренией. На этапе изучения взаимодействия личностных характеристик ВИЧ-инфицированных больных шизофренией и иммунологических показателей в проведенном исследовании также было показано наличие отрицательной корреляционной связи цитотоксичности с конструктом «ригидность» из Мюнхенского личностного теста. Иными словами, показатели «ригидности» указывали на низкий уровень цитотоксичности и сохранность иммунитета у ВИЧ-инфицированных больных шизофренией в целом, т. е. имели положительное прогностическое значение.

Из представленных выше данных видно, что они отражают значение отдельных психопатологических показателей для оценки иммунологического статуса, тогда как данные о влиянии комплекса психопатологических факторов на иммунный статус при ВИЧ-инфекции пока отсутствуют.

Настоящая работа была посвящена изучению соотношения между клинико-психопатологической симптоматикой у ВИЧ-инфицированных больных шизофренией и иммунологическими показателями в этих случаях для прогнозирования изменений последних. В соответствии с этим цель настоящего исследования — прогнозирование изменений иммунологического статуса у ВИЧ-инфицированных больных шизофренией на основе комплекса клинико-психопатологических характеристик эндогенного процесса.

Городская психиатрическая больница № 4 им. П.Б. Ганнушкина оказывает помощь ВИЧ-инфицированным пациентам, страдающим психическими расстройствами, с 1996 г.^​1​᠎

В рамках настоящей работы были обследованы 28 больных шизофренией с верифицированным ВИЧ-носительством. Среди них было 17 (61%) женщин и 11 (39%) мужчин. Группу контроля составили 20 больных шизофренией без ВИЧ-инфекции.

В работу не включались ВИЧ-инфицированные больные шизофренией с сопутствующей алкогольной или наркотической зависимостью, тяжелым депрессивным эпизодом психотического уровня, корсаковским или психоорганическим синдромами и деменцией различной этиологии. Это позволяло исключить дополнительные экзогенно-органические воздействия на течение шизофренического процесса у ВИЧ-инфицированных.

Распределение больных по возрасту к периоду начала шизофрении было следующим: от 14 до 20 лет — 4 женщины и 5 мужчин, от 21 года до 25 лет — 6 и 5 соответственно, от 26 до 30 лет — 5 женщин, от 31 года до 35 лет — 2 и 1.

Возраст ВИЧ-инфицированных больных шизофренией был таким: 14—20 лет — 4 женщины и 1 мужчина, 21—25 лет — 3 и 6, 26—30 лет — 8 и 2, 31—35 лет — 2 и 2 соответственно.

Длительность шизофренического процесса у обследованных больных варьировала от 2 до 20 лет, ВИЧ-инфицирования — от 2 до 12 лет. Шизофрения предшевствовала ВИЧ-инфицированию у 61% больных. Ее длительность была от 2 до 15 лет. Заражение ВИЧ-инфекцией предшествовало установлению диагноза шизофрении у 9 женщин и 2 мужчин — 39% от общего числа обследованных пациентов, которые уже являлись носителями ВИЧ-инфекции от 1 года до 11 лет. Половой путь заражения ВИЧ-инфекцией был зафиксирован у 10 женщин — это беспорядочные половые связи, сожительство с ВИЧ-инфицированным половым партнером, и 8 мужчин — гомо-, гетеросексуализм или беспорядочные половые связи (64% от общего числа обследованных), а парентеральный путь (инъекционное введение наркотических средств в прошлом) был зарегистрирован у 7 женщин и 3 мужчин (36%).

Верифицированное применение антиретровирусной терапии (подтверждение лечащим врачом, совместно проживающими родственниками) в настоящем исследовании нами было отмечено лишь у 1 женщины и 4 мужчин (18% от общего числа обследованных), отсутствие приема специфического лечения зафиксировано у 16 и 7 соответственно (82%).

В работе использовались следующие методы исследования: 1) квантифицированный клинико-психопатологический метод обследования больных шизофренией, включающий клиническую и психопатологическую оценку структуры и динамики клинико-психопатологических характеристик с использованием критериев МКБ-10; 2) иммунологический метод для определения ВИЧ-ассоциированного статуса (уровни содержания в крови CD4±, CD8±клеток (цитотоксичность), их соотношение, процентное содержание) и вирусной нагрузки у обследованной категории больных. Изучение ВИЧ-ассоциированного иммунологического статуса и вирусной нагрузки проводилось на базе клинической лаборатории Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом.

Психопатологическое обследование было дополнено применением психометрических шкал: для оценки выраженности позитивной, негативной и общей психопатологической симптоматики применялась русская версия шкалы PANSS [12], выявления ведущих психопатологических синдромов — клиническая шкала самоотчета SCL-90 [13, 14]. Мюнхенский личностный тест (МЛТ) использовался для определения преобладающей структуры личности в преморбидном периоде ВИЧ-инфицированных больных шизофрений.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием критерия Стьюдента, корреляционного (с учетом нормального распределения признаков — коэффициент Пирсона) и регрессионного анализа с применением программы SPSS (11-я версия).

Выбор корреляционного анализа был обусловлен тем, что основной акцент в исследовании мы сделали на поиске связей между иммунологическими и психопатологическими показателями, и именно корреляционный анализ позволяет установить возможные связи между разнородными группами явлений [11, 15, 17].

Основные результаты представлены в табл. 1 и 2.

В табл. 1 приведены статически значимые зависимости цитотоксичности (уровень CD8±лимфоцитов) от некоторых категорий психопатологической симптоматики PANSS, включенные в уравнение множественной регрессии.

Множественный коэффициент корреляции для зависимости цитотоксичности от приведенных выше категорий психопатологической симптоматики PANSS был максимально высоким — 0,993. Следовательно, по степени выраженности симптоматики PANSS можно предсказать степень цитотоксичности и сохранности/падения иммунитета у ВИЧ-инфицированных больных шизофренией. Высокая доля объясненной дисперсии для цитотоксичности (R²=0,987) в этом случае также говорит о возможности безошибочного объяснения всего многообразия значений цитотоксичности на основе психопатологических показателей PANSS. Таким образом, на основании высоких значений таких психопатологических категорий PANSS, как депрессия, нарушения воли, импульсивность и социальная отгороженность (значения с отрицательным знаком — депрессия (r= –1,077; р=0,047), нарушения воли (r= –2,463; р=0,044), импульсивность (r= –3,527; р=0,029) и социальная отгороженность (r= –3,449; р=0,032) можно предсказать низкие значения цитотоксичности (CD8±лимфоцитов), т. е. сохранность иммунитета у ВИЧ-инфицированных больных шизофренией. Психопатологические признаки PANSS, имеющие положительные корреляции, указывают на повышение уровня цитотоксичности (эмоциональная отгороженность, r=2,447, р=0,049; и снижение критики, r=1,157, р=0,029) и соответственно падение иммунитета у ВИЧ-инфицированных больных шизофренией.

На следующем этапе проводимого исследования было составлено уравнение множественной регрессии для зависимости соотношения CD4+/CD8+ (уровень дифференцировки Т-лимфоцитов) от показателей обобщенной симптоматики PANSS (табл. 2).

В табл. 2 приведены статически значимые зависимости соотношения CD4+/CD8+ от категорий обобщенной психопатологической симптоматики PANSS. Множественный коэффициент корреляции высок (0,798), т. е. по степени выраженности выявленных статистически значимых параметров психопатологической симптоматики PANSS (негативная симптоматика (r= –1,682; р=0,016), анергия (r= –0,403; н.з.) и возбуждение (r=0,511; р=0,024)) можно предсказать степень уровня дифференцировки лимфоцитов и состояния иммунитета у ВИЧ-инфицированных больных шизофренией. Высокая доля объясненной дисперсии для соотношения CD4+/CD8+ (R²=0,987) также говорит о возможности достаточно точного объяснения всего многообразия значений уровней дифференцировки Т-лимфоцитов на основе психопатологических показателей PANSS.

Таким образом, из уравнений множественной регрессии по зависимости цитотоксичности и соотношения CD4+/CD8+ (показатели состояния иммунитета ВИЧ-инфицированных) от психопатологических категорий PANSS можно выделить благоприятные и неблагоприятные психопатологические категории для прогноза ВИЧ-инфекции у больных шизофренией. По полученным результатам можно сделать вывод о психопатологических показателях PANSS, выраженность которых является «благоприятной» для прогноза течения ВИЧ-носительства у больных шизофренией: высокие статистически достоверные отрицательные корреляционные связи для депрессии, анергии, волевых нарушений, импульсивности, возбуждения и социальной отстраненности. Неблагоприятными для прогноза течения ВИЧ-инфекции стали такие психопатологические показатели шизофрении, как эмоциональная отгороженность, снижение критики, негативная психопатологическая симптоматика.

Результаты проведенного исследования показывают, что между иммуно- и психопатологическими характеристиками у ВИЧ-инфицированных больных шизофренией существует ряд статистически значимых связей, что может указывать на некоторые общие патогенетические звенья между этими заболеваниями. В настоящем исследовании были получены данные, касающиеся зависимости цитотоксичности и соотношения CD4+/CD8+ от комплекса психопатологических показателей, что составляет принципиальное отличие этой работы от предыдущего исследования [5]. Показатель цитотоксичности отражает деструктивные механизмы в патогенезе ВИЧ-инфекции и в итоге указывает на неблагоприятные тенденции в развитии иммунного дефицита [3]. Полученные в результате регрессионного анализа уравнения позволили выделить как положительные, так и отрицательные в плане прогноза иммунного дефицита психопатологические параметры. К первым относились показатели депрессии, симптоматика нарушений волевого поведения, импульсивности и социального аутизма (отгороженность). Эти признаки были выражены в уравнениях с отрицательным знаком и снижали итоговую выраженность цитотоксичности, т. е. имели положительное прогностическое значение. С другой стороны, показатели эмоциональной отгороженности и снижение критики вошли в уравнение с положительным знаком, повышая уровень цитотоксичности, т. е. имели неблагоприятное прогностическое значение. Таким образом, прогностически благоприятными для иммунного статуса ВИЧ-инфицированных больных шизофренией могут быть синдромы с выраженной аффективной депрессивной симптоматикой, волевыми нарушениями, высокой импульсивностью и признаками социального аутизма. Это указывает на остроту психотического состояния у данной категории ВИЧ-инфицированных больных шизофренией, что само по себе имеет благоприятное прогностическое значение для окончания психоза [6—11, 15, 17].

При анализе комплекса факторов, влияющих на уровень соотношения CD4+/CD8+ (интегральный показатель, отражающий сохранность Т-лимфоцитов), оказалось, что положительное прогностическое значение имеют возбуждение и анергия, тогда как суммарная выраженность негативной симптоматики имела отрицательное прогностическое значение, а у остальных показателей не было статистически значимых связей с уровнем CD4+/CD8+.

Иными словами, психозы с выраженным возбуждением и анергией являются прогностически благоприятными. При этом анергию здесь, вероятно, следует рассматривать скорее как проявление депрессивного аффекта, а не индикатор дефицитарной симптоматики, хотя это нуждается в доказательстве. С другой стороны, картины с выраженной негативной (дефицитарная) симптоматикой, напротив — неблагоприятны в прогностическом отношении как для иммунного статуса ВИЧ-инфицированных больных шизофренией, так и окончания психоза [8—10].

Таким образом, как для показателя цитотоксичности, так и CD4+/CD8+ подтверждается вывод о положительном прогностическом значении острых психотических состояний с выраженной аффективной симптоматикой и возбуждением и неблагоприятном значении психотических картин с преобладанием дефицитарной симптоматики. Важно, что сами по себе выявленные благоприятные признаки имеют положительное прогностическое значение и для прогноза окончания острого приступа шизофрении, на что указывали многие авторы [6—11].

Из сказанного вытекает, что между ВИЧ-инфекцией и шизофренией существуют сложные и неоднозначные иммунные соотношения.

При этом острым психозам соответствует благоприятный иммунный статус, тогда как при формах с выраженным дефектом будет преобладать снижение иммунитета у ВИЧ-инфицированных больных.