Роль коррекции психовегетативного синдрома в лечении пациентов с головной болью напряжения

В клинической практике невролога часто встречаются расстройства, в генезе которых ведущую роль играет психогенный фактор. Многоцентровое международное исследование, проведенное в первичной амбулаторной сети под эгидой ВОЗ, показало, что у 2/3 больных тревожно-депрессивные расстройства проявляются соматической симптоматикой, а более половины обследованных предъявляли многочисленные жалобы, не имеющие соматической обусловленности [1].Чаще всего подобные нарушения проявляются эпизодическими или хроническими головными болями, астенической симптоматикой, нарушениями сна, головокружением, жалобами со стороны сердечно-сосудистой системы, диспепcическими и прочими расстройствами, объединяемыми общим термином «синдром вегетативной дистонии» [2]. А.М. Вейн [3] также убедительно показал, что у подобных больных за жалобами соматического характера скрыты эмоционально-аффективные расстройства: тревожные, депрессивные, ипохондрические и др. Известно, что и сама боль как стрессовый фактор инициирует каскад компенсаторных реакций и, в случае недостаточности приспособительных механизмов, превращается в хроническую [4]. Порог болевой чувствительности, интенсивность и переносимость боли в определенной степени зависят от особенностей личности и психического состояния пациента [5]. Хроническая головная боль напряжения (ХГБН) в настоящее время многими исследователями расценивается как сложный психофизиологический феномен, в лечении которого важная роль принадлежит антидепрессантам и транквилизаторам [6, 7]. Учитывая вовлеченность в процесс формирования синдрома хронической боли ГАМКергических, адренергических и холинергических медиаторных систем, широкое применение в практике лечения данной патологии находят анксиолитики, которые, помимо тревоги, уменьшают выраженность таких вегетативных проявлений, как головная боль, чувство тяжести в голове, раздражительность, эмоциональная лабильность [8, 9].

В настоящем исследовании мы использовали в комбинированной терапии ХГБН без фактора абузуса препарат анвифен (аминофенилмасляной кислоты гидрохлорид) — дневной анксиолитик, обладающий вегетостабилизирующим и ноотропным эффектами. Цель исследования — изучение психовегетативного статуса пациентов с выраженной ХГБН и оценка эффективности анвифена в коррекции интенсивности болевого синдрома и психо-вегетативных нарушений.

В исследование были включены 50 женщин (средний возраст — 37,4 года) с эпизодической частой головной болью напряжения (ЭЧГБН) и ХГБН. Диагноз устанавливался в соответствии с критериями Международной классификации головной боли (рубрики 2.2; 3.1.2.) и МКБ-10 (рубрики G44.2; G44.23).

Критериями включения явились возраст старше 18 лет, установленный диагноз, соответствующий рубрикам G44.2; G44.23 МКБ-10 с длительностью заболевания не менее 6 мес и отсутствие абузусного фактора. Методом случайного выбора пациентки были разделены на две группы. Основную группу составили 23 пациентки, получавшие ибупрофен по 200—400 мг однократно в сутки в течение 10 дней, а в дальнейшем — однократно в сутки в связи с выраженной головной болью и тизанидин по 2—4 мг в сутки до 6—8 нед однократно на ночь в сочетании с анвифеном по 250 мг 3 раза в сутки в течение 60 дней. Группу сравнения составили 27 пациенток, также получавшие ибупрофен по 200—400 мг в сутки в течение 10 дней, а в дальнейшем — однократно в сутки в связи с выраженной головной болью и тизанидин по 2—4 мг сутки до 6—8 нед однократно на ночь, но не принимавших анвифен.

Интенсивность боли оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в баллах, соответствующих длине шкалы «отсутствие боли — нестерпимая боль». Различали слабую интенсивность боли — до 3 баллов; среднюю — 3—6; сильную — 6—9; очень сильную — 9—10 баллов. Выраженность психовегетативных нарушений оценивали по шкале тревоги Гамильтона НАМ-А (показатели более 7 баллов расценивали как проявление тревожного расстройства), протоколу исследования для выявления признаков вегетативных нарушений А.М. Вейна (значения более 25 баллов расценивали как свидетельство синдрома вегетативной дистонии), анкете оценки субъективных характеристик сна в 1-й и 60-й дни лечения.

Критериями исключения явились: лечение препаратами, влияющими на функции ЦНС в течение 4 нед, предшествующих началу исследования; нестабильные сопутствующие заболевания, требующие лечения изменяющимися дозировками лекарств; наличие признаков хронического алкоголизма, лекарственной и наркотической зависимости. Критериями эффективности препарата считались уменьшение интенсивности головной боли (по ВАШ), выраженность общего терапевтического эффекта (CGI), а также снижение выраженности психовегетативной симптоматики на 50% и более от исходных значений по шкале НАМ-А, схеме исследования признаков вегетативных нарушений и анкете полуколичественной оценки субъективных характеристик сна.

Статистическая обработка результатов проводилась при помощи компьютерной программы SPSS 11.5. Для обработки данных использовались непараметрические критерии Уилкоксона—Манна—Уитни. При сравнении вариационных рядов учитывались достоверные различия (р<0,001), а в отдельных случаях — тенденции к достоверности различий (р<0,01).

Интенсивность головной боли по ВАШ до лечения составляла 7,4 балла в основной группе и 7,2 балла в группе сравнения, а через 2 мес лечения — 3,2 и 5,8 балла соответственно. Таким образом, интенсивность боли в основной группе снизилась на 4,2 балла, а в группе сравнения — на 1,6 балла (p<0,01). Доля пациенток основной группы, у которых было достигнуто улучшение на 50% и более, составила 52,4%, а в группе сравнения — 19,2% (p<0,01).

Оценка характера психовегетативных нарушений позволила установить, что в обеих группах наиболее частыми коморбидными клиническими симптомами явились тревожные расстройства. В основной группе они были диагностированы у 92% (среднее значение НАМ-А — 34,8 балла), в группе сравнения — у 94% (среднее значение по НАМ-А — 36,2 балла); нарушения сна в основной группе имелись у 83% пациенток, в группе сравнения — у 85%; вегетосоматические жалобы (кардиалгии, гипервентиляционный синдром, лабильность артериального давления, гипергидроз и др.) имелись у 67,5% пациенток основной группы и 69% больных группы сравнения.

Динамика уровня тревожности по НАМ-А свидетельствует о том, что в основной группе к моменту окончания исследования он снизился до 43,4% (среднее значение — 15,1 балла) по сравнению с исходным уровнем, а в группе сравнения — только до 69,1% (среднее значение — 25,0 баллов; p<0,05).

Анализ динамики вегетативных нарушений позволил установить, что их выраженность в основной группе уменьшилась с 62,7 до 31,8 балла (p<0,001), тогда как в группе сравнения — с 64,6 до 55,2 балла. В соответствии с оценкой результатов лечения (шкала CGI) было установлено, что у 47,0% пациенток основной группы имело место существенное улучшение, у 39,2% — незначительное улучшение, у 10,8% — состояние осталось без изменений и у 3,0% произошло ухудшение состояния. В группе сравнения существенное улучшение имело место у 27,4% пациенток, незначительное улучшение — у 48,6%, без изменений состояние осталось у 18,6% и незначительное ухудшение было зарегистрировано у 5,4% больных. Нежелательных побочных эффектов в ходе проведенной терапии отмечено не было.

Опираясь на результаты проведенного исследования, можно сделать следующие выводы. Снижение интенсивности болевого синдрома у пациенток с ЭЧГБН и ХГБН связано с коррекцией имеющихся психоэмоциональных расстройств. Купирование симптомов вегетативной дизрегуляции у пациенток с ЭЧГБН и ХГБН не только снижает частоту и интенсивность головной боли, но и обеспечивает улучшение качества жизни. В комплексную терапию ЭЧГБН и ХГБН целесообразно включать анксиолитики (анвифен), особенно в тех случаях, когда они сопровождаются тревожными и вегетативными расстройствами. Отмечены отсутствие у анвифена побочных эффектов и низкая способность вызывать лекарственную зависимость, тем не менее перед планируемой отменой препарата целесообразно постепенно снижать его суточную дозу (не более чем на 10% от исходной дозы в сутки).