В течение последнего десятилетия возрос интерес исследователей к коморбидным расстройствам, что связано со значительной их частотой и трудностями диагностики, связанными с наличием нескольких заболеваний у одного пациента [1-4]. Констатируя рост коморбидной психической и наркологической патологии, некоторые исследователи [5-7] отмечают распространенность органических психических расстройств (ОПР), коморбидных алкоголизму. Это в первую очередь касается судебной психиатрии, что связано со стабильно высоким удельным весом указанных заболеваний в судебно-психиатрическом контингенте пациентов [8]. Кроме того, ОПР являются универсальной патологией, входя в группу расстройств, клинические проявления которых могут быть различной выраженности, от самых незначительных до психотических или слабоумия. Подобная вариабельность наряду с отмечающимся патоморфозом расстройств делает ОПР и зависимость от алкоголя патологией, дающей широкие возможности для изучения явлений коморбидности.

Цель исследования - выявление клинико-патогенетических вариантов ОПР, коморбидных алкоголизму.

Были обследованы 302 совершеннолетних обвиняемых мужского пола, проходивших стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. Сербского.

Основным критерием для отбора больных был установленный диагноз ОПР (рубрики F00-F09 по МКБ-10) в сочетании с зависимостью от алкоголя (рубрики F10.2-10.7).

Основным методом исследования был психопатологический с учетом динамики состояния обследованных.

Для оценки количественных показателей использовали статистические методы: вычисление абсолютной и относительной частоты признаков, построение и анализ таблиц сопряженности. При анализе таблиц сопряженности оценивали значения статистики Пирсона &khgr;², достигнутый уровень значимости (р). Для сравнения средних в двух группах использовали U-критерий Манна-Уитни. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде M±SD, где M - среднее выборочное, SD - стандартное отклонение.

Анализ литературы показал, что большинство выводов, касающихся проблемы сочетанной (преморбидная и сопутствующая) церебрально-органической патологии у больных алкоголизмом, сводилось к признанию ОПР в качестве предиспонирующего фактора, приводящего к утяжелению и усложнению алкоголизма. Хроническая алкогольная интоксикация в свою очередь приводит к формированию психоорганических расстройств.

С целью выявления различий в зависимости от первичности возникновения соответствующей патологии были выделены две группы наблюдений. В 1-ю группу вошли первичные ОПР, осложненные зависимостью от алкоголя, - 194 (64,2%) больных; 2-ю группу составили наблюдения зависимости от алкоголя, осложненные вторичными ОПР - 108 (35,8%).

Средний возраст обследованных 1-й группы был 35±11,2 года, 2-й группы - 50,5±10,7 года. Распределение обследованных по возрастным группам представлено на рис. 1.

Соотношение числа обследованных в выделенных возрастных группах показывает, что в 1-й группе чаще встречались лица наиболее активного возраста: молодого - 85 (43,8%) и зрелого - 97 (50%), что не может не сказываться на уровне их социального функционирования и качества жизни. Во 2-й группе преобладали лица зрелого возраста - 67 (62%), но достоверно выше (p<0,001) был и удельный вес обследованных пожилого возраста - 35 (32,4%).

Этиология ОПР во всех случаях была смешанной. Наиболее значимыми этиологическими факторами ОПР были травматическое поражение головного мозга у 279 (92,4%) обследованных, органические поражения головного мозга перинатального и раннего периодов развития у 118 (39,1%), сосудисто-церебральная патология у 88 (29,1%), инфекционное поражение головного мозга у 16 (5,3%). Среди прочих этиологических факторов можно отметить тяжелые соматические и эндокринные заболевания, действие радиации, гипоксические поражения головного мозга (последние имели место у 46 (15,2%) обследованных. Интоксикационный этиологический фактор был выявлен во всех наблюдениях, что связано с критериями отбора (наличие зависимости от алкоголя). Различия в группах состояли в преобладании в 1-й группе ОПР перинатального поражения головного мозга - 115 (59,3%), а во 2-й группе сосудистых расстройств - 57 (52,8%).

На патогенетическом уровне ОПР были разделены на прогредиентные формы - у 229 (75,8%) обследованных и «резидуальные состояния» - у 73 (24,2%). Под прогредиентными понимались формы ОПР, характеризующиеся последовательным нарастанием психоорганических расстройств, сменой легких регистров поражения более тяжелыми, являющихся болезненным процессом с началом и последовательными стадиями развития болезни [9]. Основной особенностью резидуальных состояний было полное завершение болезненного процесса с переходом его в более или менее стабильное патологическое состояние [10].

По выборке в целом обратило на себя внимание преобладание обследованных с прогредиентными формами ОПР, отражающих не только особенности патогенеза, но и более тяжелый уровень расстройств. При этом во 2-й группе в 100% случаев выявлялись текущие формы патологии. Это может быть объяснено спецификой первичной нозологии - зависимостью от алкоголя, характеризующейся нарастанием психических нарушений и специфических алкогольных поражений внутренних органов.

В таблице приведено диагностическое распределение обследованных на момент проведения исследования.

Наследственная отягощенность психическими расстройствами была выявлена у 148 (49%) обследованных. Из них у 129 (87,2%) наследственность была отягощена алкоголизмом родителей. Удельный вес алкогольной наследственности был одинаковым в обеих группах. Другие психические расстройства (шизофрения, расстройства личности и аффективные, умственная отсталость, эпилепсия) встречались в единичных случаях. В целом чаще психопатологически отягощенная наследственность выявлялась в 1-й группе, т.е. при первичных ОПР, осложненных зависимостью от алкоголя. Она имела место в 108 (55,7%) случаях (р=0,01).

У обследованных 1-й группы чаще, чем во 2-й, в детском возрасте выявлялись неврозоподобные расстройства - у 56 (28,9%), - p<0,001, задержки психического развития - у 64 (33%) - p<0,001, нарушения поведения - у 90 (46,4%) - p<0,001, что объясняется отмеченным выше большим удельным весом выявленной в 1-й группе перинатальной патологии и перенесенных в раннем возрасте экзогенных вредностей. Вследствие этого у лиц из данной группы чаще - у 36 (18,6%) выявлялись трудности усвоения школьной программы из-за имеющейся дефицитарности когнитивной сферы, либо отмечались трудности адаптации ребенка в коллективе сверстников, несоответствие его требованиям школьной дисциплины из-за имеющихся эмоционально-волевых расстройств - у 40 (20,6%). Неблагоприятные микросоциальные условия и социально-педагогическая запущенность преобладали в механизмах школьной дезадаптации у 11 (5,7%) обследованных.

В подростковом возрасте у обследованных 1-й группы чаще - у 60 (30,9%), чем во 2-й группе, выявлялось девиантное поведение (p=0,02). В силу отмеченных особенностей детско-подросткового периода лица из этой группы чаще - 131 (67,5%) подвергались действию дополнительных экзогенных вредностей до 18 лет (p<0,001).

Таким образом, анамнез обследованных в 1-й группе может быть охарактеризован как «ранний органический» с типичной совокупностью клинических проблем (нарушения развития, психопатологические проявления), затрудняющих адаптацию и полноценное социальное функционирование обследованных. 2-я группа на этапах созревания была более клинически благоприятной, а имеющиеся у 19 (17%) обследованных трудности адаптации в детско-подростковом возрасте были связаны преимущественно с социальными факторами и неблагоприятными условиями микросреды.

Группы различались по уровню образования (p<0,001), который в целом был выше во 2-й группе, где многие (50, или 46,3%) смогли получить среднее специальное образование. В 1-й же группе имелись лица (27, или 14%) окончившие только вспомогательную школу или получившие неполное среднее образование (34, или 17,5%).

При анализе трудовой занятости и рода деятельности на момент ареста по настоящему уголовному делу оказалось, что почти ½ обследованных (133, или 44%) не работали. Работающие чаще всего (87, или 28,8%) занимались физическим неквалифицированным трудом. Инвалидность в связи с психическим расстройством имели 36 (11,9%) обследованных, 13 (4,3%) - в связи с соматическим или неврологическим заболеванием. Анализ семейной адаптации показал, что брачные отношения на момент обследования поддерживали только 109 (36,1%) обследованных. Значимых различий в группах по этим показателям не было.

Несмотря на имеющиеся проблемы, связанные с наличием коморбидных психических расстройств, менее ½ обследованных - 130 (43%) до судебно-психиатрической экспертизы попадали в поле зрения психиатра. Это, с одной стороны, характерно для лиц, страдающих ОПР и алкоголизмом, в большинстве случаев игнорирующих собственное здоровье. С другой стороны, обращает на себя внимание не только невысокая частота выявляемости этих больных с постановкой их на учет в диспансеры, но и сложности диагностики либо с установлением только одного, наиболее актуального на момент обращения диагноза, либо дифференциально-диагностические сложности, на которые указывает постановка почти в 10% случаев диагноза «прочие психические расстройства» (не ОПР и не расстройства в связи с употреблением алкоголя).

Ранее к уголовной ответственности привлекались 187 (61,9%) обследованных. В 1-й группе почти ½ - 95 (49%) обследованных были судимы 2 раза и более (p<0,001). Во 2-й группе, наоборот, 51 (47,2%) обследованный не имел криминального анамнеза (рис. 2).

Анализ деяний, в связи с которыми была назначена настоящая стационарная судебно-психиатрическая экспертиза, показал высокую частоту совершения агрессивных действий против личности: ½ всех деяний составляли убийства - 151 (50%) случай, реже тяжкие телесные повреждения - 59 (19,5%), разбои и грабежи - 29 (9,6%).

По настоящему уголовному делу 267 (82,1%) обследованных проходили ранее судебно-психиатрическую экспертизу. При этом в 207 (77,5% от всех проходивших их ранее) случаях диагностические и экспертные вопросы решены не были. Принятое экспертное решение только в 28 случаях (48,4% от решенных) совпадало с решением стационарной экспертизы, проведенной в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского. Наличие столь частых «нерешенных» случаев, а также диагностических и экспертных расхождений разных комиссий может свидетельствовать о сложности рассматриваемой коморбидной патологии как в дифференциально-диагностическом, так и экспертном плане, а также отсутствии у экспертов единых подходов к их оценке.

Суммируя изложенные выше результаты, можно выделить следующие существенные моменты:

1. ОПР, коморбидные с зависимостью от алкоголя, по результатам анализа судебно-психиатрического контингента являются серьезной клинико-социальной проблемой прежде всего для лиц трудоспособного возраста. Для всех ОПР, коморбидных с зависимостью от алкоголя, в судебной психиатрии характерны их смешанная этиология (сочетание травматического и интоксикационного этиологических факторов); прогредиентное течение органических психических расстройств; существенное снижение качества жизни больных в целом, что проявляется в различных сферах их жизнедеятельности - образовательной, профессиональной, брачной; инвалидизация больных в сочетании с недостаточной охваченностью специализированной медицинской помощью, наличием сложностей при диагностике и лечении коморбидных расстройств. В судебно-психиатрическом аспекте общим для ОПР, коморбидных с зависимостью от алкоголя, является совершение тяжких преступлений против личности, дифференциально-диагностические и экспертные трудности, отсутствие у экспертов единых подходов к судебно-психиатрической оценке коморбидных расстройств.

2. Несмотря на общность ряда этиопатогенетических параметров, основных медико-социальных и судебно-психиатрических проблем, приведенные выше результаты сравнительного клинико-статистического исследования подтверждают обоснованность разграничения всей совокупности указанных коморбидных расстройств на группы: первичных ОПР, осложненных зависимостью от алкоголя, и вторичных ОПР, выявляющихся в процессе течения зависимости от алкоголя.

Подобное разграничение перспективно, поскольку специфические для разных групп синдромокинез и клиническая динамика предопределяют различную диагностическую, экспертную и реабилитационную тактику.