По данным ВОЗ, в мире каждый год регистрируется около 1,5 млрд случаев ОРВИ: взрослые переносят их в среднем дважды в год, дети - в 2 раза чаще. Эта группа инфекций обусловливает максимальное количество случаев временной нетрудоспособности, являясь серьезной медико-экономической проблемой для системы здравоохранения [1].

Ведение больных в остром периоде ОРВИ в большинстве случаев проводится на этапе первичной медико-санитарной помощи в соответствии с клиническими протоколами и рекомендациями. С нашей точки зрения, следует обратить внимание на этап раннего восстановления после ОРВИ у лиц пожилого возраста, когда значительно возрастают риски, в том числе развития астенического синдрома и/или усугубления когнитивных нарушений.

В этом случае речь идет не только о влиянии ОРВИ, но и сосудистых нарушениях, в частности усугублении проявлений хронической ишемии головного мозга (ХИМ)

Наиболее часто последствием перенесенной ОРВИ является астения. Возникает болезненное состояние, проявляющееся истощаемостью, головными болями, головокружением, нарушением сна, утратой способности к умственному и физическому напряжению, вегетативной лабильностью, в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы (значительные суточные колебания АД и ЧСС). У пациентов отмечаются снижение темпа мыслительных процессов, концентрации внимания, повышенная утомляемость. Формируется астенический синдром с развитием клинической картины, характеризующейся возникновением или нарастанием когнитивного дефицита.

В структуре жалоб наиболее часто можно также отметить болезненную фиксацию на неприятных соматических ощущениях, что может привести к недооценке выраженности эмоционально-когнитивного дефицита при астении, тем более, что у большинства пациентов с ХИМ уже имелись ранее те или иные проявления, требующие консультации специалиста-невролога с более детальным анализом, а также применения психометрических методик.

Диагностика астенического синдрома, так же как и когнитивного дефицита, предполагает тщательное обследование (соматическое, неврологическое, инструментальное и психологическое), так как лечение астении и когнитивного дефицита напрямую зависит от наличия и выраженности факторов, приводящих к их возникновению [2]. При этом следует принимать во внимание, что для астенического синдрома у больных с ХИМ после перенесенной ОРВИ характерно волнообразное нарастание астенических симптомов. Первоначально большинством больных отмечается большая выраженность этих симптомов в утренние часы, в дальнейшем уменьшение их к середине дня и к вечеру.

Цель настоящего исследования - изучение особенностей астенического синдрома у лиц пожилого возраста после перенесенной ОРВИ с оценкой их прогностической роли в прогрессировании когнитивных нарушений, а также возможностей фармакокоррекции.

В исследование были включены 87 пациентов, 30 мужчин и 57 женщин, с ХИМ, в том числе с ревматоидным артритом (РА) - 12 больных, с сахарным диабетом 2-го типа (СД) - 21. Все они перенесли ОРВИ в возрасте от 63 до 78 лет (средний - 66,24±7,53 года). Перед началом исследования пациенты подписывали добровольное информированное согласие на участие в нем и лечение.

Включенные в исследование пациенты путем случайной выборки были распределены в 2 группы, сопоставимые по демографическим критериям. В 1-й (основной) группе было 44 человека, которые помимо базисной лекарственной терапии получали этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексидол) по 1 таблетке (125 мг) 3 раза в сутки в течение 3 нед. Пациенты 2-й группы (контрольной) - 43 человека - мексидол не получали.

Каждый больной на 10-й день, к моменту затихания клинических проявлений ОРВИ, был осмотрен врачом-неврологом с целью верификации критериев астенического синдрома. Кроме того, всем пациентам до начала исследования с целью оценки сосудистых факторов риска развития ишемического повреждения головного мозга проводились следующие обследования: магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга на аппарате Siemens symphony 1,5 Т; цветное дуплексное картирование (ЦДК БЦС).

Эффективность проводимого лечения оценивали по шкалам и опросникам. Использовались следующие инструменты: краткая шкала оценки психического статуса - MMSE [3]; визуальная аналоговая шкала (ВАШ), для оценки динамики жалоб больных применялся многомерный опросник на утомляемость - MFI-20 (Multi­dimen­sional Fatigue Inventory), который позволяет коли­чественно оценить субъективное ощущение общей тяжести астении (интегральный показатель), а также степень общей усталости, физической и умственной утомляемости, редукции мотивации и активности; физическая и умственная утомляемость оценивались по шкале Fatigue Score (в баллах); тяжесть астении - по шкале Fatigue Severity Scale (в баллах); степень вегетативной лабильности - с помощью определения индекса Кердо [4].

Для выявления наиболее значимых факторов, определяющих прогноз астенического синдрома и его влияния на риск развития когнитивных нарушений у больных с ХИМ, в конце 3-й нед (после окончания терапии) проводилась контрольная оценка нейропсихологического статуса, степени выраженности астении, когнитивных расстройств и состояния вегетативной системы.

До начала терапии пациенты в обеих группах предъявляли жалобы на общую слабость, значительную усталость и быструю утомляемость, головокружение несистемного характера, снижение памяти, концентрации внимания, расстройства сна, мышечные и головные боли. При неврологическом осмотре у всех обследованных наблюдалась рассеянная микроневрологическая симптоматика в виде легкого диффузного изменения мышечного тонуса, нечетко выраженной асимметрии рефлексов, легкие атактические нарушения, рефлексы орального автоматизма. У 15 больных в основной и 12 в контрольной группе отмечалась болезненность при пальпации воротниковой зоны с активными триггерными точками.

При МРТ у всех больных были выявлены признаки лейкоареоза I-II степени и умеренных атрофических процессов в головном мозге.

При ЦДК брахиоцефальных сосудов мозга у 84 (97%) пациентов был выявлен атеросклероз БЦА, в том числе стенозирующий (степень стеноза более 50%) - у 29 (34%) больных.

При проведении нейропсихологического тестирования до начала лечения у пациентов обеих групп выявлялись изменения церебрастенического характера: снижение кратковременной памяти и воспроизведение не связанных между собой элементов, удлинялось время выполнения заданий, отмечались истощаемость и лабильность активного внимания. Степень когнитивных расстройств значительно варьировала. В среднем до лечения показатель по шкале MMSE в 1-й группе составлял 24,71±0,30 балла, во 2-й группе - 24,23±0,48 балла. Преддементные когнитивные расстройства (24-27 баллов по шкале MMSE) в контрольной группе были зафиксированы у 26 человек, в основной группе - у 28, тогда как когнитивные нарушения степени легкой деменции (20-23 балла по шкале MMSE) были обнаружены у 11 пациентов основной и 7 больных контрольной группы. Важно отметить, что исходно межгрупповых различий в оценках когнитивной функции в двух группах установлено не было.

По окончании исследования отмечалось достоверное улучшение когнитивных функций в группе больных, принимавших мексидол: более правильная ориентация в месте и времени, улучшение восприятия, особенно заметно было улучшение концентрации внимания и памяти: по шкале VVSE в 1-й группе оценка составила 27,5±0,29, во 2-й (контроль) - 26,02±0,19 балла, т.е. имели место колебания в пределах «преддементных» состояний. Тем не менее, улучшение состояния отмечали 83% опрошенных на 3-и сутки от начала момента приема препарата, еще 11% - на 5-е сутки и 6% - к концу 1-й недели. У пациентов контрольной группы уменьшение степени выраженности когнитивного дефицита наступало значительно медленнее у 73% опрошенных - не ранее чем к концу 2-й недели, у 6% - редукции не отмечалось вообще. Особенно важно подчеркнуть, что у 21% больных наблюдалась четко выраженная тенденция к снижению мнестико-интеллектуальных функций, в первую очередь - к нарастанию расстройств внимания и памяти.

На момент начала исследования была проведена оценка выраженности астенических проявлений по ВАШ (жалобы на общую слабость, утомляемость, снижение памяти и концентрации внимания, головокружение несистемного характера, головную боль и нарушения сна).

В табл. 1 представлена динамика степени выраженности жалоб пациентов основной и контрольной групп.

Динамика астенических проявлений по окончании 3 нед терапии представлена в табл. 2, из которой видно, что на фоне приема препарата мексидол происходило достоверное снижение тяжести и выраженности астенического синдрома, а также общей утомляемости и соматовегетативных проявлений.

Оценка деятельности вегетативной нервной системы проводилась с помощью индекса Кердо [4]. Индекс Кердо был взят как интегральный показатель, позволяющий оценить индивидуальные параметры, характеризующие вегетативный тонус. Одной из функций вегетативной нервной системы является регулирование деятельности организма как равновесной системы, особенно в условиях внешних и внутренних неблагоприятных воздействий. Вегетативный тонус отражает состояние всего организма и дает ему возможность решать задачи актуальной адаптации по регулированию жизненных процессов (нервных и гуморальных).

Индекс вычислялся нами по формуле: Index=100·(1-DAD/Pulse), где: DAD - диастолическое АД (мм рт.ст.), Pulse - ЧСС (уд/мин).

Индекс Кердо больше нуля, если пульс больше диастолического давления, равен нулю при их равенстве и меньше нуля при превышении давления над ЧСС. При значении индекса больше нуля можно говорить о преобладании возбуждающих влияний в деятельности вегетативной нервной системы, если значение индекса меньше нуля - то о преобладании тормозных явлений, если равен нулю - больше данных за функциональное равновесие.

Динамика вегетативного статуса в ходе исследования оценивалась с помощью среднего показателя индекса Кердо, вычисленного по 3 измерениям до лечения и 3 - после лечения в основной и контрольной группах. Важно отметить, что у всех пациентов имела место существенная вегетативная лабильность на 10-й день после перенесенной ОРВИ. До лечения индекс Кердо в основной группе был 0,8±0,06, в контрольной - 0,79±0,05, т.е. пациенты обеих групп были сравнимы по состоянию вегетативной нервной системы, четко фиксировалось преобладание возбуждающих влияний. При осмотре больных на 7-й день исследования степень выраженности основных проявлений вегетативной дисфункции сохранялась у пациентов как основной, так и контрольной группы, однако уже на 14-й день были отмечены достоверные различия между группами больных: преобладание функционального равновесия в основной группе и сохранение высокого уровня возбуждающих влияний в контрольной группе. На момент окончания исследования у пациентов основной группы индекс Кердо составил 0,2±0,03, контрольной группы - 0,64±0,07, что свидетельствовало о более высоком уровне компенсации вегетативных процессов в основной группе. В контрольной группе и на 21-й день у 89% больных порог возбуждения вегетативной нервной системы оставался низким.

При лечении мексидолом в суточной дозе 375 мг нежелательные явления не отмечались.

Проведенный сравнительный анализ состояния больных двух групп до начала и после окончания исследования показал, что лица пожилого возраста, перенесшие ОРВИ, имеют клинически значимые проявления астении, вегетативной лабильности и когнитивный дефицит. При этом важно отметить, что редукция этих состояний происходит хуже у лиц с имевшимся до начала заболевания когнитивным дефицитом, а также выраженной соматической патологией. Наиболее четкая тенденция ухудшения соматического статуса прослеживалась у пациентов 2-й, контрольной, группы. Среди них резко возросло число обращений к врачам-специалистам по поводу обострения основного соматического заболевания: усиление болевого синдрома у 3 пациентов с РА, повышение уровня гликемии до 11,5±2,3 ммоль/л у 7 пациентов с СД. Кроме того, в этой группе возросло число вызовов бригад скорой медицинской помощи по причине повышения АД: 5 (11,6%) человек были госпитализированы с гипертоническим кризом, 2 (4,7%) пациента - с ишемическим инсультом. В связи с этим внимание было обращено на препарат мексидол, обладающий антигипоксическим, мембранопротективным, ноотропным и анксиолитическим действием.

По результатам его применения в настоящем исследовании можно сделать следующие выводы.

Лица пожилого возраста, перенесшие ОРВИ, особенно с выраженной коморбидной патологией на фоне ХИМ, нуждаются в наблюдении врача с целью минимизации возможности ухудшения соматического статуса. Мексидол предотвращает такое ухудшение, а также предоставляет возможность повлиять на уменьшение когнитивных нарушений и снизить риск острых сердечно-сосудистых событий после перенесенного ОРВИ; препарат можно сочетать с другими лекарственными средствами, применяемыми пациентами в комплексной терапии основных заболеваний. Рекомендуемая схема приема мексидола как антиастенического препарата у лиц пожилого возраста (по 125 мг 3 раза в день в течение 3 нед) показала его высокую эффективность.