Сегодня в России происходят социальные, экономические, политические преобразования, которые часто оказывают негативное влияние на состояние здоровья части населения, вызывая разнообразные расстройства настроения, тревогу, эмоциональные колебания, снижают адаптацию и могут быть одним из факторов, способствующих возникновению органических психических расстройств [1—7], которые делятся на первичные и вторичные. К первичным органическим психическим расстройствам (ПОПР) относятся органические поражения головного мозга, при которых мозг повреждается непосредственно или предпочтительно (травмы, инсульты). На формирование органических психических расстройств также оказывают влияние экологическая обстановка, вредные воздействия окружающей среды (электромагнитные излучения, погодные катаклизмы и т.д.) [2, 8—10]. Тяжесть проявлений органических психических расстройств зависит от возраста, этиологии, патогенеза, ведущего симптомокомплекса, индивидуальных возможностей организма, сопротивляемости, выносливости [11, 12]. Исходы ПОПР, обусловленные ранними вредностями, как правило, благоприятны, динамика состояния регредиентная, с компенсацией к моменту совершеннолетия [13—19]. Тем не менее последующий социальный прогноз неоднороден. Лучшая компенсация состояния наблюдается у лиц с органическими эмоционально-лабильными и неврозоподобными расстройствами, худший — с психопатоподобными нарушениями, психоорганическим синдромом [13]. По некоторым данным, церебрально-органическая аномалия является предрасполагающим фактором, способствующим формированию алкоголизма и утяжелению его течения [15—20]. Особенно чувствительны к «вредным» факторам пожилые люди, что приводит к социальной изоляции и дезадаптации, затрагивая социальные, психологические и психические аспекты [5, 16—23]. В связи с этим некоторая часть лиц пожилого возраста прибегают к приему алкоголя как адаптогену для смягчения различных психологических расстройств, что впоследствии может привести к формированию зависимости [23]. Заслуживают внимания и лица пожилого возраста с алкогольной аддикцией, которые стали злоупотреблять алкоголем еще в среднем возрасте [24]. ПОПР оказывают влияние на развитие и течение алкоголизма, влияя на прогредиентность процесса, прогноз, а сформированный алкоголизм в свою очередь оказывает воздействие на ПОПР, изменяя клиническое течение. Возможно, что влияние на формирование и течение алкоголизма у лиц среднего и пожилого возраста оказывает и возраст возникновения ПОПР.

Несмотря на то что на сегодняшний день имеется немало исследований по данному вопросу, многие аспекты формирования алкогольной зависимости (АЗ) в среднем и пожилом возрасте у лиц с ПОПР остаются мало изученными [25—27].

Цель исследования — выявить клинико-динамические особенности формирования АЗ у лиц среднего и пожилого возраста с ПОПР.

Материал и методы

Проведение исследования одобрено комитетом по этике научных исследований 18 ноября 2020 г., протокол №6 ФГАОУ «Российский университет дружбы народов». Пациенты при включении в исследовательскую выборку заполняли информированное согласие. Исследование проводилось в ГБУЗ «Подольский наркологический диспансер» Минздрава Московской области», Подольск, с 2019 по 2022 г.

В исследование были включены 83 пациента мужского пола (средний возраст — 67,5±7,2 года) с ПОПР, осложненными АЗ II стадии, которые были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 49 (59%) человек, у которых первые симптомы ПОПР возникли в возрасте 38,2±2,0 года, а АЗ сформировалась в среднем возрасте — 53,8±1,2 года. Во 2-ю группу были включены 34 (41%) пациента, у которых первые симптомы ПОПР возникли в возрасте 46,5±2,2 года, а алкогольный синдром отмены (АСО) сформировался в пожилом возрасте — 66,8±0,9 года. Группы были сопоставимы по возрасту и социально-демографическим показателям.

Критерии включения: возраст пациентов от 60 до 74 лет, наличие признаков ПОПР, АЗ II стадии, подписание информированного согласия.

Критерии исключения: сопутствующие эндогенные психические заболевания, тяжелые органические поражения головного мозга, острое нарушение мозгового кровообращения, эпилепсия, тяжелые соматические заболевания в стадии обострения, сочетанное злоупотребление алкоголем с другими психоактивными веществами.

Все больные были осмотрены терапевтом и неврологом. Комплексное обследование включало анализ жалоб, анамнестических данных, полученных с использованием «Анамнестической карты больного алкогольной зависимостью» [28], адаптированной к пациентам пожилого возраста с органическими психическими расстройствами и коморбидной АЗ. Применялась клиническая шкала оценки патологического влечения к алкоголю и степени тяжести синдрома отмены (CIWA-Ar) [29, 30].

Статистический анализ различий между двумя независимыми выборками по уровню какого-либо количественного признака проводился с использованием U-критерия Манна—Уитни. Для корреляционной связи между двумя показателями, измеренными в количественной шкале, использовали критерий корреляции Пирсона. Для сравнения средних в двух группах использовали U-критерий Манна—Уитни.

Результаты и обсуждение

Статистически значимых различий относительно возраста первых проб алкоголя и присутствия того или иного окружения при первой пробе алкоголя между лицами 1-й и 2-й групп не отмечалось. Так, больные 1-й и 2-й групп пробовали алкоголь первый раз в жизни с 11 до 15 лет в 28,6% (n=14) и 26,5% (n=9) случаев соответственно; с 15 до 20 лет в 46,9% (n=23) и 47% (n=16) случаев, после 20 лет в 24,5% (n=12) и 26,5% (n=9) случаев.

Систематический прием алкоголя пациенты 1-й группы начинали в 48,3±1,2 года. Из них 53,1% (n=26) начинали систематический прием спиртного с 46,2±1,2 года, 28,5% (n=14) — с 48,2±1,4 года, 18,4% (n=9) — с 50,5±1,0 года. Пациенты 2-й группы регулярно начинали принимать алкоголь в более позднем возрасте — в 60,2±1,4 года. Из них 41,2% (n=14) — с 58,8±1,4 года, 32,3% (n=11) — с 60,3±1,5 года, 26,5% (n=9) — с 61,4±1,2 года. Впервые палимпсесты, связанные с приемом алкоголя, пациенты 1-й группы отметили в 52,0±1,4 года, больные 2-й группы — в 65,1±1,2 года. У пациентов 1-й группы провалы в памяти возникли через 4,3±1,3 года после начала систематического употребления алкоголя, а у 2-й группы — через 5,1±1,3 года, т.е. промежуток времени с момента начала систематического употребления алкоголя до возникновения провалов в памяти у пациентов 2-й группы был достоверно больше (p>0,05). Точную толерантность к алкоголю у больных двух групп не удалось установить. По разным данным, она колебалась: 2,5—3 л светлого пива или 300—400 мл крепкого напитка. Потеря количественного контроля в опьянении у пациентов 1-й группы отмечалась с 51,0±1,3 года, 2-й группы — с 64,4±1,5 года. Интервал времени с момента систематического употребления алкоголя и до возникновения потери количественного контроля между пациентами двух групп статистически достоверно не отличался (табл. 1). Полная утрата количественного контроля при употреблении минимальных доз чаще наступала у лиц 1-й группы (p<0,05).

Таблица 1. Патологическое влечение к алкоголю и количественный контроль

Примечание. * — p<0,05.

Для оценки патологического влечения к алкоголю (ПВА) использовали шкалу, разработанную В.Б. Альтшулером и описанную в предыдущей работе [28]. Полученные данные представлены в табл. 2. Общая балльная сумма компонентов ПВА между больными двух групп статистически достоверно не отличалась, степень ПВА была умеренной. Идеаторный компонент ПВА у большинства больных 1-й и 2-й групп проявлялся эпизодически появляющимися мыслями (воспоминаниями) о спиртном, формальной критикой к болезни, сомнениями в целесообразности дальнейшего лечения, а поведенческий — гиперактивностью и хлопотливостью, несобранностью, забывчивостью, иногда просьбами о дополнительных назначениях. Аффективный компонент ПВА у пациентов 1-й и 2-й групп был представлен депрессивной симптоматикой, тревогой, эмоциональной лабильностью и дисфорией. Тревога была представлена опасениями и неопределенностью за будущее, пессимистическими ожиданиями, неуверенностью, что справятся с недугом, избеганием общения и всякой деятельности, медлительностью, вялостью, фиксацией на жизненных неудачах. Эмоциональная лабильность у пациентов проявлялась взволнованностью, переживаниями и слезами при затрагивании во время беседы жизненных ситуаций. Дисфория у лиц 1-й и 2-й групп возникала в виде недовольства, брюзгливости, сумрачного настроения. Вегетативный компонент ПВА у пациентов двух групп был представлен алкогольными сновидениями, нарушением сна, эпизодическим изменением аппетита. Выраженность клинических проявлений компонентов ПВА между группами не отличались.

Таблица 2. Выраженность патологического влечения к алкоголю

Картина опьянения у лиц 1-й и 2-й групп характеризовалась кратковременной эйфорией, сменяющейся дисфорией, в 10,2% (n=5) и 14,7% (n=5) наблюдений соответственно; эйфорией, сменяющейся расторможенностью, в 6,1% (n=3) и 8,8% (n=3); вялостью, астенией в 36,7% (n=18) и 29,4% (n=10); истерическими реакциями с демонстративным поведением в 4,1% (n=2) и 8,8% (n=3); сонливостью в 42,9% (n=21) и 38,2% (n=13). У пациентов 1-й и 2-й групп в большинстве случаев выявлялось атипичное опьянение с сомнолентностью (соответственно 42,9 и 38,2%), а второе ранговое место занимала вялость, астения (соответственно 36,7 и 29,4%). Следует обратить внимание на то, что у лиц 2-й группы частота эйфории, сменяющейся расторможенностью, и эйфории, сменяющейся дисфорией, имеет тенденцию к росту.

Прогредиентность алкоголизма у пациентов 1-й группы в 53,1% (n=26) случаев была низкой (11,5±1,7 года), в 28,5% (n=14) — средней (5,7±1,8 года), в 18,4% (n=9) — высокой (3,1±1,6 года), а у лиц 2-й группы в 41,2% (n=14) наблюдений была средней, в 32,3% (n=11) — низкой, в 26,5% (n=9) — высокой. Таким образом, у больных 1-й группы превалировало низкопрогредиентное течение, а у пациентов 2-й группы — среднепрогредиентное.

В обеих группах превалировала периодическая форма употребления алкоголя — в 87,8% (n=43) и 91,2% (n=31) случаев соответственно, а в 12,2% (n=6) и 8,8% (n=3) наблюдений была выявлена постоянная форма употребления. Средняя длительность алкоголизма от 5 до 6 лет у пациентов 1-й группы отмечалась в 46,9% (n=23) случаев, в 34,7% (n=17) случаев была равна 7,4±0,6 года, в 18,4% (n=9) — 8,3±1,1 года. У лиц 2-й группы в 41,2% (n=14) случаев она составляла 7,2±0,7 года, в 32,3% (n=11) — 5,6±0,8 года, в 26,5% (n=9) — 8,1±1,0 года. Интервал времени с момента появления измененного состояния перед запоем (нарушение ночного сна и аппетита, головная боль, эмоциональная неустойчивость, раздражительность, нервозность и т.д.) и до его возникновения между больными 1-й и 2-й групп статистически достоверно не отличался и составлял соответственно 4,2±1,0 и 3,0±1,1 сут. Средняя длительность запоев между больными двух групп статистически достоверно не отличалась, однако у лиц 2-й группы имела тенденцию к увеличению. У пациентов 1-й группы средняя длительность запоев составляла 5,0±1,2 сут в 51% (n=25) случаев; 6,2±1,0 сут в 34,7% (n=17); 7,2±1,1 сут в 14,3% (n=7). У больных 2-й группы средняя длительность запоев была равна 5,8±1,1 сут в 44,1% (n=15) наблюдений; 7,2±1,2 сут в 35,3% (n=12); 8,0±0,8 сут в 20,6% (n=7). Чаще причиной обрыва запоя пациенты называли плохое самочувствие. Продолжительность светлых промежутков у больных 1-й группы была больше (p<0,05) относительно лиц 2-й группы и составляла соответственно 23,3±2,8 и 16,5±2,4 сут (табл. 1). Средняя суточная толерантность в группах не отличалась (p<0,05), но у пациентов 1-й группы имела тенденцию к снижению, в пересчете на водку она составила соответственно 450±0,50 и 500±0,50 мл. АСО у пациентов 1-й группы в 53,1% (n=26) случаев появился в возрасте 57,2±1,8 года, в 28,5% (n=14) — 53,4±1,5 года, в 18,4% (n=9) — 50,8±1,1 года. АСО был представлен психопатологическим вариантом: выраженной тревогой, умеренно выраженной головной болью, тактильными, визуальными, слуховыми нарушениями, тремором, ажитацией, незначительной потливостью, влажностью ладоней, легким жжением с покалыванием и онемением, сложностью при сложении чисел и неуверенностью при назывании даты. Результат оценки степени тяжести АСО по шкале CIWA (тошнота/рвота, пароксизмальная потливость, тревога, тремор, ажитация, тактильные нарушения, слуховые и визуальные обманы восприятия, головная боль, нарушение ориентировки и ясности сознания) составил 21,32±2,48 балла, что свидетельствовало о его выраженной степени тяжести. У пациентов 2-й группы АСО в 41,2% (n=14) случаев появился в 66,2±1,2 года, в 32,3% (n=11) — в 70,3±0,9 года, в 26,5% (n=9) — в 64,1±0,8 года, доминировал церебральный вариант, который проявлялся выраженной головной болью, тошнотой, рвотой, умеренным тремором, тревогой, незначительной потливостью, влажностью ладоней, незначительным беспокойством и суетливостью, очень легким покалыванием, очень легкой степени резкостью звуков, очень легкими визуальными нарушениями в виде повышенной чувствительности к яркому свету. Пациенты были ориентированы и могли производить сложение чисел. АСО по шкале CIWA был средней степени тяжести — 18,81±1,92 балла. АСО тяжелее протекал у больных 1-й группы. У пациентов 2-й группы АСО возникал в более позднем возрасте (p <0,05). У пациентов 1-й группы средняя длительность АСО в 59,2% (n=29) случаев была продолжительнее (p<0,05) и составила 6,5±1,5 (5—8) сут, а у лиц 2-й группы — 3,5±0,5 (3—4) сут, чаще она была короче (p<0,05) — в 58,9% (n=20) наблюдений. В 1-й и 2-й группах в 40,9% (n=20) и 41,1% (n=14) случаев средняя длительность АСО составила 3,5±0,5 и 6,5±1,5 сут соответственно. Наиболее частой причиной возобновления запоя у лиц обеих групп было возникновение головной боли, астении, нарушения сна, однако среди аффективных расстройств у лиц 1-й группы преобладала тревога, а у 2-й группы — апатия.

Заключение

В случае развития симптомов ПОПР в молодом возрасте и возникновения АЗ в среднем возрасте у пациентов отмечалось низкопрогредиентное течение алкоголизма. АСО характеризовался выраженной степенью тяжести, более продолжительным (p<0,05) течением и длительными светлыми промежутками по отношению к сравниваемой группе. Это, по-видимому, связано с большим количеством сочетаний факторов риска (36,7%) (анте-, интра-, постнатальные факторы риска, черепно-мозговая травма (ЧМТ), соматические заболевания), наличием дополнительных экзогенных вредностей впоследствии. В данной группе значительная часть перенесенных закрытых ЧМТ (ЗЧМТ) выявлялась в возрасте до 10 лет (из всех 15 перенесенных ЗЧМТ 46,7% случаев приходились на возраст до 10 лет), а также отмечалось большее количество соматических заболеваний в среднем и пожилом возрасте (83,7%).

При развитии ПОПР в среднем возрасте с осложненением АЗ в пожилом возрасте отмечалось среднепрогредиентное течение, что обусловлено, возможно, меньшим количеством индивидуально-психологических факторов риска относительно сравниваемой группы. У этих больных АСО был средней степени тяжести, отмечалась среднепрогредиентное течение с тенденцией к увеличению средней длительности запоев и уменьшению светлых промежутков, что, скорее всего, связано с меньшим количеством сочетаний факторов риска (23,5%), возникновением закрытых ЧМТ в более позднем возрасте и относительно меньшими компенсаторными механизмами по сравнению с детским возрастом.

Причинами возобновления запоя у пациентов обеих групп было возникновение соматических, аффективных и вегетативных расстройств, однако имелись отличия в спектре аффективных расстройств. Так, у пациентов 1-й группы преобладала тревога, а у пациентов 2-й группы — апатия. Картина опьянения у большего числа лиц двух групп была представлена атипичным опьянением с сомнолентностью, вялостью, астенией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.