Применение современных антипсихотических препаратов у подростков (как и классических нейролептиков) зачастую сопряжено со значительными трудностями, обусловленными побочными эффектами этих препаратов. Развитие экстрапирамидной симптоматики, гиперпролактинемия, утяжеление когнитивных расстройств, булимия, ортостатические коллапсы у подростков часто приводят к отказу больных от приема лекарства, ухудшению комплаенса с лечащим врачом и негативизму родителей. Однако некоторые нейролептики последнего поколения, одним из которых является палиперидон (инвега), позволяют избежать этих осложнений благодаря отсутствию центральных и периферических антихолинергических эффектов.

Палиперидон — активный антагонист преимущественно серотониновых 5-НТ2A-, дофаминовых D2— и гистаминовых Н1-рецепторов, α1— и α2-адренорецепторов. Палиперидон не связывается с м-холинорецепторами и β1— и β2-адренорецепторами. Предполагается, что его терапевтическая эффективность при шизофрении обусловлена комбинированной блокадой дофаминовых D2— и серотониновых 5-НТ2A-рецепторов, что вызывает меньшее подавление моторной активности и в меньшей степени индуцирует каталепсию, чем классические антипсихотические средства. Сбалансированный центральный антагонизм к серотонину и дофамину может уменьшать склонность к экстрапирамидному побочному действию и расширять терапевтическое воздействие препарата, включающее негативные и продуктивные симптомы шизофрении, что также может обеспечивать выраженный антипсихотический, антибредовый и антигаллюцинаторный терапевтический эффект палиперидона, который в последнее время получил широкое применение в практике лечения взрослых пациентов [1—3]. Из публикаций известно об успешном применении палиперидона при шизофрении и депрессивных расстройствах, коморбидных с расстройствами шизофренического спектра, у взрослых [2, 4]. Он также оказывает позитивное влияние на структуру сна: уменьшает латентный период до и число пробуждений после засыпания; увеличивает общую продолжительность, время и индекс качества сна. Данный препарат оказывает положительное действие при острых и хронических психотических состояниях. Кроме того, палиперидон характеризуется высоким уровнем безопасности и низкой частотой побочных эффектов. Однако, несмотря на описанные преимущества палиперидона перед традиционными нейролептиками у взрослых, сведения о применении данного препарата в детской и подростковой практике немногочисленны [5, 6]. И хотя в последнее время стали появляться единичные публикации, отмечающие высокую эффективность данного препарата в лечении детей и подростков с шизофренией, его сравнительная характеристика эффективности при различных состояниях у подростков с психическими расстройствами остается малоизученной [7—9]. Вследствие этого представляется целесообразным изучение возможностей более широкого применения атипичных нейролептиков, в частности палиперидона, в детской и подростковой психиатрии.

Цель настоящего исследования — оценка клинической эффективности, переносимости и безопасности длительного применения палиперидона у подростков с обострением психических расстройств шизофренического спектра.

Обследовали 36 пациентов, 22 мальчика и 14 девочек в возрасте от 14 до 18 лет (средний — 16,7±1,24 года). Все они находились на стационарном лечении в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева.

Длительность психического заболевания у обследованных была от 1 года до 3 лет. Срок наблюдения составил 12 мес.

Палиперидон назначали как при первичном обращении — у 12 (33,3%) больных, так и пациентам, получавшим ранее типичные нейролептики — 24 (66,7%), после проведения периода «отмывания» длительностью 1—2 нед. Необходимым условием терапии являлось информированное согласие родителей, опекунов или самих пациентов по достижении ими 15 лет.

Критериями включения в исследование были наличие продуктивной и негативной симптоматики в период обострения, качественных нарушений социального взаимодействия в форме неадекватной оценки социоэмоциональных сигналов, интересов, стереотипного поведения, затруднение социальной и семейной адаптации вследствие агрессивного поведения, импульсивных неконтролируемых действий в клинической картине расстройств шизофренического спектра (рубрики F20—21, F25 по МКБ-10), набравших при оценке по шкале PANSS не менее 60 баллов).

Критериями исключения явились: предшествующая терапия клозапином, резистентность к нейролептикам, суицидальные тенденции, актуальная соматическая патология, ЭСТ в анамнезе, беременность, наркозависимость, отсутствие комплаенса как с пациентом, так и членами его семьи. Исследование проводили с помощью клинико-психопатологического метода с использованием шкал PANSS и CGI.

Распределение пациентов по рубрикам МКБ-10 было следующим: параноидная шизофрения (F20.0) — 33,3%; простая шизофрения (F20.6) — 27,8%; псевдоневротическая шизофрения (F21.3) — 8,4%; псевдопсихопатическая шизофрения (F21.4) — 11,1%; шизотипическое личностное расстройство (F21.8) — 5,5; шизоаффективное расстройство (F25) — 13,9%.

Палипиеридон назначался 1 раз в сутки, стартовая доза составляла 3 мг/сут с последующим титрованием дозы по 3 мг еженедельно в течение 1 мес. Минимальная терапевтическая доза составляла 3 мг/сут, максимальная — 12 мг/сут. В тактике титрования использовали следующие принципы: наращивание дозы до клинического эффекта, оставаясь в рамках терапевтического коридора используемого препарата; при появлении первых признаков побочного действия — снижение дозы или отмена препарата. При всех заболеваниях палиперидон назначали в качестве монотерапии. Распределение пациентов в зависимости от дозы представлено в табл. 1.

Анализ динамики показателей позитивных, негативных и общих психопатологических симптомов показал, что при заболеваниях шизофренического спектра у подростков существенная редукция симптоматики наблюдалась по всем рассматриваемым показателям, где у наибольшего числа пациентов отмечалось снижение балльных оценок по шкале негативных симптомов: пассивно-апатический социальный уход, трудности концентрации внимания и абстрактного мышления, волевые нарушения, а также по шкале позитивных симптомов по показателям галлюцинаторное поведение и бред. Выявленная статистически достоверная динамика редукции основных симптомов при шизофрении у подростков представлена в табл. 2.

В ходе проведенного исследования были также выявлены изменения общей тяжести заболевания у подростков после 1 года терапии палиперидоном по шкале CGI (4,1±0,17 и 3,14±0,25 балла, p<0,05).

Применение палиперидона у подростков в режиме монотерапии практически не вызывало развития неблагоприятных побочных эффектов за исключением 1 пациента (16 лет), у которого после 2 нед его приема в дозе 6 мг/сут развился злокачественный нейролептический синдром, вследствие чего препарат пришлось отменить. Из встречаемых побочных эффектов нами были выделены развитие экстрапирамидных осложнений, которые редуцировались с назначением корректоров (5 пациентов), гиперпролактинемия (3), депрессия (1), нарушения сна (2) в течение 1 нед приема препарата. Эти проявления носили транзиторный характер, устранялись корректировкой дозы палиперидона, не требовали назначения дополнительных препаратов и не являлись показанием для отмены палиперидона. Также не отмечались патологические изменения в клиническом и биохимическом анализах крови и общем анализе мочи, которые проводились до начала лечения палиперидоном, через 1 мес и 1 год приема.

Наблюдение за подростками, получавшими палиперидон в течение 1 года, показало, что у 23 (63,8%) пациентов не отмечалось наличия рецидивов психических расстройств, они возобновили обучение в школе, где значительно повысили свою успеваемость, наладили отношения в семье. В большинстве случаев редукция психотической симптоматики отмечалась у пациентов, получавших палиперидон в дозе 9 мг/сут (см. табл. 1), однако у 2 (5,5%) подростков возобновилась продуктивная симптоматика после 3 мес приема прапарата, что потребовало повышения дозы до 12 мг/сут. У 5 (13,9%) пациентов после 6 мес приема палиперидона в терапевтической дозе также потребовалась коррекция терапии (снижение дозы на 3 мг/сут, дополнительное назначение ноотропов) вследствие затруднения реализации когнитивных навыков, при этом достигнутый антипсихотический эффект сохранялся. Применение этих мер было достаточным, не требовало отмены/смены терапии или повторной госпитализации.

Приводимый ниже клинический пример демонстрирует типичный случай назначения и длительного применения палиперидона.

Больной Игорь А., 1996 г. р., находился на лечении осенью 2013 г.

Жалобы: в течение 3 мес отказ от еды и воды, желание похудеть до 49 кг, сбросил вес до 65 кг (при росте 180 см), перепады настроения, суицидальные мысли, аутоагрессия.

Наследственность нервно-психическими заболеваниями не отягощена. Больной родился от первой беременности в срок. Вес при рождении 3750 г, рост 51 см, по Апгар 7/8 баллов, закричал сразу, выписан в срок. Раннее развитие по возрасту. В детстве перенес простудные заболевания. Хронических заболеваний, аллергических реакций не было; ЧМТ и операций не переносил. Хорошо адаптировался с 2 лет к детскому саду. В школе с 7 лет. В период обследования — ученик 10 класса, успевает хорошо. По характеру общительный, любознательный.

В возрасте 12 лет отравился снотворными таблетками (со слов, с целью уйти из жизни, ранее матери говорил, что просто были красивые и вкусные), перенес галлюциноз, находился в реанимации. С этого времени периодически стали отмечаться явления аутоагрессии (наносил самоповреждения, множественные порезы, прижигал кожу сигаретами). В течение последнего года стали отмечаться перепады настроения, длительные периоды сниженного настроения, появились суицидальные мысли, наносил самоповреждения, «чтобы почувствовать, что еще живой». Летом в лагере находился один в палатке, услышал крики «как в голове», в последующем эти эпизоды повторялись. Практически ежедневно отмечал наличие насильственных мыслей неприятного содержания: «убийство близких», замечает «холодность» по отношению к родителям — «как бы нет чувств». Периодически суицидальные мысли, без тенденций к реализации, нанесение самоповреждений (ожоги от сигарет). Ощущает себя «не в своем теле». Отсутствует аппетит. Потеря массы тела около 10 кг. Стал высказывать желание сменить пол. Жаловался на нарушения сна.

В психиатрический стационар поступил для обследования и подбора терапии.

В отделении: сознание не помрачено, полностью ориентирован, контакту доступен, на вопросы отвечает по существу. Настроение снижено. Эмоционально однообразен. Мимика обеднена. В поведении манерен, капризен, склонен к эпатажу, требователен к вниманию окружающих. Внимание снижено, память ослаблена. Интеллект в норме. Высказывает дисморфоманические идеи, идеи отношения. Отмечает наличие насильственных навязчивых мыслей неприятного содержания. Эпизодические простые слуховые галлюцинации. Критика формальная. Выражено диссимулирует. Без агрессии и опасных тенденций. По шкале PANSS общая оценка на момент поступления 62 балла.

Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Соматической патологии не отмечено. Лабораторные показатели в норме.

Консультация офтальмолога: миопия слабой степени обоих глаз.

МРТ: кистовидная трансформация щитовидной железы. Неравномерное расширение ликворосодержащих пространств головного мозга.

ЭЭГ: функциональное состояние коры головного мозга снижено, легкие диффузные изменения биоэлектрической активности с акцентом над левой лобной областью.

Психолог выявил выраженные нарушения мышления по эндогенному типу.

Диагноз: псевдопсихопатическая (психопатоподобная) шизофрения (F21.4).

Назначен палиперидон 3 мг/сут с последующим увеличением дозы до 6 мг/сут. Отмечалось улучшение состояния в течение 2 нед, затем возобновились идеи отношения, перестал есть, при увеличении дозы до 9 мг/сут навязчивые мысли редуцировались, но снизилось настроение, ослабла память, снизилась успеваемость, стал заторможенным, вялым, появились явления нейролепсии, добавлен пантогам 600 мг/сут — отмечалась положительная динамика, навязчивых мыслей, в том числе суицидных, не отмечает, формально появилась критика к состоянию, настроение улучшилось, общался со сверстниками, посещал психотерапевтические групповые занятия в отделении, появился аппетит. Через 1 год наблюдения посещает школу, успевает средне, редко отмечаются навязчивые мысли, сохраняет к ним критичность. Обманы восприятия отрицает. Не отмечено также агрессии и опасных тенденций в поведении. Общая оценка по шкале PANSS 40 баллов. Продолжает прием препарата в дозе 9 мг/сут.

Таким образом, результаты проведенного исследования показали высокую эффективность и возможность длительного применения палиперидона у подростков в дозе от 3 до 12 мг/сут. Отмечен высокий уровень воздействия на негативную (в большей степени), позитивную и общую психопатологическую симптоматику при заболеваниях шизофренического спектра. Отмечалась высокая эффективность палиперидона как при первичном назначении в качестве монотерапии, так и у пациентов, ранее получавших другие нейролептики. Необходимо отметить, что наблюдение за подростками, получающими палиперидон, должно быть регулярным в целях своевременной коррекции дозы и устранения возможных отсроченных побочных эффектов препарата, что является необходимым условием создания стойкого терапевтического комплаенса пациента и лечащего врача.

В заключение можно подчеркнуть, что палиперидон в дозе от 3 до 12 мг/сут достаточно эффективен при лечении заболеваний шизофренического спектра у подростков. Он может быть рекомендован в качестве препарата выбора не только для лечения шизофрении, но и других заболеваний шизофренического спектра у подростков. Применение палиперидона безопасно у подростков при наличии терапевтического комплаенса.